胃癌的解剖及CT诊断

胃癌的解剖及CT诊断,山东省肿瘤医院赵伟,胃(stomach),(一)胃的形态,(二)胃的分部,(三)胃的位置,(四)胃的毗邻,前壁,入口贲门,出口幽门,续十二指肠,接食管,上缘胃小弯,角切迹,下缘胃大弯,(一)形态,胃的形态,形态,两口,入口,出口,两缘,两壁,贲门，接食管,幽门，续十二指肠,上缘,胃小弯，凹向右上方，最低处为角切迹,下缘,胃大弯，较长，凸向左下方,前壁 较隆凸,后壁 较平坦,(二)分部,贲门部,胃底,胃体,幽门管,幽门窦,幽门部,中间沟,分部,贲门部, 靠近贲门的部分,胃底, 贲门左上方高出贲门的部分,胃体, 胃底与角切迹之间的部分,幽门部（胃窦）,幽门窦左侧,幽门管右侧,角切迹与幽门之间的部分,胃的分部,大部在左季肋区,小部在腹上区,(三)位置,中等充盈时,脾,膈,肝,(四)胃的毗邻,胃的毗邻,右侧份与肝左叶相邻 前壁 左侧份与膈相邻，被肋弓遮胃的毗邻 剑突下方的部分直接相贴 （胃窦） 后壁与左肾上半部、左肾上腺、胰 及脾等器官（胃床）相邻,胃的淋巴引流途径,胃的黏膜和浆膜下层拥有丰富的淋巴管，胃的淋巴结引流分为3站：第1站包括贲门右、贲门左、胃小弯、胃大弯、幽门上、幽门下及脾门淋巴结；第2站包括胃左动脉旁、肝总动脉、脾动脉周围、胰十二指肠后淋巴结；第3站包括腹腔动脉周围、腹主动脉旁、肝十二指肠韧带内、肠系膜根部、结肠中动脉周围淋巴结。,10,胃的淋巴引流途径,日本胃癌研究组将胃引流淋巴结不同的解剖部位分为16组，分别为：贲门右区、贲门左区、胃小弯、胃大弯、幽门上区、幽门下区、胃左动脉旁、肝总动脉旁、腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁、肝十二指肠韧带内、胰头十二指肠后、肠系膜血管根部、结肠中动脉旁、腹主动脉旁。前6组又称之为胃周淋巴结。,11,图1 腹部淋巴结位置简图：胃食管移行部（黑色）、肝动脉（蓝绿色）、脾（粉色）、胃大网膜（浅紫色）、胃左（绿色）、肝十二指肠韧带（橘色）,图2 腹部简图：胃左淋巴结（绿色）、腹腔干淋巴结（黄色），膈淋巴结（红色）；食管旁淋巴结（蓝色），胃小弯淋巴结（浅蓝绿色）,图3 腹部淋巴结简图：腹腔干淋巴结（浅蓝绿色），肝动脉淋巴结（淡蓝色），胃左淋巴结（蓝色）、胃十二指肠淋巴结（粉色），肠系膜上淋巴结（黑色后浅绿色）,图4 腹部简图：右结肠淋巴结（深绿色）；肠系膜上淋巴结（浅蓝绿色）；中结肠淋巴结（浅绿色）；结肠旁淋巴结（红色）；左结肠淋巴结（粉色）、乙状结肠淋巴结（紫色）、肠系膜下淋巴结（橘色）。,图5 腹部简图 ：主动脉下腔静脉间淋巴结（绿色）；腹股沟淋巴结（蓝色）；髂内淋巴结（黑红色）；髂外淋巴结（红色）；下腔静脉前淋巴结（黄色）；髂总淋巴结（浅蓝色）；左侧主动脉旁淋巴结（粉色）,17,近年来由于多层CT的技术进展，明显改善了胃的CT成像质量，使其在胃部疾病检测中的应用逐渐增多。CT检查不但可显示胃的腔壁，还可显示其腔内外的形态及邻近和远处的脏器，在胃的整体解剖显示方面具有优势。,18,胃内对比剂,阳性对比剂 0.51%碘水(7501500ml)阴性对比剂 饮用水、牛奶(10001500ml)目前一般均采用饮水作为胃的充盈剂,检查前准备,19,病人在检查前作空腹准备检查前 15 分钟饮水 7501000ml上检查床时再饮水 250ml给予低张药物（肌注 654-2 20mg）,检查前准备,20,扫描时的体位,一般取仰卧体位疑及胃窦和幽门部病变取俯卧位根据情况选用斜位,21,扫描层厚0. 51.25mm（4、8、16层CT）螺距 1.0重建层厚1.01.5mmMPR横断位、冠状位、矢状位MPR层厚4mm（3-6mm，根据图象噪声）,技术参数,22,静脉内对比剂总量120180ml（或每公斤体重1.5ml）注射速率34ml/sec扫描启动时间：动脉期30sec门脉期60sec 平衡期120sec,技术参数,23,正常胃壁,厚度 1cm弥漫性浸润，通常累及的胃壁超过 50 %通常范围较广，但形态较软，很少有梗阻征象,49,胃淋巴瘤（平扫+增强）胃壁弥漫性增厚伴后腹膜淋巴结肿大融合,50,胃淋巴瘤（平扫+增强）胃壁弥漫性增厚,51,CT冠状面重建图像早期胃淋巴瘤致胃窦部胃壁增厚,CT矢状面重建图像进展期B细胞型胃淋巴瘤形成巨大肿块,52,CT轴位图像浸润型胃淋巴瘤，伴LN转移,CT冠状面重建图像增生型胃淋巴瘤，伴溃疡，肿块累及肠系膜根部,53,胃间质瘤（GIST）,肿瘤较小时位于壁层较大时大多向腔外生长肿瘤可有明显的强化累及淋巴结出现融合的情况少见,GIST是一组独立起源于胃肠道间质干细胞（Cajal细胞）的肿瘤。几乎所有的GIST均有c-KIT表达，比CD34更具特异性。GIST占消化道恶性肿瘤的2.2%，6070%发生在胃部，小肠2030%。,54,胃底部平滑肌瘤(平扫)阳性对比剂表现为充盈缺损,胃底部平滑肌瘤(增强)肿块边缘有强化，中间有坏死,55,贲门部平滑肌瘤（平扫）,贲门部平滑肌瘤（增强）,56,CT矢状面重建图像良性胃黏膜下GIST，伴溃疡形成,CT轴位图像同一患者,57,CT斜冠状面重建图像胃底部浆膜下GIST,CT冠状面重建图像胃小弯GIST,58,CT斜冠状面重建图像胃窦部良性GIST,CT冠状面重建图像胃体部恶性GIST,59,胃粘膜下肿块-GIST（平扫）,胃粘膜下肿块-GIST（增强）,60,胃间质瘤术后（动脉期）,胃间质瘤术后（平扫）,门静脉及肠系膜上静脉未见侵犯,胃左动脉离断后，肝总动脉受压下移,61,胃类癌,相当少见，可分为型、型、型型和型肿瘤通常较小，型肿瘤通常在发现时较大，其内可见溃疡,62,CT冠状面重建图像胃类癌（溃疡型）同时见肝脏转移,63,胃转移性癌,非常少见，主要见于恶性黑色素瘤、乳腺癌或肺癌的转移,64,CT冠状面重建图像卵巢癌胃转移,CT冠状面重建图像食管癌胃转移,65,CT冠状面重建图像胆管细胞癌胃浆膜下转移,66,CT斜冠状面重建图像胰腺尾部腺癌侵犯胃壁伴脾梗死,CT旁矢状面重建图像食管癌侵犯胃食管连接处,邻近肿瘤直接侵犯,67,CT冠状面重建图像胆管癌直接侵犯幽门管导致梗阻。同时见肝内胆管扩张,68,胃炎,表现为粘膜皱襞的增厚和胃壁的增厚，这种增厚比较光整、均匀，形态柔和,69,CT斜冠状面重建图像胃窦部胃壁增厚，但黏膜强化正常,CT轴位图像胃窦部胃壁增厚，黏膜光整,70,CT冠状面重建图像胃壁黏膜增厚,3D volume-rendered CT图像胃壁黏膜增厚,71,CT冠状面重建图像幽门螺杆菌性胃炎，胃大弯黏膜节段性增厚,72,胃溃疡,CT检出率较低，尤其是浅小溃疡，较深的溃疡可表现为局部略厚的胃壁内存有小的凹陷,73,CT冠状面重建图像胃窦部胃溃疡,74,胃腺瘤,可为广基或狭基，表现为向腔内突起的光整的类圆形病灶，增强后可有均匀的强化,75,CT冠状面重建图像胃壁多发增生性腺瘤,CT轴位图像胃窦部腺瘤,76,Mntrier 病,非常少见的慢性胃疾患，CT上可见胃底和胃体粘膜有明显的增粗、增厚，其形态柔软,77,CT轴位图像胃体部胃壁呈分叶状增厚，黏膜柔软,78,胃静脉曲张,大多有肝硬化和门脉高压病史，多平面重建(MPR)对显示累及的范围和程度可有很大的帮助，增强后表现为呈蚓状和条状的增粗血管影,79,CT冠状面重建图像慢性胰腺炎脾静脉阻塞导致胃小静脉曲张,80,CT冠状面重建图像胰腺癌导致脾静脉阻塞,同一患者CTA图像胃静脉曲张,81,肝硬化食道胃底静脉曲张,门脉高压侧枝循环开放,82,胃癌的TNM分期,T 原发肿瘤,Tx 原发肿瘤不能估计T0 无原发肿瘤证据Tis 原发肿瘤局限于粘膜层而未累及粘膜肌层T1 肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层T2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下层T3 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而未侵及邻近结构T4 肿瘤侵入邻近结构,83,胃癌的TNM分期,N 区域淋巴结,Nx 区域淋巴结无法估计N0 无区域淋巴结转移N1 16枚淋巴结转移N2 715枚淋巴结转移N3 15枚以上淋巴结转移,84,胃癌的TNM分期,M 远处转移,Mx 远处转移无法估计M0 无远处转移M1 有远处转移，将胰后、肠系膜和主动脉淋巴结转移归为M1,85,多层CT胃癌TNM分期的准确率,86,胃癌的CT表现,主要表现为胃壁的不规则增厚，并伴有不同程度的强化。根据不同类型的胃癌，可表现为凸向腔内的隆起病灶，广泛的胃壁增厚、胃腔缩小，并可显示肿块上较大的溃疡。,87,胃癌的CT TNM 分期1,T1 无论是单层或多层胃壁中，胃壁局部增厚，伴有胃壁内层局部明显强化，可在粘膜下层见到条纹状的低密度影，肿瘤外的脂肪层清楚。,88,T1N0M0 A,T1N0M0 B,平扫,动脉期,T1N0M0 C,门脉期,T1N0M0 D,延时期,89,平扫,动脉期,门脉期,延时期,T1N0M0 A,B,C,D,90,T1N0 EUS-T1期胃癌 第1和第2层正常结构破坏，为不规则低回声替代，第3层相当于粘膜下层的高回声带基本完整,91,T2 可见局部较为弥漫的胃壁增厚，增厚胃壁有明显的强化，外层结构消失，但边缘仍完整，或可见少数软组织条状影进入脂肪层。,胃癌的CT TNM 分期2,92,平扫,动脉期,门脉期,延时期,T2N1M0 A,B,C,D,93,平扫,动脉期,门脉期,延时期,94,T2N0 EUS-T2期胃癌浸润至肌层或浆膜下层（第3和4层）的低回声肿块。,95,T3 肿瘤外层边缘模糊，与周围脏器的脂肪分隔清晰 。,胃癌的CT TNM 分期3,96,平扫,动脉期,门脉期,延时期,T3N1M0 A,B,C,D,97,平扫,动脉期,门脉期,延时期,T3N0M0 A,B,C,D,MPVR,98,同一患者可见区域淋巴结转移,MPVR可清晰显示溃疡形态,99,T3N1 EUS（7.5MHz）显示距T3期胃癌病灶（T）3 cm内探及1枚低回声、圆形、边界清晰的N1淋巴结（LN），经病理证实。,同一患者超声内镜,100,T4 肿瘤向外侵犯肌层、浆膜层及浆膜层外，并见明显强化，周围脂肪层模糊消失，侵及邻近结构。,胃癌的CT TNM 分期4,101,T4N2M1 A,D,B,C,平扫,动脉期,门脉期,延时期,T4-胃癌侵犯十二指肠,102,T4N2M1,同一患者可见区域淋巴结转移,T4N2M1,103,同一患者CTVE、SSD、Raysum,104,T4N2M1 A,C,平扫,动脉期,门脉期,延时期,B,D,T4-胃癌侵犯胰腺,105,T4N2M1,106,EUS-T4期胃癌 全层结构破坏，为不规则低回声替代，局部浸润至肝脏（LL）,107,淋巴结肿大的CT表现,正常淋巴结在CT扫描时一般不能显示，在胃癌伴有淋巴结转移时，较早的淋巴结转移表现为胃周小点状的结节影，随着病程进展，肿大的淋巴结可呈明显的结节状，并可出现融合并推压、包绕血管组织等。,108,CT轴位图像胃癌，4m