精神病药物治疗医学文档

精神疾病的药物治疗,王超英湖南省脑科医概述精神药物的分类常用的精神药物精神药物的使用原则常见精神药物副反应及处理,精神卫生服务：公共 ？私密？,很久以来：精神卫生被认为更多的是私人的事情 悄悄的看病 偷偷的服药 隐藏的病史 含混的解释个体成功经验很难复制和推广,现行的国家精神卫生政策和相关政策,国家精神卫生政策,2002年4月，卫生部、公安部、民政部、中残联联合颁布中国精神卫生工作规划（2002年-2010年)2004年9月，国务院办公厅转发关于进一步加强精神卫生工作的指导意见2006年11月，国务院批准成立“精神卫生工作部际联席会议制度”2008年1月，卫生部等17部门颁发全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008年-2015年）2009年11月，卫生部颁发重性精神疾病管理治疗工作规范,相关政策,农村贫困患者医疗救助（2003年，民政部、卫生部、财政部）城市贫困患者医疗救助（2005年，国务院办公厅）城市流浪乞讨人员中精神病人救治意见（2006年，民政部、公安部、财政部、劳动和社会保障部、建设部、卫生部）精神疾病社区管理和居民心理健康指导工作纳入社区公共卫生服务，政府承担补助经费（2006年，财政部、国家发改委、卫生部）重性精神疾病患者管理服务规范（2009年，卫生部国家基本公共卫生服务规范）,卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见 -2009.7.7二、主要任务：（一）制定和实施基本公共卫生服务项目 : 现阶段，国家基本公共卫生服务项目主要包括：建立居民健康档案，健康教育，预防接种，传染病防治，高血压、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理，儿童保健，孕产妇保健，老年人保健等,重性精神疾病管理？,重性精神疾病管理: 对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导卫生部关于印发国家基本公共卫生服务规范（2009年版）的通知 -2009.10.10重性精神疾病患者管理服务规范重性精神疾病管理治疗规范2009.11.3,精神卫生工作内容？,我国精神卫生工作既包括防治各类精神疾病，也包括减少和预防各类不良心理及行为问题的发生。 中国精神卫生工作规划（2002-2010年）卫生部、民政部、公安部、中残联2002年4月联合发布,精神卫生服务: 公共卫生服务,近10年我国精神卫生逐渐纳入公共卫生领域精神健康是涉及全人群精神疾病带来的疾病负担是严重的精神疾病可以预防和治疗防治各类精神疾病、促进精神健康是精神卫生工作中最重要的两个部分，这项工作关系到社会的和谐与发展,精神卫生服务需求？,重性精神疾病患者 11600万常见精神障碍 15岁以上成年人14心理行为问题 例如:互联网使用问题灾后心理援助促进心理健康,13亿人口,病前期,前驱期,精神病,缓解,复发,起病,发作,复发,二级预防 治疗,三级预防 治,功能损害及全程管理,以前我们关注,病前期,前驱期,精神病,缓解,复发,起病,发作,复发,初级预防社区宣传健教教育媒体合作早期干预,二级预防全程干预规范治疗功能管理防止残疾,三级预防综合治理功能康复无缝服务防止复发,现在我们关注,功能损害及全程管理,精神病人,职业训练,婚育问题,经济保障,专科医疗,住房问题,心理调试,教育问题,法律问题,生活技能,社会歧视,人际关系,通科医疗,概述,精神疾病的治疗经历了漫长的发展过程，19世纪以前基本是个空白从20世纪开始精神疾病的治疗有了较大的发展。20世纪30年代出现了躯体治疗、物理治疗，如胰岛素休克、电休克、发热治疗、水疗,20世纪50年代氯丙嗪问世，精神科治疗的历史性突破奠定了精神病药物治疗的基础，精神疾病的治疗迈入了现代科学的发展道路，大批的精神病人从医院回到了家庭、社会。至20世纪80年代第二代抗精神病药物的研发和推出，使精神疾病的治疗又迈上了新台阶。,何为精神药物？,精神药物治疗是以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经化学过程进行调整。最终目的：达到控制精神病性症状，改善和矫正病理思维、心境、行为，预防复发，促进社会适应能力，提高生活质量。凡对中枢神经系统有高度亲和力，能改善病人认知、情感、行为的药物都属于精神治疗药物简称精神药物，或精神活性药,精神药物在中枢系统主要作用,中脑的网状结构激活系统边缘系统中的杏仁核、海马、丘脑下部锥体外系的苍白球、纹状体等主要治疗作用可能与阻滞多巴胺受体有关第二代抗精神病药物不仅作用于多巴胺系统，同时还阻断羟色胺系统。,精神药物的命名和分类,精神药物种类繁多，有不同分类系统目前分类多采用以临床应用为主，化学结构或药理作用为辅的原则这些划分，是人为和相对的，它们之间有重叠、有交叉。（如某些抗精神病药兼有抗躁狂作用、抗抑郁作用；抗抑郁药同时有抗焦虑、抗强迫等作用）,精神药物按临床作用分类,抗精神病药：主要用于治疗幻觉、妄想等精神病性症状的药物抗抑郁药：主要用于治疗各种抑郁状态的药物心境稳定剂：对躁狂状态、抑郁发作具有治疗和预防复发的作用，又不会引起躁狂或抑郁转相或导致发作变频的药物抗焦虑药：主要用于缓解焦虑、紧张情绪的药物,抗精神病药分类：按化学结构,酚噻嗪类氯丙嗪硫杂恩类泰尔登哌嗪类奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪丁酰苯类氟哌定醇、五氟利多苯酰胺类舒必利二苯氧氮平类氯氮平其它类奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑等,抗精神病药 其它分类,传统抗精神病药物（典型） 新型抗精神病药物（非典型）第一代抗精神病药物： 氯丙嗪、奋乃静、太尔登、五氟利多等 第二代抗精神病药物： 氯氮平、利培 酮、奥氮平、奎硫平等新型药在疗效和副作用等方面普遍优于传统药，推荐优先使用，但价格较贵,抗抑郁药分类：,单胺氧化酶抑制剂苯乙肼、吗氯贝胺三环类丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯米帕明四环类马普替林、米安色林SSRI类氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明SNRI文拉法辛、度洛西汀NASSA米氮平等等,心境稳定剂分类,碳酸锂抗癫痫药类丙戊酸钠、丙戊酸镁、卡马西平,抗焦虑类,苯二氮卓类阿普唑仑、舒乐安定、氯硝安定、劳拉西泮非苯二氮卓类丁螺环酮、坦度螺酮、佐匹克隆、唑吡坦等, 常用的精神药物,抗精神病药,氯丙嗪：适用于各类有幻觉、妄想、行为紊乱、兴奋吵闹患者一般从小剂量25mg/次开始逐渐滴定加量，一日23次，治疗量一般400600mg/日药物副反应与剂量呈正相关，常见副反应为锥体处系反应，老年人、小孩使用应谨慎剂量酌减长期大剂量使用，对心、肝、肾、血液系统等有一定影响，对孕妇及胎儿有致畸报道。,奋乃静：适应症为精神病性症状，幻觉妄想、思维、情感障碍等其镇静作用、锥外系副作用较氯丙嗪轻一般剂量1030mg/日老年病人也可酌情使用，但剂量不宜过大,氟哌啶醇：适应症同上。可用于分裂症、躁狂症、躯体疾病所致精神障碍、儿童精神病患者等，是较经典的抗精神病药物。口服常用剂量1030mg/日，分23次口服，儿童、老人酌减；短效针剂用于兴奋、行为紊乱、治疗不合作者，剂量1030mg/日，分23次肌注；长效针剂氟哌啶醇癸酸酯（HD），适用于自知力缺乏、治疗不合作、以及服药不方便者，剂量100mg/次，一月一次。常见副作用主要为锥体外系反应，肌肉注射后个别患者有急性肌张力障碍发生，长期使用可能出现迟发性运动障碍。,氯氮平:对阳性症状幻觉妄想、行为紊乱、阴性症状、难治性精神疾病均有较好的效果,镇静作用最强。因其对血液系统有影响,可导致粒细胞缺乏,故应定期复查血象,出现白细胞下降、粒细胞缺乏等应立即停药，对症处理。长期大剂服用，对心血管系统影响明显可致癫痫、体位性低血压、晕厥、EKG改变、T波低平、ST下移、猝死等发生。常用剂量300mg/日左右。剂量与药物副作用呈正比，有临床研究证明300mg/日与600mg/日相比较，临床疗效基本相同，但600mg/日副作用尤以心血管副作用明显上升。老年人、青少年尽量不选用，有心血管疾病者尽量不选用，可导致体重上升，血糖异常等发生。不作为临床一线药物。,舒必利：对阳性症状及阴性症状均有较好疗效，尤其对沉默不语、拒食、拒药者违拗的病人可静脉滴注100400mg/日，被称为药物ECT；口服一般0.61.2g/日,分23次口服。个别病人晚上服用后影响睡眠,一般均白天服用,副作用相对较少,主要为锥体外系反应个别病人用药初期即可发生迟发性运动障碍，需多观察注意。.,利培酮：90年代上市，系第1个在国内上市使用的第二代抗精神病药，可用于精神分裂症、情感障碍、分裂情感性精神病、偏执性精神病、老年性精神病等疾病对阳性症状、阴性症状均有较好的效果。镇静作用不明显，无明显心血管方面、肝、肾功能方面的副作用。主要副作用有催乳素升高、静坐不能等，可导致闭经、月经紊乱等现象。该药有普通片剂、胶囊、口崩片、口服液、以及针剂等多种剂型，可根据患者的不同情况分别选用一般口服36mg/日，分为12次口服。对老年患者，躯体疾病所致的精神障碍患者剂量可酌减至12mg/日。国内有儿童精神障碍使用该药疗效满意的临床经验介绍,奥氮平：适应症同上。对阳性、阴性症状均有较好疗效，安全性较高有轻度的镇静作用，无明显的锥体外系反应。副作用主要为体重增加，可能导致糖、脂代谢异常一般剂量520mg/日，1日1次，晚上睡前服用，个别病人可加至30mg/日,奎硫平：适应症同前。可用于分裂症、分裂情感，双相障碍以脑器质性障碍等特点为副作用不明显，并有轻度镇静作用，对体重增加影响不大，可用于老年患者口服剂量0.40.8/日，分23次口服改善失眠可用小剂量25mg,齐拉西酮：适应症同上。特点为对阳性、阴性症状均有效对体重几乎无影响口服剂量80160mg/日，分23次服用。须于餐后立即服药，可增加生物利用度注意剂量稍大时定期复查EKG，有服药后导致Q-T间期延长的报道,阿立哌唑：适用于精神分裂症和分裂情感性精神障碍等。对精神分裂症阳性、阴性症状疗效与其他抗精神病药相当，可改善情感症状及认知功能常见不良反应为头痛、兴奋、焦虑、静坐不能、恶心口服剂量1020/日，分23次口服,抗抑郁药：,阿米替林：适用于抑郁症、焦虑症、强迫症、分裂症后抑郁、躯体疾病所导致的情绪低落、焦虑不安等症状剂量50250mg/日，分23次服。抑郁症、焦虑症、强迫症治疗剂量稍大，躯体疾病所致的焦虑抑郁状态剂量酌减常见不良反应为过度镇静、体位性低血压、口干、便秘、视物模糊等抗胆碱能不良反应,氯咪帕明：适应症同剂量50250mg/日，分23次服常见不良反应为过度镇静、体位性低血压、口干、视物模糊等抗胆碱能及抽搐等不良反应,氟西汀：主要用于治疗抑郁症、强迫症、焦虑症、创伤后应激障碍等，是SSRI类中第一个上市药无明显的镇静作用，半衰期较长天抗抑郁常用剂量20 mg/日，早餐后顿服，剂量大可分2次服用；治疗强迫症的剂量为mg/日常见不良反应为胃肠道反应、头痛、失眠、焦虑、性功能障碍。与其它药物间相互作用较多，老年患者不宜选用,舍曲林：适应症同上与药物间的相互作用少安全性高，老年患者，有心血管疾病者可谨慎选用常用剂量50200 mg/日，早餐后顿服，剂量大可分2次服用常见不良反应为胃肠为道反应、头痛、失眠、焦虑、性功能障碍。镇静作用较强,帕罗西汀：用于治疗抑郁症、强迫症、社交焦虑症等常用剂量2040 mg/日，最大剂量50 mg/日常见不良反应为胃肠为道反应、头昏、性功能障碍。突然停药易引起停药反应。,西酞普兰：用于治疗抑郁症、惊恐障碍、躯体形式障碍等与它药合用时相互作用少，安全性高常用剂量2060 mg/日，常见不良反应有恶心、腹泻、勃起障碍、失眠等。,文拉法辛：主要治疗抑郁症、强迫症、广泛性焦虑症等焦虑障碍，起效较快，通常12周内焦虑症状有明显改善，与它药合用时相互作用少，安全性高常用剂量75225 mg/日，早餐后顿服常见不良反应为胃肠道反应、血压轻度升高、性功能障碍。体重增加少。,米氮平：第一个去甲肾上腺素和羟色胺双重作用的抗抑郁药适用于治疗严重抑郁症起效快，依从性好，无抗胆碱能作用，性功能障碍少。有镇静作用，宜睡前服用有效治疗剂量1545 mg/日，晚上一次服用，或者早晚各一次常见不良反应为镇静、口干、头晕、疲乏、食欲增加、体重增加、体位性低血压等,心境稳定剂：,碳酸锂：本品具有稳定心境作用，其作用机制尚未阐明。可能系锂影响5HT摄取、合成、代谢和释放，使脑内5HT功能明显增强，而发挥其抗抑郁和抗攻击作用开始口服每次0.25g，每日3次。根据血锂浓度和服药反应，逐渐增加剂量。治疗剂量1.21.5g/日，分23次服。症状控制后减为维持量0.751.0/日,分23次服,常见胃肠道反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、厌食、口渴等，神经系统反应有双手细微震颤、无力、反应迟钝、失眠、头痛、头昏、记忆减退，以及心电图异常等，长期应用可出现甲状腺肿及肾功能降低。如胃肠道症状加剧，震颤加重，出现癫痫样发作，应考虑锂中毒，严重者可出现意识障碍，呈急性脑器质性综合征服药期间可适当增加盐份摄入，或淡盐水送药。,丙戊酸镁（钠）：本品作用机制尚未阐明，可能与其抑制GABA降解、又能增加其合成、升高脑中GABA水平有关。使用剂量必须个体化。成人100200mg/次,1日3次。采取递增剂量，治疗剂量6001800mg/日，分3次服。治疗血药浓度应调整在50100g/mL。儿童剂量，2030mg/（kgd），分3次服常见有胃肠道反应，恶心、呕吐、厌食。极少数病人出现嗜睡、脱发、无力、共济失调、淋巴细胞增多、血小板减少，具有致畸作用。罕有肝损害、肝酶增高,卡马西平：作用机制可能系由于本品作用于神经元钾、钠离子通道，降低高频重复放电，作用于突触和突触后传导开始剂量为每天100300mg,分23次服。逐渐递增剂量，治疗剂量1000mg/日，分次服常见副作用为神经系统眼震、眩晕、视物不清、复视、共济失调、头痛等，并可出现嗜睡、不安、激惹、活动增多，胃肠道症状如恶心、呕吐、口干、便秘、肝功能异常等。心血管系统副作用有房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦房阻滞，低钠血症等,精神药物使用原则,精神药物使用原则,1.一旦确诊，即开始药物治疗2 . 以单一用药为宜3.从小剂量开始，逐渐加至治疗量，及最低有效剂量4.足量、足疗程治疗5.用药个体化6.长期维持治疗,精神药物使用原则,7.特殊人群 老年人用药时需要考虑药物代谢慢、排泻慢、易产生不良反应等问题； 儿童使用精神药物原则上要低于成人常规剂量； 孕妇和哺乳期患者原则上避免使用精神药物，如必需用药物干预，应告知患者和家属药物治疗对胎儿和婴儿的危害，做到知情同意。,精神药物使用原则,8、有严重心血管疾病者应禁用及慎用第一代抗精神病药及三环类药以及齐拉西酮。9、急性肝炎、严重肾病、肾功能不全者禁用及慎用第一代抗精神病药。10、血液病、造血功能不良者禁用氯氮平及第一代抗精神病药物，使用氯氮平期间要定期复查血象。,精神药物使用原则,11、各种原因导致的中枢神经抑制或昏迷者禁用。12肥胖、血糖增高、血脂增高等脂代谢异常的患者尽量避免使用氯氮平、奥氮平、舒 必利13.有严重心血管疾病者应禁用及慎用第一代抗精神病药及三环类药以及齐拉西酮。,精神药物使用原则,14、急性肝炎、严重肾病、肾功能不全者禁用及慎用第一代抗精神病药。15、血液病、造血功能不良者禁用氯氮平及第一代抗精神病药物，使用氯氮平期间要定期复查血象。16对于有各种躯体疾病的患者，在治疗躯体疾病的同时，使用精神药物时需要注意药物之间的相互作用，药物代谢的相互影响。,其它使用注意,抗抑郁药还可抗焦虑、抗强迫抗抑郁药一般2-4周起效有转相风险（尤其三环类高），双相发作频繁者最好不用双相障碍抑郁发作者，使用抗抑郁药时一定要合并使用心境稳定剂,心境稳定剂作用柔和，治疗急性躁狂一般需合并抗精神病药新型抗精神病药也可用作情感稳定剂锂盐治疗量与中毒剂量接近苯二氮卓类抗焦虑药久用易成瘾老人、孕妇、儿童、有各种躯体疾病者，使用时需谨慎，酌减剂量，尽量选用第二代抗精神病药物及SSRI类抗抑郁药,精神病药物的副作用及处理,常见副作用：,（1）镇静过度：常见于初次用药者、老年人、体质瘦弱、有躯体性疾病、以及脑器质性障碍者。治疗前评估患者从小剂量开始滴定则可避免发生后可适当减少剂量或暂时停一次药。,（2）体位性低血压：轻症将病人放平，取平卧或头低位，即可恢复，无需应用升压药严重或反复低血压反应者，要考虑减药或更换影响血压较小的药物。严重病例，应立即选用有效的升压药，可用去甲肾上腺素12mg,加入5%葡萄糖溶液200500mL，静脉滴注。可告诫病人，服药后卧床1小时，起床宜缓慢，站立前至少等待分钟。改变体位时，若感觉头晕，应当尽快躺下体位性低血压者禁用肾上腺素升压。,（3）EPS：锥体外系症状是典型抗精神病药物在治疗中最常见的不良反应绝大多数患者在使用抗精神病药物达到一定剂量和时间后会发生含氟结构的药物更易发生，如氟哌啶醇、三氟拉嗪、五氟利多等，氯丙嗪、舒必利、利培酮的锥外系反应较轻氯氮平、奥氮平、喹硫平等则较少发生锥外系反应,常见的椎外系反应有4种表现形式： 急性肌张力障碍、 静坐不能、 帕金森综合征、 迟发性运动障碍。 其出现的时间往往与药物使用的时间长短有关。,急性肌张力障碍：是治疗后发生最早的锥体外系症状，发生率为221，多在用药后不久发生，男性多见呈现不由自主的、奇特的表现，包括眼上翻（动眼危象）、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等常用抗胆碱能药物如东莨菪碱0.3mg肌肉注射，可迅速缓解,静坐不能：多发于用药早期周或剂量较大时，发生率为20%以上患者感到躯体不能放松，需要运动，无法控制，从而导致坐立不安。临床上主要表现为来回走动、两腿不停的踏步样运动、坐立不安、内心紧张焦虑，不能保持静坐严重者可出现抑郁或自杀。常伴有肌张力增高。控制急性症状时候可用东莨菪碱0.3mg肌注缓解。口服可用苯海索2mg每天23次；普萘洛尔10mg20 mg每天23次，或苯二氮卓类药如舒乐安定mg，每天23次对症处理。,控制急性症状时可用东莨菪碱0.3mg肌注缓解口服可用苯海索2mg每天23次普萘洛尔10mg20 mg每天23次，或苯二氮卓类药如舒乐安定mg，每天23次对症处理,帕金森综合征：是药物治疗后最常见的药物副反应，发生率1340%，多发生在用药的治疗后46周或者剂量大时临床主要表运动不能，静止性震颤，肌强直三大症状。此外还有“面具脸”，屈曲体位，前冲性小步步态，双手不摆动，动作呆滞，多汗，皮脂溢出。严重者有口齿不清，吞咽困难，运动不能，影响其言语，进食和日常生活常常继发焦虑，抑郁情绪治疗可用先东莨菪碱碱0.3mg肌注，然后口服抗胆碱能药物，同时减少抗精神病的药量或者换用其他药物治疗，并予输液等支持治疗，加速药物排泻,迟发性运动障碍:是抗精神病药物治疗所致的最严重的锥体外系不良反应，是一种慢性的锥体外系症状可能与多巴胺受体长期阻断后超敏有关长期治疗的患者中迟发性运动障碍的发生率15左右，多见于女性、老年、脑部患者有器质性疾病和长期服用抗精神病药物者,迟发性运动障碍的临床特征为：口面部吸吮肌、躯干和四肢的不自主运动。具体表现为不自主的嚼咀、吸吮、鼓腮、舐舌、歪颈、躯干和肢体的舞蹈样动作，严重者有讲话构音不清，进食困难在做其他自主动作时不自主动作往往会减轻或消失,迟发性运动障碍一旦发生，治疗比较困难；即使停用抗精神病药物，迟发性运动障碍也会长期存在预防迟发性运动障碍的发生是非常重要的。早期发现、及时停药一般可以缓解，但也有难于恢复的患者具体治疗方法：停用或减少原来使用的抗精神病药物，或者换用其他类型、锥体外系症状少的抗精神病药物停用抗胆碱药物安坦异丙嗪2550口服或肌注苯二氮卓药物稳定患者的情绪，减轻迟发性运动障碍的症状,严重副作用：,（1）恶性症状群：是一种少见、病情严重、可能致死的不良反应。发生率0.012%，发病突然，可发生在治疗的任何时间，发病的机制不清临床特点为：持续高热，肌肉强直、意识障碍、心血管症状和自主神经功能紊乱等精神药物加量过快、用量过大、多种药物合用、短时间内频繁换药、脱水、营养不良、合并躯体疾病以及气侯炎热等因素，可能与恶性症状群（恶性综合征）的发生、发展有关,实验室检查可有异常，如肌酸磷酸激酶（CPK）升高、白细胞升高、肝脏的多种酶异常、水电解质紊乱等，通常在72h到达高峰，可出现多种并发症如肺水肿、心肌梗死、肾功能衰竭。死亡率高达11%-30%，症状越持久，死亡率越高。,治疗措施：立即停用抗精神病药物对症处理：补液、促进和加快抗精神病药物排泄、降温、纠正酸碱平衡失调、纠正水电解质紊乱等可使用肌肉松弛剂硝苯夫海因和多巴胺激动剂溴隐亭治疗,（2）癫痫发作：许多药物可引起癫痫发作，尤其是有癫痫史的患者药物大剂量时容易发生。常见药物有氯丙嗪、氯氮平等，故临床上剂量不宜过大使用抗癫痫药物可以控制和预防癫痫减少剂量、换药、停药,（3）心血管、EKG改变：多与剂量有关，多为可逆性，严重的导致猝死发生经对症处理，通常可以恢