慢性肾衰竭医学文档

慢性肾衰竭,Chronic Renal Failure，CRF,概念,各种原因导致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物潴留，水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为特征的一组综合征是各种原发性和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归,肾功能不全代偿期： GFR至50%80%，SCr正常，临床常无症状氮质血症期：GFR至25%50%，SCr445mol/L)，明显消化道症状、贫血、代谢性酸中毒等，程度不等的临床症状肾衰竭终末期：尿毒症期， GFR800mol/L，各种尿毒症症状：明显贫血、消化系统症状、电解质和酸碱平衡紊乱等,分期,分期,我国和K/DOQI分期比较,病因,原发性肾脏疾病：肾小球疾病、慢性肾盂肾炎、肾小管间质性疾病、肾血管疾病、遗传性肾病、多囊肾等继发性肾脏病变：SLE、DN、高血压肾小动脉硬化、感染性肾损害、各种药物和重金属所致肾病等尿路梗阻性肾病：尿路结石，神经性膀胱、前列腺肥大等,常见病因：国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等我国：原发性肾小球疾病、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾、狼疮性肾炎等,发病机制,一、肾功能进行性恶化的机制肾小球高滤过肾小球基底膜通透性改变血压增高脂质代谢紊乱肾小管间质损伤,肾小球高滤过 各种原因导致肾单位，残余肾单位代偿地发生肾小球毛细血管的“三高”状态，引起：肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而硬化肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，微血栓形成，损害肾小球，促进硬化肾小球通透性增加，蛋白尿增加，损伤肾小管间质,肾小球基底膜通透性改变肾小球基底膜通透性 尿蛋白排泄，导致：蛋白质沉积于系膜区系膜细胞负荷 系膜基质过度增生 肾小球硬化肾小球上皮损伤，足突融合 抑制上皮细胞肝素样因子释放 对系膜细胞增殖的抑制作用大量大、中分子蛋白进入肾小管 在远端小管形成管型 小管内压力 小管基膜破裂小管内粘蛋白进入肾间质 启动间质内炎症反应 细胞增殖 肾单位功能受损和肾小球硬化,血压增高系统血压 肾小球入球小动脉阻力 肾小球毛细血管压力 肾小球硬化脂质代谢紊乱脂蛋白与脂蛋白受体结合，沉积于系膜细胞 系膜细胞增殖，基质增多 肾小球硬化脂质使单核巨噬细胞在系膜区沉积 吞噬脂质后成为泡沫细胞 释放细胞因子和炎性介质 肾小球硬化,肾小管间质损伤残余肾单位肾小管高代谢小管间质损伤，导致：肾小管阻力 形成无小管肾小球 肾小球萎缩血管床 肾小球毛细血管压力 肾小球硬化肾小管上皮分泌细胞因子 (TGF-,PDGF,IGF, TNF等) 肾小球硬化肾脏正常渗透梯度丧失肾小管内滤液回吸收 肾小管内水、钠 GFR代偿性 肾功能恶化,二、尿毒症症状的发生机制尿毒症毒素营养与代谢失调矫枉失衡学说内分泌异常,发病机制,尿毒症毒素蛋白质代谢产物：如胍类、尿素等细菌代谢产物：肠道细菌合成，如酚类、胺类和吲哚中分子物质：如甲状旁腺素、多肽等其他：血清钒、砷、铝升高，锌缺乏，及某些大分子物质,矫枉失衡学说：GFR 体内代谢失衡 机体作相应调整(矫枉) 调整过程中发生新的失衡例：GFR 血磷、血钙 甲状旁腺分泌PTH 促进肾排磷，高磷血症有所改善甲旁亢产生溶骨作用，引起纤维性骨炎及神经系统毒性作用等，给人体造成新的损害,营养与代谢失调蛋白质降解，合成，摄入不足及胃肠功能障碍 营养不良体内免疫球蛋白 易并发感染内分泌异常贫血EPO肾性骨病1,25(OH)2D3和PTH糖耐量降低胰岛素抵抗,AngII的作用,肾小球毛细血管压力增高，肾小球肥大，最终肾衰竭。参与细胞外基质的合成，导致肾小球硬化。增加TGF- 1、PDGF、IL-6、PAF、TXA2等生长因子、炎症因子和纤维化因子表达，促进肾小球硬化。促进肾小球通透性增加，蛋白滤过增加，导致小管损害、间质炎症及纤维化。,临床表现,病变十分复杂，可累及人体各个脏器，出现各种代谢紊乱，构成尿毒症的临床表现。各系统症状水、电解质和酸碱平衡紊乱,一、各系统症状：（一）消化系统：是慢肾衰患者最早和最常出现的症状初起以食欲不振为主诉，以后出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，口气有尿味患者常因厌食而致热量摄入不足，体重下降消化性溃疡发生率较高，可出现消化道出血，多由胃粘膜糜烂或消化性溃疡所致,（二）心血管系统：1、动脉粥样硬化：与高血压、高同型半胱氨酸血症、脂代谢紊乱、PTH等有关，表现冠状动脉、脑动脉、全身动脉粥样硬化2、高血压：与水钠潴留、RAA活性增高、前列腺素E、I分泌减少等有关长期高血压 心室肥厚、心脏扩大、心律紊乱和心功能不全高血压使残余肾单位进一步减少，肾功能进一步减退，造成恶性循环,3、心包炎：发生率50%与尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌或病毒感染有关4、心力衰竭：水钠潴留、贫血、酸中毒和缺氧等心肌肥厚、心肌细胞灶性溶解和钙化、间质纤维化(尿毒症性心肌病)等引起心脏功能受损,（三）血液系统：1、贫血：正细胞正常色素性贫血肾脏产生EPO缺铁：铁摄入、血透失血、频繁抽血化验等红细胞生存时间叶酸、蛋白质缺乏尿毒症毒素对骨髓的抑制作用2、出血倾向：尿毒症毒素引起的凝血障碍，血小板功能异常和数量减少3、白细胞减少、功能减弱：患者易感染,（四）呼吸系统 ：呼吸深长：酸中毒时肺水肿：体液过多引起尿毒症肺炎：尿毒症毒素引起尿毒症性胸膜炎转移性肺钙化,（五）神经、肌肉系统：神经症状 中枢神经病变：早期可有疲乏、失眠、注意力不集中等，晚期谵妄、惊厥、昏迷等（尿毒症脑病）周围神经病变：麻木、疼痛、感觉障碍等（尿毒症不安腿综合症）精神症状 性格改变、抑郁、幻觉等肌肉 兴奋性增加（颤动、痉挛、呃逆），肌无力、肌萎缩、多发性肌炎,（六）皮肤症状：1、皮肤瘙痒： 继发性甲旁亢所致的转移性钙化：钙盐在皮肤、神经末梢沉积尿毒症性皮炎：尿素从汗腺排出后，凝成白色结晶，称尿素霜，刺激皮肤引起尿毒症性皮炎2、尿毒症面容：面色萎黄（贫血貌）、轻度浮肿,（七）骨骼系统表现： 病因： 1,25(OH)2D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒、铁负荷过重高转化骨病：甲旁亢骨病，表现纤维性骨炎，伴骨质疏松和骨硬化；骨活检见骨矿化率，矿化时间，破骨细胞低转化骨病：骨软化和骨质减少；骨活检见骨小梁面积减少，矿化率低，矿化时间延长，骨形成减少混合性骨病：上述两种病理表现并存2-MG淀粉样物质相关性骨病：表现骨囊肿、腕管综合征、关节周围炎和病理性骨折等，见于维持性血透患者,（八）内分泌失调：1、血浆肾素正常或升高，1,25(OH)2D3降低，红细胞生成素降低2、胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺素在肾脏降解减慢，作用延长3、甲状腺功能减退，性激素水平降低（九）易并发感染：与机体免疫功能低下，白细胞功能异常有关免疫功能下降与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良等因素有关,（十）代谢失调及其它：1、体温过低：基础代谢率常下降2、碳水化合物代谢异常： 空腹血糖正常或轻度升高，糖耐量降低原有糖尿病的患者，胰岛素用量减少：因胰岛素在远端小管降解，慢肾衰时降解3、高尿酸血症：尿酸清除减少所致4、脂代谢异常：血甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低，患者多过早地发生动脉硬化,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱1、水失水：继发感染、发热、呕吐、腹泻时水丢失 有效循环血容量不足 加速GFR 尿毒症症状进一步恶化水过多：肾脏调节水平衡能力丧失，而补充水分过多 水潴留 水肿、高血压、心力衰竭 肺水肿、脑水肿,临床表现,2、钠失钠：小管功能受损，尿钠排泄，尿钠丢失 细胞外容量 低钠血症和低血压 失钠性肾病和肾功能进一步恶化钠潴留：肾小管钠排泄受损 钠潴留 细胞外容量 血压增高、外周水肿 肺水肿和充血性心力衰竭,3、钾高钾血症：晚期，少尿、肾排泄受损、代谢性酸中毒、高分解代谢、高钾饮食或使用含钾药物 心律失常，严重者心跳骤停 低钾血症：使用利尿剂、饮食摄入不足、恶心呕吐、腹泻等,4、钙低钙血症：钙摄入减少、丢失增加、小肠吸收障碍和VitD3代谢异常，很少出现手足抽搐等低钙表现，但可因注射NaHCO3诱发高钙血症：继发性甲旁亢 高钙血症 骨痛和转移性钙化,5、高磷血症：肾性骨病发生的原因之一GFR 肾排磷 血磷PTH 骨磷释放 加重高磷血症6、高镁血症：Mg+1.64mmol/L，嗜睡、言语障碍、食欲不振Mg+2.88mmol/L，昏睡、血压下降、心动过缓、房室传导阻滞、腱反射消失 7、铝蓄积：铝蓄积导致脑病和小细胞性贫血与摄入含铝制剂和透析用水含铝过高有关,8、代谢性酸中毒：GFR10ml/min，酸性代谢产物潴留，血阴离子间隙增加，血浆碳酸氢盐浓度下降肾小管分泌氢离子功能受损，H+/Na+交换不足，碳酸氢盐重吸收减少肾小管上皮细胞泌氨能力降低，与尿中氢离子结合成NH4+减少，尿液酸化障碍,实验室和特殊检查,血常规：RBC, Hb, 正细胞、正色素性贫血；WBCor；PLT or N，功能减退尿液检查：Uosm, 尿比重, 甚至等渗或等比重尿，夜尿尿量减少，晚期可无尿尿蛋白量不等，晚期减少尿沉渣检查：RBC, WBC, 上皮细胞和颗粒管型，蜡样管型,肾功能检查：CCr，SCr血生化检查：血浆蛋白，总蛋白 60ml/min，暂不予LPDGFR 2560ml/min，蛋白质摄入0.6g/kg.dGFR 525ml/min，蛋白质摄入0.6g/kg.d或0.3g/kg.d+EAA / KAGFR 60ml/min伴大量蛋白尿，蛋白质摄入0.8g/kg.d或0.3g/kg.d+EAA / KA，并补充相应蛋白丢失量,心血管并发症治疗高血压心力衰竭心包炎,高血压靶目标值：蛋白尿1g/d，血压控制在125/75mmHg以下尿蛋白 1g/d，血压控制在130/80mmHg以下降压药选择：对肾脏毒副作用小对左心室肥大有恢复或抑制恶化作用对肾功能恶化有延缓作用,慢性肾衰竭常用降压药ACEI和ARB降低系统高压扩张出球小动脉，降低肾小球滤过率减少尿蛋白保护肾脏，延缓肾功能恶化钙通道阻滞剂舒张血管作用强，防止左心室肥厚降低组织代谢、减少钙盐沉积及抗氧化保护肾功能、防止肾小球硬化,心力衰竭限制水、钠摄入，使用大剂量利尿剂，减轻心脏前负荷血管扩张剂，减轻心脏后负荷洋地黄类疗效欠佳且易蓄积中毒血液净化疗法，如无禁忌症，尽早进行纠正电解质紊乱纠正贫血心包炎加强透析必要时部分心包切除,肾性贫血的治疗rHuEPO：50u/kg，3次/周Hb升至100120g/L，HCT升至0.300.35铁剂叶酸,肾性骨病的治疗控制钙、磷代谢失调限制饮食中磷摄入碳酸钙1g，23次/日氢氧化铝凝胶，注意铝中毒VitD：骨化三醇或阿法骨化醇甲状旁腺次全切除术,纠正水电解质酸碱失衡纠正水、钠平衡失调：适当限水、钠，酌情使用利尿剂积极处理高钾血症：停用含钾药，限制钾摄入，降钾治疗，必要时急诊透析纠正代谢性酸中毒：补充碳酸氢钠，及时透析,控制感染：根据药敏选择有效、肾毒性小的抗生素，根据Ccr调整剂量胃肠道透析：减少毒素吸收和促进代谢产物从肠道排出，如甘露醇制剂、大黄制剂，活性炭、包醛氧化淀粉等中医中药治疗：辩证施治,三、血液净化治疗血液透析腹膜透析,血液透析,原理：血液和透析液以相反方向分别流经透析膜两侧，溶质和水通过弥散、对流、超滤方式进行物质交换，达到清除体内代谢废物，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡的治疗目的，最终使血液成分近于生理状态。,血液透析原理示意图,腹膜透析,原理