臂丛神经阻滞(PPT课件)

上肢区域麻醉,最近的数据表明区域麻醉可改善肩部、臂部以及手部门诊手术的早期预后，包括镇痛效果好，阿片类药物相关副作用少，患者能够更早出院，以及非计划住院发生率降低。大型肩部手术实施神经周围导管连续阻滞可以改善镇痛效果，更利于患者早期出院以及康复。而且，与外科医生进行的肩峰下注射或者局部浸润麻醉相比，神经丛区域麻醉镇痛效果明显增强,同时避免局麻药导致的软骨溶解。以上研究结果的重要性在于提供了臂丛神经区域阻滞能够改善上肢手术患者预后的客观证据。,背景知识 臂丛神经解剖,肌间沟阻滞：主要阻滞臂丛神经的上干和中干。下干（C8-T1）阻滞不全，需要追加尺神经阻滞。锁骨上阻滞：阻滞位于神经干的远端，神经股的近端水平。阻滞效果可靠，起效快。锁骨下阻滞：神经束水平进行阻滞，提供臂和手的麻醉，优点阻滞肌皮神经和腋神经，避免气胸。腋路臂丛神经阻滞：位于臂丛末端，简单可靠实用，难以阻滞肌皮神经。（参考米勒麻醉学）,1 臂丛神经的入路,手术部位及臂丛神经的解剖决定臂丛神经阻滞的入路。肌间沟和后路椎旁入路对于肩部手术来说较理想，但是不适合肘部以下的手术，因为不易阻滞臂丛的下干（尺侧）。锁骨上入路适用于大多数的上肢手术，不过肩部手术时需追加锁骨上神经阻滞。对于手和手臂手术来说，锁骨下入路对于肩部远端的麻醉效果优于腋路法，部分原因是其更好的腋神经和肌皮神经的麻醉。腋路法对于肘部以及肘部以下的外科手术非常理想，但是如果手术区域涉及到前臂掌桡侧时，建议增加肌皮神经阻滞。,2 提高阻滞成功率的技术,2.1 神经定位尽管臂丛神经阻滞已有100 多年的经验，各种研究也未能找到绝佳的方法来定位神经。而且，不管是使用外周神经刺激仪，异感法，还是血管周围阻滞的腋路入法等技术来定位神经，阻滞成功率（多种定义）一般在90%98%之间。随机的临床试验表明，与外周神经刺激法相比，超声引导下区域麻醉（ultrasound-guided regiona anesthesia, UGRA）能加快起效时间，还能够减少阻滞操作时间以及进针次数，还可以通过肌间沟入路更可靠地阻滞下干。尽管如此，两种方法外科的等待时间和阻滞成功率相似。进一步的研究还需要证实UGRA 相对其他定位技术安全性是否更高。,2.2 理想的注射次数,获得最佳阻滞效果的理想注射次数是由采用的阻滞方法和定位技术决定的，而与神经位置无关。超声引导下阻滞是典型的多次注射，力求让局麻药包围神经。神经刺激仪引导的接近臂丛神经阻滞法（肌间沟，后路椎旁和锁骨上阻滞）经单次注射后就可获得可靠的阻滞效果。随着臂丛神经开始分成更多部分，增加局麻药注射次数的作用变得越明显。两次超声引导下注射可以加快锁骨上阻滞的起效时间。神经刺激仪引导的锁骨下臂丛神经阻滞两次注射效果优于一次注射，特别是包含一次针对后束的神经刺激注射。UGRA 技术单次注射可完全阻滞后束。经过三次注射，而不是四次，腋路阻滞效果可以得到改善。使用腋路法时，桡神经附近注射对取得最佳麻醉效果至关重要，而在尺神经附近注射就没那么重要。最近的研究表明超声引导二次注射技术（肌皮神经和腋动脉下方6点钟位置），可能与神经刺激引导的三次注射效果相同,2.3 连续外周神经阻滞导管,连续周围神经导管阻滞可以延长镇痛时间。连续的神经周围导管提供了极好的止痛效果，尤其是对于肩部手术的镇痛，同时避免了阿片类药物相关的副作用，提高了患者满意度，改善了患者睡眠质量。实践证明对于门诊手术来说，这一技术安全有用。,3 药理学问题,3.1 局麻药上肢局部麻醉的药物选择主要由所需麻醉和镇痛时间决定。就阻滞效果而言，没有任何研究能够证明一种局麻药比另一种局麻药具有优势，但是现有的数据表明注射罗哌卡因比布比卡因更好地保留运动功能。对于单次臂丛神经注射，0.5%的布比卡因相当于0.75%的罗派卡因，这也显示出罗哌卡因心脏毒性小的优势可能被其效能低、需增加药物总量（浓度体积）的劣势所抵消。混合长效和中效麻醉剂的阻滞没有优势，因为阻滞起效时间类似，持续时间缩短。,尽管直觉上通过增加局麻药的用量可以达到最佳阻滞效果，但现有证据表明这样做并不能带来临床上的改进。增加局麻药的浓度、容量或者总剂量并不能缩短起效时间，提高阻滞效果，也不能延长镇痛时间。相反地，增加浓度会加重局麻药的神经毒性，增加总量会加重意外血管内注射产生的全身毒性反应。因此，通过改变局麻药溶液的特性来促进神经阻滞是无效的，但却明显增加了神经受损或者血管内注射所带来的风险。超声引导下阻滞技术进一步支持这一观点，因为较低容量的局麻药液可达到极佳的阻滞效果。然而，有新的证据显示在使用量极低容量时（小于10 ml）阻滞的持续时间可能减少。特别是采用持续神经周围阻滞技术时，有证据表明，最初的推注给药可以用容量和浓度相对较低的局麻药液完成，如20ml 0.375%的罗哌卡因肌间沟阻滞，之后输注0.2%0.3%的罗哌卡因溶液。,3.2 添加剂,在没有连续神经阻滞技术的情况下，局麻药添加剂能够实现有限延长镇痛时间的目的。尽管有无数药物可供选择，只有肾上腺素、可乐定和丁丙诺啡能够可靠地延长中效局麻药的阻滞时间，但是对于长效局麻药没有什么显著的影响。肾上腺素除了作为血管内注射的标志之外，还能够通过减缓局麻药的清除来延长末梢神经阻滞时间。肾上腺素2.5 mcg/mL (1:400 000)能够达到与5 mcg/mL (1:200 000)几乎同样的阻滞延长效果，但是心动过速和末梢神经缺血的机率降低。可乐定0.5 mcg/kg 能够使中效局麻药麻醉和镇痛时间增加50%，但对于长效局麻药作用时间的延长却小于20%。,0.3mg 丁丙诺啡用于腋路神经阻滞能够延长镇痛持续时间。在有限的研究中显示地塞米松可以延长甲哌卡因的麻醉持续时间，其程度与肾上腺素和可乐定相类似（大概约50%）。初步数据表明右美托咪定有延长阻滞时间的作用，但缺乏控制良好的临床试验。阿片类药物、新斯的明、透明质酸酶、曲马多、钙通道抑制剂等其他添加剂用于臂丛神经阻滞的研究中未设全身对照组，或者没有药物神经毒性方面的研究。尽管已证明碱化中效局麻药可缩短硬膜外阻滞的起效时间，但该方法并不能缩短臂丛神经阻滞的起效时间。而且，动物实验表明碱化药液实际上会缩短阻滞持续时间和减小镇痛强度。,4 臂丛神经阻滞的并发症,4.1 麻醉药的全身毒性臂丛神经阻滞时易发生局麻药的全身毒性反应。首先，外周神经阻滞中注射局麻药引起的及惊厥几率要比硬膜外阻滞高5倍。其次，臂丛神经靠近直接供应大脑的血管，因此剂量非常小的局麻药，如2.5mg 布比卡因在肌间沟阻滞中注入椎动脉就可引起惊厥。尽管近期报道UGRA 局麻药全身毒性反应的发生率较周围神经刺激技术整体下降，但仍有超声引导下神经阻滞发生局麻药全身毒性反应（LAST）的病例报告。ASRA 关于局麻药全身毒性治疗中建议在行上肢神经阻滞时，应常备脂肪乳剂以治疗局麻药中毒。,4.2 局麻药的误注射,在肌间沟阻滞期间，有时可能会将针尖误置于神经轴索附近，进入硬膜、硬膜下以及蛛网膜下腔。从肌间沟的皮肤层到神经轴索的距离只有2335mm。图1 显示，表面上进针深度正合适，但此时穿刺针可能已进入特别长的硬脊膜根套中（dural root sleeve）中，结果局麻药被注射进蛛网膜下腔。当局麻药到达椎管内，会形成高位脊髓麻醉或者广泛的硬膜外麻醉。此时患者会出现异常的高位、双侧感觉和运动同时阻滞，心动过缓，低血压，甚至心跳停止。同治疗脊髓麻醉之后的低血压和心动过缓一样，早期使用肾上腺素提高心率、增强心肌收缩力及冠状动脉灌注压力。局麻药注射到其他地方会导致不适症状，如颈胸交感干阻滞会引起霍纳综合症，而迷走神经和/或喉返神经阻滞则会造成声音嘶哑。随着局麻药作用的消退，这些症状会消失。,4.3 低血压/心动过缓,据报道，清醒或镇静患者行肌间沟臂丛阻滞并处于沙滩椅位时，13%24%的病例会出现突然的低血压和心动过缓。这种血液动力学变化一般在阻滞后1 小时出现。该现象的病因还不清楚，但是人们相信它与前负荷相对不足（坐位时）和心室收缩增加（外源和内源的肾上腺素作用）有关，两者结合会激活Bezold-Jarisch 反射（系容量减少引起的血管-迷走反射，在左心室壁，存在压力感受器，当左心室内容量降低时兴奋，通过Bezold-Jarish反射，使心率减慢，以增加左室充盈时间，增加心搏量）。美托洛尔预防性使用会减少其发生率，但是格隆溴铵无效。,4.4 脑灌注不足,沙滩位或直立位行肩部手术的患者发生脑血管意外的报道极少。尽管该并发症并不是上肢神经阻滞所特有的，但是麻醉医师应该注意到这一并发症。其病因学未确定，但与低血压相关。特别令人关注的问题包括在适当的部位测量血压和进行流体静力学计算，从而准确反映大脑的血压（血压袖带到大脑的垂直距离增加1.33 厘米，则大脑血压下降1mmHg）。实施控制性低血压时应特别当心，尤其对于存在脑灌注不全的患者。,4.5 气胸,锁骨上入路有可能发生气胸，而肌间沟和锁骨下入路气胸发生率低。重要的是，气胸在阻滞后812h 的症状不明显，特别是在无正压通气情况下。气胸最常见症状是胸膜炎性胸痛，而非呼吸困难。避开胸膜的方法，如铅锤定位法、锁骨下血管旁入路以及UGRA 已大大降低气胸的发生率，但尚缺乏大规模的研究证实这一方法。,4.6 血管和肌肉损伤,腋路阻滞之后有高达1/4 的患者有轻微擦伤。严重的血管并发症很少发生，如压迫性血肿、血管痉挛或者动脉夹层等，但是在出现术后神经系统损伤的患者应考虑到以上并发症。ASRA 在抗凝与区域麻醉的共识中建议深部的臂丛神经阻滞，例如颈椎椎旁或锁骨下臂丛神经阻滞不能用于抗凝治疗的患者。如果局麻药尤其是布比卡因进入肌肉，会出现暂时性的肌肉毒性作用。,4.7 单侧膈肌麻痹,所有肌间沟阻滞以及约50%的锁骨上阻滞，会出现膈神经麻醉，导致暂时性的单侧膈肌麻痹（hemidiaphragmatic paresis，HDP）。已行肌间沟阻滞的患者中，少部分会出现肺活量下降25%32%。健康志愿者行锁骨上阻滞后出现HDP，肺功能未受影响，但对于肺功能不全的患者情况就不同了。UGRA时将局麻药减少到510 ml 时，HDP 的发生率和严重程度会降低，但仍不能完全及预见性的排除。超声引导的方法阻滞膈神经，可能是因为它靠近C5 神经根。因此，对于不能承受肺功能减少30%的患者，锁骨以上的臂丛阻滞方法相对禁忌。,4.8 周围神经损伤,与臂丛神经阻滞有关的永久性周围神经病变很少出现（95% CI 016/10 000 ）。 术后早期暂时性神经功能障碍的发生率高达19%，一般在最初的48h 内出现。大多数的症状在6 周后消失，低于1%的症状在一年后仍然存在。如果臂丛神经阻滞后出现周围神经损伤，麻醉医师要意识到这些事故大多数与外科手术因素有关，如直接神经损伤，体位损伤，牵拉伤或者压迫导致的损伤（血肿、水肿、止血带或者敷料）。当运动功能减退，损伤似乎有加重趋势或手术后几天症状没有明显好转，建议尽早咨询神经科医生。尽管神经电生理异常在损伤后2 周到3 周最为明显，如果损伤符合以上提及的几个标准，应尽早进行评估。早期、双侧神经评估可以建立基础参照值，记录原先存在的病变，或者发现可逆的损伤。,麻醉引起的周围神经损伤相关因素还不清楚。没有来自人体的资料能够指导我们选择短斜面或是长斜面针来预防损伤。同样，异感的出现与周围神经损伤的关系也不清楚。注射局麻药时感到疼痛一般也被视为可能发生神经损伤的标志，但是病例报告表明这是一种不确定的警告。并非所有注射时的痛感都与临床中神经损伤有关。相反，有报道显示注射时感到疼痛立即停止注射并不能阻止神经损伤的出现，这也表明警告信息出现时损害可能已经造成。没有证据显示UGRA 能降低神经损伤的发生率和严重程度，而且有使用超声引导发生损伤的病例报告。臂丛神经局部麻醉相关的两种风险值得一提。全身麻醉的病人接受肌间沟阻滞时发生脊髓内注射，表明这种操作方法是危险的。此外，近端臂丛神经阻滞不完全时，肘部或腕部进行辅助的选择性的神经阻滞导致周围神经受到损伤，表明这一做法也是有很大风险的。目前还没有数据支持或反对UGRA 可降低这些风险。,排除针头完全或者部分切割神经的极端情况，麻醉相关的神经损伤可能由多因素造成。首先，有害的针头接触或者神经束内注射会损害神经-血管屏障。一旦这一保护性的屏障遭到破坏，通常情况下无害的局麻药可能产生神经毒性，而局麻药中的肾上腺素减慢了局麻药的清除，加重其神经毒性，并导致损伤的神经缺血。周围神经损伤也可能在“双重打击”的情况下发生（图5）。该理论认为，如果已经遭受