垂体危象幻灯片

垂体危象/垂体卒中与垂体腺瘤术后替代治疗第三军医大学西南医院张 忠 辉,垂体结构,前后径7-13mm，高度3-9mm, 宽径10-17mm。 腺垂体（前叶、中间部） 神经垂体（后叶）,垂体前叶分泌的7种激素,1) 生长素(GH)-生长素细胞分泌2) 促甲状腺激素(TSH)-TSH细胞分泌3) 促肾上腺皮质激素(ACTH)-ACTH细胞分泌4) 促黑素细胞激素(MSH)-ACTH细胞分泌5) 卵泡刺激素(FSH)，6) 黄体生成素(LH)-促性腺激素细胞分泌7) 泌乳素(PRL)-泌乳素细胞分泌,定 义,垂体危象（pituitary crisis） 是在原有垂体前叶功能减退基础上，因腺垂体部分或多种激素分泌不足，在遭遇应激后，或因严重功能减退自发地发生的休克、昏迷和代谢紊乱危急征象，又称“垂体前叶功能减退危象”。如得不到及时诊救，常常快速危及生命。,病因和发生机理,1.先天遗传性2.垂体及下丘脑肿瘤： 是最常见的原发病因，包括鞍区肿瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤及各种转移瘤等。 涵盖有分泌或无分泌功能垂体肿瘤。 有许多肿瘤发病隐袭，致使患者常缺少危象前明确颅内肿瘤史。,3.感染与浸润性病变： 细菌、病毒、真菌、结核等引起的脑（膜）炎、垂体炎症、脓肿形成。一些全身性疾病的脑部累及或浸润，如白血病、淋巴瘤等血液病，特发性自身免疫性垂体损害等。 4.碟鞍区手术、放疗和创伤： 垂体瘤切除可能损伤正常垂体组织，术后放疗更重垂体损伤。严重头部损伤可引起颅底骨折、损毁垂体柄和垂体门静脉血液供应。鼻咽癌放疗也可损坏下丘脑和垂体。,5.糖皮质激素长期治疗引起的医源性腺垂体功能减退，如果突然停用激素，极易出现垂体和肾上腺功能不全。6.垂体缺血性坏死-希恩（sheehan）综合征7.垂体卒中：可见于垂体内突然出血、瘤体突然增大，压迫正常垂体组织和邻近视神经视束，呈现急诊危象。,垂体危象的诱发因素,创伤、手术、感染、呕吐、腹泻、脱水、寒冷、饥饿应用镇静、安眠药或麻醉剂、胰岛素或口服降糖药物腺垂体功能减退者的药物治疗不合理或突然停药等。,由于应激时诱发的垂体危象是建立在原有垂体基础疾病之上，导致这种垂体内分泌异常主要涉及循环中肾上腺皮质和甲状腺激素缺乏，对外界环境变化的适应能力及抵抗力明显下降，在应激状态下，激素需要量增加时出现更加显不足，结果出现急性应激机能衰竭而导致危象的发生。,正常人GC(皮质醇）分泌量为2537mg/d,应激时GC分泌量迅速增加，如外科手术后，GC分泌量可增加35倍，到达或超过100mg/d。,GC (皮质醇）的外周效应,1.促进蛋白质的分解和糖异生、升血糖2.保证儿茶酚胺及胰高血糖素的脂肪动员作用3.允许作用（水利尿）4.稳定溶酶体膜，减轻组织损伤5.抑制炎症介质的生成、减轻炎症反应,垂体危象的临床表现与类型,1垂体前叶功能减退征象性腺轴受累早且严重：产后无乳、闭经、毛发脱落、性欲减退等。怕冷、食欲减退、便秘、面色苍白、消瘦、黏液性水肿等表现证明存在垂体性甲状腺功能减退。肾上腺功能减退患者会出现低血压、低血糖、低血钠等，发生危象时会出现嗜睡、昏迷。垂体功能减退患者因免疫功能低下易合并感染，感染又是危象的主要诱因之一。,2危象前临床表现 一些患者表现极度乏力、精神萎靡，淡漠、嗜睡、缄默懒言。 收缩压偏低，脉压变小。厌食，恶心、频繁呕吐等，持续的时间可长短不一。,垂体危象的临床特点,低血糖昏迷型：为最多发生的类型。多因进食过少、饥饿、感染、注射胰岛素、或因高糖饮食及注射大量葡萄糖后，引起内源性分泌胰岛素导致低血糖而发病。以低血糖为主要临床症状，严重者烦躁不安、昏厥、昏迷，甚至癫痫样发作及低血压。该类患者由于氢化可的松不足，肝糖原储备少，胰岛素敏感性增加，加上甲状腺功能不足，极易出现低血糖。,垂体危象的临床特点,休克型：常因感染诱发昏迷，表现为高热、血压过低，甚至昏迷和休克。本组患者常因缺乏多种激素，主要包括促肾上腺皮质激素和氢化可的松，致机体抵抗力低下是易发生感染的主要因素。,垂体危象的临床特点,药物诱导昏迷型：垂体功能低下的患者对镇静、麻醉药的敏感性增加，一般剂量即可使患者陷入长时期的昏睡乃至昏迷。甚至出现长时间的昏睡。药物包括苯巴比妥类、吗啡、氯丙嗪等。,垂体危象的临床特点,失钠昏迷型：多因手术或胃肠道功能紊乱引起失钠脱水，可促发如同原发性肾上腺皮质功能减退的危象，临床表现为外周循环衰竭和昏迷。,垂体危象的临床特点,水中毒昏迷型：垂体前叶功能减退患者原本存在排水障碍，一旦进水过多，水潴留，细胞外液稀释至低渗，易引起水中毒。因细胞水肿可导致一系列神经系统症状，如衰弱无力、食欲减退、呕吐、精神紊乱、昏迷，抽搐等。此外，出现低血钠及红细胞压积降低。,垂体危象的临床特点,低温昏迷型：该类患者在冬季多表现神智模糊，当暴露在寒冷中，可诱发昏迷，伴有较低体温难以测出。,垂体危象的临床特点,垂体瘤切除后昏迷型：易发生于垂体瘤切除前已有功能低下的部分患者。切除后诱发昏迷的原因可以有因功能低下不能耐受手术严重刺激，或局部损伤，或手术前后的电解质紊乱诱发等。患者表现为术后神智不能恢复，可持续数天至数周不等。,监 测,1.糖代谢：血糖降低。2.电解质及水代谢：血清钠、氯水平偏低。3.内分泌功能测定：皮质醇节律、ACTH节律、性激素六项，空腹生长激素，甲功三项。4.垂体内分泌细胞的储备功能可采用兴奋试验：结果若低于正常，有判断意义，但正常低值也属于异常。5.CT、MRI等影像学检查。,继发性肾上腺皮质功能减退,诊断标准基础皮质醇晨起F3 g/dL直接诊断功能减退F13g/dL 基本排除功能减退3 g/dLF 13g/dL 需行兴奋试验判定常用兴奋试验胰岛素低血糖兴奋（刺激）试验小剂量ACTH兴奋试验,Oelkers W. New Engl J Med,1996,335(16):1206-1212.Rasa Kazlauskaite, et al. J Clin Endocrinol metab,2008.4245-4253.,继发性甲状腺功能减退,临床表现疲劳、畏寒、便秘、体重增加、心率缓慢面色苍白、眉发稀疏表情淡漠、反应迟钝、智力减退实验室检查血浆T3、T4、FT3、FT4均下降，FT4下降最早TSH水平缺乏特异性鉴别低FT3、低T3 、T4综合症（Euthyroid sick syndrome: FT3/T3降低程度重于FT4/T4；合并其他严重系统性疾病）,统计数据来源：61份FT4低于正常值的垂体腺瘤术后患者,垂体腺瘤术后甲减患者TSH水平分布,TSH不能作为继发性甲减患者的诊断和替代治疗评价指标,未发表资料,低T3，低T3 /T4综合症？,即：甲状腺功能正常的病态综合征机体在饥饿、严重疾病、创伤或应激时，临床上表现为甲状腺功能改变，但并非甲状腺本身病变所致的一种综合征实验室检查疾病恢复期，TSH可升高1-2月，直到T3、T4恢复正常不建议优甲乐替代治疗鉴别要点-rT3水平检测-随访FT3、FT4、TSH,williams textbook of endocrinology.,继发性性腺功能减退,临床表现男性：性欲减退、第二性征退化、无精子症轻者可仅表现为疲倦、运动能力下降、骨密度降低等女性：月经稀发或闭经，性欲减退,乳腺及生殖器萎缩诊断标准非绝经期妇女： 闭经，E2100pmol/L，FSH、LH正常或偏低绝经期妇女：FSH或LH水平低于正常值范围低限男性：T低于正常值，FSH、LH正常或偏低LHRH兴奋试验：不能兴奋,Schneider H J,et al. Lancet,2007,369(9571):1461-1470.,1、神经性厌食：多见于女性，有精神症状和恶病质,诊断及鉴别诊断,神经性厌食20岁左右少女多有精神创伤史罕见无正常无,腺垂体功能减退症2040岁育龄妇女多有产后大出血休克史腋、阴毛脱落，未老先衰性器官萎缩皮质醇分泌量减少可有蝶鞍改变,2、原发性甲状腺功能减退症,诊断及鉴别诊断,本病的继发性甲减不显著闭经及生殖器萎缩不明显延迟反应测不到或极低诱发垂体危象发生,原发性甲减黏液水肿面貌显著月经量过多或紊乱血胆固醇明显增高TSH兴奋试验无反应TSH测定明显增多单用TH制剂效佳,3、原发性肾上腺皮质功能减退症（Addisons）,诊断及鉴别诊断,Simmonds-Sheehans皮肤色素浅，乳晕色淡明显低血糖明显延迟反应,Addisons皮肤黏膜色素沉着性功能及甲功改变不明显电解质紊乱，失钠，嗜盐ACTH兴奋试验无反应,成人生长激素缺乏症（AGHD）,临床表现缺乏特异性生活质量降低：易疲劳、活动耐力、睡眠质量体脂含量（尤腹部和内脏）心血管疾病危险因子脂代谢紊乱（LDL/TG升高）高血压炎症介质增高：CRP胰岛素抵抗骨密度降低（20%）,垂体瘤术后AGHD发生率,294例中国成人垂体PRL瘤和无功能腺瘤术后患者AGHD占87.8%，严重AGHD占81%,未发表资料,随机血清GH的诊断价值有限,正常人及肢端肥大患者24h 采血样测定GH曲线,GH呈脉冲分泌单次测定临床参考价值小,IGF-1的临床意义,GH最重要的效应介质，评价GH 分泌的重要指标血清水平稳定，且与GH水平正相关与年龄、性别相关AGHD的筛查和疗效随访: -2SD年龄、性别匹配范围 敏感性低：IGF-1正常并不排除AGHD，约60%AGHD患者IGF-1水平在正常范围进一步行兴奋试验特异性高：水平降低且没有分解代谢和肝脏方面的疾病，可直接诊断AGHD,Biller B, et al. JCEM,2002,87(5):2067-2079.Evaluation and Treatment of Adult Growth Hormone Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2006.,成人生长激素缺乏症（AGHD）的诊断,其他垂体激素缺乏2种，90%以上合并有GH缺乏其他垂体激素缺乏3种：IGF-I2SDS其他垂体激素缺乏3种：GH峰值截点值胰岛素低血糖兴奋试验（金标准）胰高血糖素兴奋试验,垂体危象的治疗原则,1快速纠正低血糖：立刻给予静脉50%葡萄糖40100ml，继后以10%葡萄糖5001000ml维持，治疗和防止低血糖。2使用肾上腺皮质激素：对水中毒、失钠、低温型激素剂量不可过大，因为由于刚使用肾上腺皮质激素使肾小球滤过率增加排钠增加，如不补充钠可引起低钠昏迷和加重