胆道疾病

胆 道 疾 病（Biliary diseases）,一、特殊检查法 1、超声检查 无损伤、简便、安全，在胆道结石、肿瘤、囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断上，均为首选方法。 2、X线检查,（1）腹部平片：15%的胆囊结石可在平片上显示。 （2）口服法胆囊造影 口服碘番酸后24小时性X线检查，可显示胆囊结石、肿瘤和息肉。现已逐渐为超声检查替代。 （3）静脉法胆囊造影 受肝功能影响，近年已为PTC或ERCP替代。 （4）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）,不受肝功能和黄疸的限制，但它是损伤性检查，可发生胆瘘、出血、胆道感染，术前要做好手术准备。 经皮肝穿刺胆管引流（PTCD），可了解胆管内病变部位、范围和程度；缓解梗阻性黄疸，改善肝功能，为择期手术做准备。 （5）内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 用纤维十二指肠镜通过乳头部插管至胆管或胰管内，行逆行造影，可取石及引流，了解肝内外胆管梗阻部位和病变范围。,（6）CT、MRI、ERCP： 对胆总管下端病变的显示优于B超。 （7）术中及术后胆管造影 3、核素扫描检查 4、术中及术后胆道镜检查 取石、取虫、冲洗、灌注溶石药和抗生素，还可置入气囊导管扩张狭窄。,二、胆石病 胆石病是胆道系统（胆囊和胆管内）发生结石的疾病，是我国的一种常见病，女比男性多一倍。 （一）胆石分类 1、胆固醇结石 含胆固醇80%，质硬、灰黄色，多面体或椭圆形，表面光滑。各种结石中，本结石占50%，有单发和多发，大小不一。 80%在胆囊内，X线检查多不显影。,2、胆色素结石 主要含胆色素，质松软，易脆、棕黑或棕褐色，大小形状不一，有的如泥砂。 占胆结石的37%，其75%分布在肝内外胆管中，X线检查不显影。 3、混合性结石 由胆红素、胆固醇、钙盐等混合而成，色较硬，黄褐色，形态不一。 占全部结石的6%。其60%分布在胆囊，40%在胆管内，X线检查常显影。,（二）胆囊结石 1、临床表现 视结石大小、部位、是否梗阻、有无感染而不同。 （1）单个大的结石，不易嵌顿，很少发生严重症状，多在进食油是、肉后有轻微消化道症状或右上腹闷胀不适，甚至终身无症状-静止性胆囊结石。 （2）结石嵌顿于胆囊颈部时，胆囊内压增高，胆酸刺激粘膜发生炎变，充血、水肿、渗出，引起急性胆囊炎而产生一系列症状：,1）右上腹阵发性绞痛，可向右肩部放射。 2）伴发热、恶心、呕吐。 3）右上腹压痛、肌紧张。 4）可扪及肿大的胆囊，Murphy征阳性 （3）较小的结石，通过胆囊进入胆总管（继发性胆总管结石）。若嵌顿于胆总管下端壶腹部，引起 梗阻而发生胆绞痛，可致急性梗阻性化脓性胆管炎和全身性感染。,（4）少数胆囊结石长期嵌顿，又无继发感染，仅致胆囊积液；如胆囊继发感染胆囊积脓。 （5）其他： 胆源性胰腺炎胆石性肠梗阻、胆囊癌变； 2、诊断 根据病史、体检及特殊检查可确诊。 3、治疗,（1）外科手术 1）胆囊切除术 2）胆囊造口术 3）胆囊切除与胆总管探查术 4）腹腔镜胆囊切除术（LC） （2）体外震波碎石 （3）溶石疗法 用于老年、心血管病不能耐受手术的病人。常用药物为鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸,（三）肝外胆管结石 1、分原发与继发两种，以原发占多数。 （1）原发性胆管结石 指原发于胆管系统内的结石，多为胆色素性或混合性结石。 （2）指胆囊内结石排至胆管内，较少见，多为胆固醇结石。 2、肝外胆管结石多位于胆总管下端，也可充塞于整个肝外胆管。,胆总管下端结石若嵌顿，可引起梗阻，继发感染，致急性梗阻性化脓性胆管炎；慢性炎症致胆汁性肝硬变；还可引起胆源性胰腺炎。3、临床表现 主要取决于有无胆道梗阻和继发感染，当结石阻塞胆管并继发急性胆管炎则出现“三联征”Charcot征：,（1）腹痛 右上腹或剑突下绞痛（刀割样），向右肩背放射；常在进油脂类、体位改变后诱发；伴恶心、呕吐。 （2）寒战、高热 有2/3病人在胆绞痛发作后出现寒战、高热。是胆管内压升高，细菌、毒素进入肝窦与肝静脉内，再至体循环引起全身感染中毒症状。 （3）黄疸（Jaundice）,约2/3的病人，在胆绞痛和高热后12天，可出现黄疸。 无胆囊的梗阻在812小时出现黄疸，有胆囊的梗阻在4872小时后出现黄疸； 许多胆绞痛和黄疸病人常在发作一周左右缓解，反复间歇发作，是肝外胆管结石的特点，有别于壶腹部癌；如梗阻性黄疸长期未愈不缓解，会发展成胆汁性肝硬变、门脉高压症。,（4）体检 剑突下或右上腹深压痛，右侧腹肌紧张，肝区叩击痛，胆囊肿大。 （5）血清胆红素升高，白细胞和中性均升高。 （6）B超 胆总管及肝内胆管扩张，胆囊内结石影。 （7）其他：PTC、CT、ERCP检查。 诊断上应与胰头、壶腹部癌，肾绞痛，肠绞痛相区别。,4、治疗 肝外胆管结石主要是外科手术治疗： 手术原则 （1）争取取尽结石。 （2）去除感染病灶。 （3）解除胆管狭窄，恢复胆汁引流通畅。 手术时机 （1）胆道完全梗阻，全身感染与局部炎症重，尽早手术。,（2）症状轻，初次发作，梗阻不完全，全身感染症状不严重的，可待急性发作后择期手术。 （3）反复发作，或术后残留和复发结石，宜择期手术。 手术方式 （1）胆总管切开取石并引流； （2）胆总管空肠Roux-y（ Roux-en-y）吻合，用于上端通畅，下端炎变狭窄或梗阻；,（3） oddi括约肌成形（切开）术，用于总管下端良性炎性狭窄； （4）上端梗阻，下端通，高位胆管切开取石或内引流。 注意：“T”管在术后2周拔除，拔管前常规X线造影检查。,（四）肝内胆管结石（intrahepatic cholangiolithiasis） 1、肝内胆管结石，指左右肝管汇合部上结石，以左肝外叶、右肝后叶多见； 2、系为原发性结石，多为胆色素结石； 3、肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，临床症状常由肝外胆管结石引起；若有梗阻和感染，亦可出现“三联征”，未合并肝外胆管结石者，可多年无症状或仅有肝区、腰背部胀痛；,4、临床表现 （1）肝区或患侧胸背持续性胀痛不适，常伴腹胀； （2）黄疸，表示双侧胆管结石或总管下端结石阻塞，黄疸波动并可持续多年； （3）发热，示有急性胆管炎；如胆管有化脓性感染，出现寒战、高热、精神症状和休克；,（4）胆源性肝脓肿，可穿破至膈下和肺，形成胆管支气管瘘；（5）胆汁性肝硬变与门V高压症； （6）肝不对称肿大，肝区压痛和叩击痛，可有脾肿大； （7）B超，CT、PTC对诊断有帮助。 5、治疗 肝内胆管结石的治疗较复杂和困难，主要治疗方法是手术。,（1）手术（原则同前述）； 1）高位胆管切开取石； 2）内引流手术； 3）清除肝内感染病灶； 结石并发反复感染、病变局限，同时有肝萎缩，可行肝叶切除，常用肝左叶切除术，右后叶切除。 （2）溶石与机械排石，取石（经“T”管窦道），溶石效果不肯定。,三、胆道感染（biliary infection） 胆道感染按发病缓急分为慢性和急性，按发病部位可分胆囊炎和胆管炎两类。 胆囊炎有结石性和无结石性两种，结石性胆囊炎是胆石致胆囊管梗阻，胆汁淤积、细菌繁殖发生感染，无结石性胆囊炎，是由于胆囊功能异常、排空障碍或细菌经血行侵入引起。胆道感染与胆石病互为因果关系，胆感染是原发性胆管结石的致病因素。,胆管炎可由结石和肠道细菌逆行感染引起。 （一）急性胆囊炎（acute cholecystitis） 1、病因 （1）胆囊管阻塞 ： 80%为结石所致； （2）细菌入侵 逆行胆道或经血行侵入，常见细菌是大肠杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌； （3）创伤、化学刺激；,胆酸刺激胆囊粘膜，胰液逆流入胆囊。 2、病理与临床分型 （1）急性单纯性胆囊炎； （2）急性化脓性胆囊炎； （3）急性坏疽性胆囊炎； （4）胆囊坏死、穿孔致腹膜炎（常在颈、底部穿孔）； （5）胆囊积脓可波及胆、胰管。,3、临床表现 （1）进油脂食诱发； （2）右上腹剧绞痛，阵发加重，疼痛放射至右肩背； （3）伴恶心、呕吐； （4）发热或有寒战，少数可有黄疸； （5）右上腹压痛、肌紧张； （6）Murphy 征阳性； （7）右上腹可扪及肿大的胆囊，有触痛； （8）WBC+DC升高；,（9）B超，显示胆囊肿大，囊壁增厚，或胆囊内有结石。 4、治疗 主要治疗方法是外科手术。 （1）手术时机 1）病情轻的先非手术，病情缓解后择期手术； 2）病情重，或有并发症，急诊手术。,（2）手术方法 1）胆囊切除术； 2）腹腔镜胆囊切除； 3）胆囊造口。 急性非结石性胆囊炎的表现与结石性基本相似，病情亦可发展较快，但较少见。 慢性胆囊炎，急性反复多次发作的结果，70%有胆囊结石存在。,（二）急性梗阻性化脓性胆管炎 1、AOSC是急性胆管完全梗阻并有化脓性感染是最严重的胆道感染，又称急性重症胆管炎，急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。 2、引起梗阻的原因，最常见是胆管结石，其他有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫； 3、致病菌为大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌，混合感染，病情严重。；,4、病理基础： 是胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染，严重的引起肝内化脓感染。 少数病人脓性胆汁进入肝V，再进入肺。 大量细菌和毒素进入血内，可发展成脓毒血症、感染性休克和多器官功能损害。5、临床表现 （1）起病急骤（有胆道病史）；,（2）突发剑下或右上腹胀痛或绞痛； （3）继之寒战、高热、恶心、呕吐； （4）黄疸 有时尚未出现黄疸，已发生神志改变淡漠、嗜睡、昏迷； （5）全身紫绀、低血压休克； （6）并发急性呼吸衰竭和分发肾功衰，短期内可发生死亡； （7）检查 1）体温40以上；,2）脉率120 140次以上； 3）血压低、呼吸浅快； 4）黄疸； 5）剑下压痛、肌紧张，肝肿大，肝区叩击痛，有时可触及肿大的胆囊； 6）WBC+DC升高； 7）血气分析 ：代酸中毒，血氧分压下降； 8）B超（床旁）或CT检查。,6、诊断 在charcot三联症基础上，出现休克和神经精神症状，即Reynolds“五联症”，可确定诊断。 不完全具备五联症，亦不能除外本病。 肝内梗阻与感染，表现不典型（腹痛较轻，黄疸不重，无腹膜刺激征），但全身感染症明显。 7、治疗 主要是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。,手术是切开减压并引流胆管，挽救生命为主要目的，力求简单，但应除去梗阻因素。 四、胆道蛔虫病（biliary ascariasis） 1、本病是蛔虫窜入胆道后引起了一系列症状； 2、儿童及青少年多发，常有吐虫、便虫史或发病前服驱虫药史；,3、临床特点是症征不符症状重，而体征不显著；（1）突然剧烈上腹部绞痛、“钻顶痛”，忽发忽止，痛剧时辗转不安，呻吟不止，疼痛停止如常人； （2）伴恶心、呕吐； （3）体征轻，剑下偏右深压痛，一般无肌紧张； （4）发病持续2天以上不缓解，可感上腹部持续性疼痛。,4、胆道继发感染，可出现寒战、发热及黄疸。 胆囊和肝肿大并有压痛。 5、并发症 （1）AOSC； （2）肝脓肿； （3）胆道出血； （4）胆汁性腹膜炎； （5）急性胰腺炎； （6）胆管结石。,6、诊断检查 （1）血常规，嗜酸粒细胞计数（升高）； （2）B超，大便有蛔虫卵（或十二指肠液）； （3）静脉胆道造影或ERCP； 应与胆石病、急性胰腺炎、急性肠阻、溃疡病穿孔等相区别。,7、治疗 基本原则是： 解痉、止痛、利胆、驱虫、控制感染，纠正水电解质失衡。 （1）非手术（主要）； 1）解痉止痛； 2）利胆驱虫 ： 口服33%MgSo4，氧气驱虫，服肠虫清或左旋咪唑，驱蛔灵；中药乌梅汤；服食醋。,3）控制感染； 4）补充水、电解岳； 5）ERCP。 （2）手术（有并发症）； 切开胆总管取虫并引流。 术后，应注意继续驱虫，防止复发。,周围血管疾病 （peripheral vascular disorders） 一、血栓闭塞性脉管炎 （thromboangitis obliterans ,TBGO）（一）疾病性质 1、TBGO，又称Buerger病，是一种累及血管的炎症并使之闭塞的病变，呈周期性发作。 主要侵犯四肢中小动静脉，特别是下肢血管。,2、本病北方多见，好发于男性青壮年； 3、病因仍不明 可能与下列因素有关： （1）吸烟（血管收缩）与TAO的发生，发展密切相关； （2）寒冷与外伤及感染，潮湿的生活环境； （3）自体免疫（功能紊乱）性疾病； （4）激素失调（男性激素、前列腺素，血管舒缩失常），可能有遗传易感性； （5）血管神经调节障碍（血管痉挛）。,（二）病理改变 病变起始于动脉（下肢的趾、足背和胫腓动脉），后累及静脉，病变由远端向近端进展。 1）病变 血管内膜增厚，缩窄变硬； 2）节段性分布； 3）活动期血栓堵塞管腔，血管全层炎症反应； 4）有侧支循环逐渐形，但不足以代偿； 5）后期炎症消退，血栓机化，动脉周围广泛纤维组织包埋静脉和神经。,（三）临床表现与分期 1、表现 （1）起病隐匿，进展缓慢，呈周期性发 作，经45年才趋严重； （2）症状 1）疼痛、怕冷； 2）感觉异常； 3）皮色改变 潮红、苍白、皮肤温度降低，甚至发绀； （3）体征,1）皮肤与肢体营养缺乏性变化皮肤干燥、脱屑、皲裂、汗毛脱落、趾甲变形、趾变细、小腿肌松弛与萎缩； 2）1/3有游走性浅静脉炎（血栓性）； 3）足背、胫后动脉动减弱或消失； 4）趾端溃疡和坏疽。 这些表现的病理基础是病变血管受炎症刺激与血管闭塞供血足致。,2、分期 按肢体缺血程度和病理改变，临床分三期： 第一期 局部缺血期 患肢麻木、发凉、怕冷；轻度间歇性跛行（走0.51公里出现症状，休息后缓解。 皮温稍低，色稍苍白，足背、胫后A搏动减弱，反复出现游走性浅V炎。 这是血管痉挛缩窄因素为主，功能性缺血痉挛大于器质性（闭塞）。,第二期 营养障碍期 肢体感觉异常加重，间歇性跛行更明显，痛转为持续静息痛，夜间更剧。 皮温显著降低，色更苍白或紫斑、潮红；皮肤干燥、无汗，趾甲增厚变形，小腿肌萎缩，足背、胫后A搏动消失。 血管闭塞，有器性变化为主，亦有功能性因素，因有侧支循环建立, 肢体保持存活。,第三期 坏死（疽）期 症状更重，因疼痛日夜屈膝抱足而坐。 可有高热、畏寒、烦躁；肢、趾端发黑、 干瘪、干性坏疽、溃疡形成，有继发感染为湿性坏疽。 动脉完全闭塞，侧支循环功能失代偿，肢体不能保全存活，器质性变。 （四）诊断与检查 （1）诊断主要靠临床特征，其诊断要点（标准）,1）青壮年男性，有吸烟史； 2）肢体有程度不同的缺血表现； 3）游走性浅V炎病史； 4）足背、胫后A搏动减弱或消失； 5）其他易致动脉硬化的因素或排除动脉粥样硬化性闭塞症（高脂血症、糖尿病、高血压是高危因素）及血液高凝状态。 （2）检查 1）一般检查 、跛行距离和时间的测定；,、肢体抬高试验（ Buerger试法）平卧，下肢抬高45，3分钟后观察足皮色，足趾、掌皮肤呈苍白或蜡黄色，手指压时更显，有麻木或疼痛，为试验阳性，其后坐起，下肢自然下垂床旁，足部皮肤色渐出现潮红或斑状紫绀，说明肢体明显供血不足。 、解张试验 用蛛网膜下腔或硬膜外阻滞麻醉，阻滞交感神经，后在冈一下肢同一位置，对比阻滞前后的温度变化，阻滞后升高愈明显，痉挛因素愈多，如无明显升温，系血管闭塞。,、测皮温，双侧肢体对应部位皮肤温差2以上，示温低侧有动脉血流减少。 2）特殊检查 、多普勒超声波检查； 、用电阻抗和光电血流仪测肢体血流图； 、动脉造影（并非必须，用于可疑病例） （3）鉴别诊断 Buerger病应与动脉粥样硬化性闭塞（伴高血压、高脂血症、冠状A粥样硬化），多发性大动脉炎及糖尿病足鉴别。,（五）治疗 处理原则 防止病变进展，改善和增进下肢血循环，减轻或解除疼痛，促进溃疡愈合，保存肢体。 （1）一般疗法 1）禁吸烟，防受冷、受潮、过热和外伤； 2）止痛； 3） Buerger运动锻炼平卧，抬高肢体45以上12，再在床边下垂23，然后水平位2，并作足部旋转，伸屈活动，反复活动20，每天数次，或单纯步行，促侧支循环形成。,（2）药物治疗 1）毛冬青 120250g煎或冲服/d；24ml/次，gdBid，扩张血管与消炎； 2）复方丹参针24ml/次，gdBid；1020 ml+5%GS20 ml/次， gdBid，24周为一疗程，抗凝、消炎、止痛、改善微循环； 3）妥拉苏林 25mg/次，Bid， 25mg/次，PO，tid； 4）盐酸罂粟硷 30mg/次，PO或，tid； 5）2.5%硫酸镁溶液100 ml，gtt，ad，15次一疗程，间2周再用。,6）烟酸 50mg/次，PO，tid； 以上药物主要用于第一、二期，效较好。 2.5%硫酸镁液100 ml静滴gd15。 7）前列腺素E1（PGE1） 100200ug加于5%GS500ml gtt,Qd 15； 有极强的血管舒张和抑制血小板集聚作用。 8）低分子右旋糖酐（24万） 500 ml/次gtt,12次/d 1014，有继发感染不用； 9）抗生素 用于并发溃疡感染的。,（3）高压氧疗法 Qd 10； （4）手术治疗 1）交感神经切除术（切除同侧2、3、4腰交感神经节和神经链，但先阻滞测温），用于一、二期，可解除血管痉挛，促进侧支形成； 2）动脉重建术（动脉旁路转流AV转流和血栓内膜剥脱术），用于二、三期病人； 3）游离血管蒂大网膜移植术； 4）分期静脉、动脉（转流术）化手术（8085%效好）；,5）截肢术 （5）创面处理 溃疡、感染创面或分界不清的坏疽创面要用敷料复盖。 二、单纯性下肢静脉曲张 （Simple lower limb uariation） 1、单纯性下肢静脉曲张，常是原发性下肢深V办膜功能不全的共发病，或是下肢深V血栓形成的继发病。,下肢静脉曲张系指下肢浅静脉（系统）伸长、蜿蜒曲张或成团。 单纯性下肢静脉曲张，系指病变范围仅位于下肢浅静脉的大隐V曲张多见,小隐V一般不受影响或少见。左下肢多见，但双下肢可先后发病。 2、发病原因 静脉瓣缺陷与功能不全、静脉壁弱和静脉内压力持久升高是本病的主要原因。 3、浅静脉曲张的位置，都在大隐V分布的下肢内面与后面；只有在大隐V曲张进展至相当时期，才会在小隐V分布的小腿后面、下,部呈现浅V曲张。 小隐V曲张常是股国静脉办膜功能不全的结果。 4、临床表现 （1）多发于中年男性； （2）早期症状 下肢酸胀不适或疼痛，站立时明显，行走或平卧减轻、消失。 （3）后期为静脉曲张及其并发症为主要表现。,1）浅V扩张、伸长、迂曲或盘曲成团，小腿及足靴区最重。 2）患肢远侧端肿胀。 静脉高压，郁血加重。 3）患肢小腿皮肤营养性变化 皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹或溃疡形成。 提示：交通支办膜破坏、V高压、郁血与缺氧。只当浅V瓣膜破坏相当严重，交通支瓣膜才遭破坏。,4）出血 溃疡处血管破裂或外伤。 5）血栓性浅静脉炎。 5、诊断 （1）诊断并不困难 （2）需做以下试验和检查： 1）大隐V办膜功能试验 （BrodieTrendelenburg试验，博托试验） 平卧，下肢抬高，大腿根部扎止血带，然后站立，10秒内松止血带，出现自上而下的静脉曲张，提示办膜功能不全。,站立，未松止血带前，远侧任何区域立即呈现V曲张，示交通支办膜功能不全。 同样原理，国窝部扎上止血带，可检测小隐