2018年6月病案讨论-肌松药选择

剖宫产肌松药选择,药剂科2018年7月,一、剖宫产术麻醉方式及应用,二、肌松药的合理用药,三、几种药物在剖宫产的作用比较,汇报内容,四、值得注意的几个方面,一、剖宫产术麻醉方式及应用,妊娠妇女的生理变化对麻醉的影响剖宫产术不同麻醉方式,剖宫产术,WHO剖宫产率的警戒线为15%我国的大多数医院剖宫产率高达40%-60%， 甚至超过70%剖宫产成了一项被产妇 广泛选择的产科手术随着剖宫产术式的不断 改进，其对麻醉的要求 以及方式也在发生着变化,妊娠妇女的生理变化对麻醉的影响,循环系统变化呼吸系统变化消化系统变化脊柱和椎管的变化,循环系统变化,妊娠20周后，变大的子宫对腹主动脉及下腔静脉产生压迫，尤其在仰卧时更为突出。如此可致静脉回流减少，心排血量下降，子宫胎盘血流减少，极易发生仰卧位低血压综合征,下腔静脉受压促使脊椎静脉丛血流增加，静脉丛扩张导致硬膜外间隙和蛛网膜下腔容积变小，因而较少的局部麻醉(局麻)药即可得到较广泛的阻滞范围，但同时增加了穿刺出血和血肿的发生率,呼吸系统变化,1、子宫上移，膈肌受限，孕妇的呼吸模式变为以腹式呼吸为主，到妊娠末期，其腹式呼吸也受限，代偿能力极差2、妊娠期由于上呼吸道黏膜增厚，毛细血管轻度充血、扩张、水肿，以及咽喉气管水肿，增加了气管插管难度和口鼻黏膜损伤风险,A麻醉期间应强调吸氧并加强呼吸管理，椎管内麻醉时应防止平面过高B妊娠期间孕妇的基础代谢和耗氧量均明显增加，孕妇在气管插管呼吸停止期间易出现低氧血症,消化系统变化,1、妊娠期孕妇受大量激素的影响，齿龈肿胀充血，口腔酸度增加，再加上钙质的流失易致齿酿出血和牙齿松动。2、黄体激素的增加导致胃肠平滑肌张力降低，食管括约肌松弛，同时子宫颈部不断上升，胃内酸性内容物逆流至食管下段产生胃烧灼感。3、胃液中游离盐酸及胃蛋白酶分泌减少，胃排空时间延长，特别在分娩期间易出现上腹饱胀感。,以上消化系统生理变化结果显示：孕妇麻醉期间应考虑到其呕吐、反流以及误吸的危险性,脊柱和椎管的变化,1、孕妇为了维持体位的平衡，腰椎会发生代偿性向前突出，硬膜外腔变窄，给椎管内麻醉穿刺带来一定的困难2、当椎管内麻醉时，单位容量的局麻药扩散的节段较多，影响调节预定的麻醉平面3、由于腹内压的增高，硬膜外静脉扩张，从而使硬膜外间隙容积减小，置入硬膜外导管时，血性回流更为常见，相对更易发生局麻药毒性反应4、因此，孕妇的麻醉用药量应较常人减少,剖宫产术的不同麻醉方式,硬膜外间隙阻滞(EA)蛛网膜下腔阻滞椎管内联合麻醉(CSEA)全身麻醉(GA)局部浸润麻醉(LlA),硬膜外间隙阻滞(EA),特点1、操作简单，并发症少，效果确切，对母婴不良反应小2、节段性阻滞，麻醉药自注药点可向两端扩散4- 5对脊神经，由于阻滞区的血管扩张，动静脉压力下降，可减轻心脏前后负荷，同时增加脐血流而不增加其血管阻力，对胎儿有利,缺点3、有时不能完全消除盆腔深部的牵拉，产妇应激反应较大，不利于母体健康，同时EA阻滞平面出现较慢，阻滞不全发生率较高，甚至达25%以上。4、若出现胎儿宫内窘迫，手术医生为了快速娩出胎儿，在阻滞还未完善时即开始手术，给产妇带来一定痛苦，也给手术医生造成一定的困难。,L1-2或L2-3,向头置管 3-4 cm,麻醉平面T6以下,蛛网膜下腔阻滞,特点腰麻用于剖宫产在国内外较普遍，其优点在于操作简便、用药剂量小、麻醉作用迅速、镇痛肌松效果较满意缺点麻醉时间受限，术后无法连接镇痛泵，并发症相对较多，主要是术中低血压、术后头疼发生率较高，近年来应用越来越少。,临床麻醉实践证实，腰麻平面超过T4后，患者常出现血压下降，严重者可因脑供血不足而出现恶心呕吐、面色苍白、呼吸困难、躁动不安等症状腰麻前在蛛网膜下腔注入20ug芬太尼可预防剖宫产所致恶心。若不能制止呕吐，可考虑使用止吐药物氟呱啶、胃复安或恩丹西酮,常选择L3-4或L2-3椎间隙,麻醉平面控制在T8以下,椎管内联合麻醉(CSEA),CSEA药用量小、作用迅速、安全，肌肉松弛充分，效果确切，灵活性大，术后头痛等并发症低，又不受手术时间的限制，使用得当可以较好抵制应激反应，对母婴均安全，是近年来广受欢迎的一种新型麻醉术。CSEA后，应关注并发低血压，CSEA引起的血压下降多为一过性，可快速输液，体位左倾20-30，子宫推向一边以解除对下腔静脉的压迫，并静脉注射麻黄碱10-15 mg，血压很快即回升至生理范围。,全身麻醉(GA),镇痛效果好，血压较易控制，且肌肉松弛良好，消除产妇紧张恐惧心理， 节约手术前等待时间，紧急剖宫产抢救胎儿、产妇的时间， 这也可能是GA在应急方面较其他麻醉术最为突出的优点之一考虑到产妇多为饱胃，胃排空时间及肠蠕动时间延长等原因在于母体易发生反流、误吸缺氧，新生儿呼吸抑制GA还不是我国剖宫产术的常规麻醉方法，但在有些国家是被广泛应用的,全身麻醉(GA),氯胺酮、丙泊酚：氯胺酮虽对胎儿无不良影响，内在拟交感作用，对已有循环系统疾病(如妊娠高血压综合征)的产妇应用可能产生循环干扰，需慎重使用麻省总医院推荐GA诱导药物为异丙酚2.0g-2.5mg /kg与琥珀胆碱1. 0-1.5 mg/kg静脉注射邓艳玲硫喷妥钠、琥珀胆碱、50%O2/N2O+(0.5%-1%)氟烷为基础的静吸复合 胃食管反流雷尼替丁,局部浸润麻醉(LlA),1、 以0.5%利多卡因于切口处分层局部浸润阻滞，待局麻药扩散3-5 min后施行手术2、常不能完全无痛，机肉松弛不够，不能给手术创造一个宽松的环境3、局麻用药量大或误入血答易致母体和胎儿中毒，在大型医院一度被弃用。但是在一此不具备全麻条件的医院，特别是有硬膜外穿刺禁忌的患者，局部浸润阻滞不失为一种可选的方法4、目前LlA广泛用于顺产后会阴切口缝合的追加麻醉,剖宫产麻醉方式的选择,根据产妇的身体状况，结合各麻醉方式优缺点，麻醉医生操作热练程度，以对母婴影响小、阻滞完全、利于麻醉恢复和术后镇痛、并发症少为原则。考虑孕妇的循环系统、呼吸系统和消化系统等的生理变化对剖宫产麻醉直接产生的影响，尤其是孕妇呼吸和消化系统的生理变化可能直接给剖宫产麻醉产妇带来反流、误吸的风险所有的麻醉药物均可不同程度地经过胎盘进入胎儿血液循环，对其产生不良影响。因此，麻醉药物选择时应考虑其药物蛋自结合性、脂溶性等决定药物透过胎盘的因索。麻醉诱导前应采取必要的措施(如输液)，以预防产妇低血压造成胎儿宫内窒息等。,二、肌松药的合理应用,骨骼肌松弛药肌松药的目的肌松药的合理选择剖宫产术的选择,（一）骨骼肌松弛药,1、作用于神经肌肉接头后膜的N M胆碱受体,产生神经肌肉阻滞作用，使骨骼肌松弛，是全麻用药的重要组成部分2、作用机制：除极化型肌松药（琥珀胆碱）非除极化型肌松药（类固醇铵类、苄基异喹啉类）,NM受体阻断药/神经肌肉阻滞药,肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使患者的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用,（二）使用肌松药目的,1、消除声带活动顺利完成气管内插管2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直4、消除患者自主呼吸与机械通气的不同步,理想的肌松药特征,1、起效快2、合适的作用时间3、有特效拮抗药4、肌松满意，符合外科手术要求5、手术结束后，作用立即消失6、没有肌松后效应,（三）肌松药的合理选择,（一）置入喉罩或气管插管选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化 起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵,用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为1-2倍 ED95，气管内插管剂量为2-3倍ED95，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应地延长作用时间及可能增加不良反应,（二）全麻维持期,根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复 应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量,（四）、剖宫产患者肌松药选择,麻醉诱导时要注意评估有无困难气道，应选择起效快、时效短的肌松药，更重要的是需防止产妇返流误吸肌松药是水溶性大分子季铵化合物，较少透过胎盘屏障考虑对新生儿呼吸的影响罗库溴铵特异性拮抗药Sugammadex,三、两种药物在剖宫产的作用比较,罗库溴铵用于剖宫产全麻诱导时效的观察与探讨琥珀胆碱与罗库溴铵在剖宫产术全麻诱导中的应用比较,罗库溴铵用于剖宫产全麻诱导时效的观察与探讨,择期全麻插管下行剖宫产手术患者64例，随机平均分为罗库溴铵组(I组)和维库溴铵组(II组)n=32。静脉给予依托咪酯0.15mg/kg,氯胺酮1mg/kg麻醉诱导，待患者意识消失后用4个成串刺激(TOF)来判断肌松效应，麻醉前T1 (TOF第一个肌颤搐)作为判断肌松效应的指标T1稳定(100 %)后10s内静推罗库溴铵0.6 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg。T1为0%时完成气管插管，记录肌松药起效时间(推药后T1由100%到0），并评估插管条件。,罗库溴铵相比较维库溴铵，起效时间明显缩短，而在临床药物效应和时间上，两者是等效的从本研究结果可以明显看出，在获得同样的插管条件时，罗库溴铵起效时间明显快于维库溴铵罗库溴铵起效迅速，诱导平稳，是剖宫产全麻诱导的理想用药,琥珀胆碱与罗库溴铵在剖宫产术全麻诱导中的应用比较,选择拟全麻下行剖宫产术孕妇60例，采用随机数字表法分为用罗库溴铵组(L组)、琥珀胆碱组(s组)，每组30例采用芬太尼2ug/kg、丙泊酚2 mg/kg。罗库溴铵0.6mg/kg或琥珀胆碱1. 5mg/kg诱导后气管插管(插管前1min静注艾司洛尔30 mg)比较两组麻醉前（T0）、插管时（T1）、插管后5 min （T3）及关腹（T3）时的血压和心率情况记录两组肌松药的起效时间，新生儿行Apgar评分和脐动脉血气分析，观察其并发症,两组产妇年龄、身高、体重，孕周及胎儿娩出时间等比较，差异无统计学意义(P 0.05),两组产妇肌松起效时间、气管插管条件比较,两组产妇血流动力学比较两组产妇血流动力学比较差异无统计学意义(P 0.05 ),两组Apgar评分及脐动脉血气分析比较差异无统计学意义(P0.05)。,孕妇并发症比较,S组患者出现6例肌震颤,1例肌肉酸胀等不良反应罗库溴铵除稍有注射痛外几乎无不良反应，对产妇未引起临床不利影响两组均未出现术中知晓、误吸、高钾血症及其他并发症,四、值得注意的几个方面,肝、肾功能不全患者肌松药残留作用的防治,肝、肾功能不全患者,首先需评估脏器受损程度肝、肾功能对肌松药消除有相互代偿作用，但肝、肾功能严重受损时应避免使用其消除主要依赖肝肾的药物长时效肌松药（哌库溴铵）禁忌应用于肾功能受损患者肝功能受损时应避免使用主要在肝内转化（维库溴铵）或主要经胆汁排泄（罗库溴铵）的肌松药，否则可能出现时效变化，重复使用易出现蓄积作用肝肾功能同时严重受损患者可选用经Hofmann 消除的顺阿曲库铵但要注意内环境改变对其 Hofmann 消除的影响，以及其代谢产物（N-甲基四氢罂粟碱）经肝脏代谢，终产物经肾脏排除,肌松药残留阻滞作用防治,肌松药残留阻滞作用的危害呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加反流误吸的风险咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引起术后肺部并发症颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症患者术后出现乏力、复视等征象,肌松药残留阻滞作用的原因,未能够根据患者病情特点，合理选用肌松药肌松药剂量不合理，长时间或反复多次应用中、长时效非去极化肌松药复合应用与肌松药有协同作用的药物个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡，延长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和囊泡释放受损肝、肾功能严重受损，导致体内肌松药代谢、清除障碍神经肌肉疾病,肌松药残留阻滞作用的评估,肌松监测仪：临床体征：（1）清醒、呛咳和吞咽反射恢复；（2）头能持续抬离枕头 5s 以上；（3）呼吸平稳、呼吸频率 1020 次/min，最大吸气压 -50 cmH2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；（4） PETCO2 和 PaCO2 45 mmHg。上述四项为肌松残留阻滞作用基本消除的较为可靠的临床体征,肌松药残留阻滞作用的预防,根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和剂量，应给予能满足手术要求的最低剂量改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密监测患者神志、保护性反射、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态，至少 30min，确保患者安全监测肌力恢复情况，注意肌松药药效的个体差异,肌松药残留阻滞作用的拮抗,去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗去极化肌松药至今没有安全的拮抗药琥珀胆碱引起的迁延性呼吸抑制最好的办法：维持机械通气和循环稳定应纠正电解质异常与