胃癌2014-8-16 newest

Cao Yu18th Aug 2014,胃癌概述及手术方式,“胃” 你好吗？,Agenda,胃癌概述胃癌传统手术方式腔镜胃癌手术三角吻合,胃癌,首位,胃癌在我国各种恶性肿瘤中居,2.05,病因,幽门螺杆菌感染,饮食不规律,吸烟,过量饮酒,。,胃癌TNM分期,T 原发肿瘤（Tumor）-肿瘤大小N 淋巴结（Node）M 远处转移（Metastasis）,N112个淋巴结转移N236个淋巴结转移N3N3a715个淋巴结转移N3b16个淋巴结转移,M0 无远处转移M1有远处转移,胃癌的治疗方式,治疗原则 ： 1.外科手术治疗 2.内科放化疗 3. 新辅助治疗,外端胃癌手术方式,Billroth I,Billroth II,Roux-en-Y,胃左动脉,脾动脉,肝固有动脉,胃十二指肠动脉,胆囊动脉,胃右动脉,胃网膜右动脉,腹腔干,肝总动脉,胃网膜左动脉,Billroth I式残胃后壁侧端吻合法,游离大小网膜，清扫淋巴结（DII）离断：胃左A，胃右A，胃网膜右A切除远端胃2/3到3/4于幽门下，十二指肠上放置荷包钳完成全层荷包缝合贴近荷包钳，切断十二指肠将胃向下牵，并展平在肿瘤上界3-5cm处离段胃体移除肿瘤组织,手术步骤,手术步骤,在十二指肠端插入吻合器钉砧头，收紧荷包在胃前壁开一小口插入圆形吻合器并顶向胃后壁穿出对合十二指肠端与胃后壁完成吻合,手术步骤,将胃体展平用三根缝线分别在胃前壁开口的两端和正中各吊一针同时用直线形缝合器关闭胃前壁开口手术完成,BI式手术,优势：符合原来的胜利状况劣势：吻合张力较大，反流严重,Billroth II 圆形吻合器法,游离大小网膜，清扫淋巴结（DII）离断：胃左A，胃右A，胃网膜右A利用器械行胃远端切除,手术步骤,端侧吻合,端侧吻合,三角吻合,BI式的不同做法,空肠经横结肠后穿出在空肠肠系膜对缘的适当位置（ Treitz韧带6-8 cm ）做一荷包将吻合器的钉砧头插入空肠，收紧荷包线在残胃前壁打开一个3cm的线性开口，注意该造口距离胃断端缝合线至少3cm以上,手术步骤,手术步骤,将圆形吻合器经胃造口插入将内置穿刺器导引穿过胃后壁对合吻合器，击发完成吻合,手术步骤,关闭胃造口将多余的残端组织切除,用直线形切割缝合器行空肠空肠吻合关闭共同造口,手术步骤（ Braun 吻合）,选择一段合适的空肠襻（距Treitz韧带8-10cm ），将空肠与胃后壁品行靠拢用缝线将两端组织固定在肠系膜对缘处和胃后壁近大弯侧分别行一小切口，注意胃侧的切口距离残胃缝合线至少3cm用直线形切割缝合器行胃-空肠侧侧吻合术关闭造口,Billroth II:直线形切割缝合器法,BII式手术,优势：术后吻合口溃疡发生率低，能切除足够大小的胃而不必担心吻合口张力过大问题，解决了反流劣势：倾倒综合征胃的排空过快,BII+Braun 吻合,远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠残胃和远端空肠吻合距此吻合口以下45-60cm处，空肠与空肠近侧断端吻合。,胃大部切除后空肠Roux-en-Y吻合,手术步骤,胃大部切除后Roux-en-Y吻合,优势：吻合口无张力，有效避免胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生，残胃炎、吻合口瘘和狭窄的发生率低；对2型糖尿病有治疗作用。劣势：手术操作较繁琐Roux停滞综合征：即使无吻合口物理性狭窄，也会发生胃内容物排空障碍，表现为餐后腹痛、恶心呕吐等等。,手术步骤,游离大小网膜，清扫淋巴结（DII）离断：胃左A，胃右A，胃网膜右A，胃网膜左A，胃短动脉在近食断端和胃幽门处分别用荷包线缝合法或直线形切割缝合器法，做全胃切除,全胃切除：Roux-en-Y式重建术,手术步骤,距Treitz韧带10-15cm处离断空肠，将空肠段经结肠后拉至食管处将原食道残端缝合线切除，并在原位置做一荷包,手术步骤,空肠远端肠系膜对缘处开一小口（距近端约40cm处）将圆形吻合器插入至空肠近端在近端空肠中心处，将荷包线在吻合器中心杆的橘色区域内收紧对合钉砧头与器身关闭吻合器并击发，完成吻合,手术步骤,空肠远端肠系膜对缘处将原缝合断端剪开同时在与之平行的肠段系膜对缘处也开一小口完成一个空肠-空肠侧侧吻合,手术步骤,在管腔共同开口处用缝线牵挂用三角缝合法准备关闭造口,反穿刺器在腹腔镜食道-残胃/空肠吻合术中的应用,食管空肠、食管残胃双吻合法,一、游离食管至足够的长度，清扫淋巴结 二、制作反穿刺器，为避免反穿刺头端刺伤组织，可进行适当钝化。,胃癌反穿刺技术示意图,（A）充分游离贲门及食道周围（B）贲门上2cm横行切开食道前壁（C）置入RPD (D)带针线自食道切口上方3cm处前壁“反向”穿出 (E)Echelon贴近切口上缘夹住食道，将牵引线外抽带出底钉座内芯，并抽紧固定 (F) 闭合食道残端,(G)拔除抵钉座内芯 (H)松开器械后抵钉座回缩至胸腔内提示切缘已经很高 (I)腹腔镜下吻合器对接 (J)食道-残胃吻合 (K)检视吻合线 (L)小切口直视下手工缝合关闭残胃前壁切口并放置引流,胃癌全腔镜手术The Delta-shaped anastomosis in laparoscopic distal gastrectomy,三角吻合技术是什么？,三角吻合，是完全在腹腔镜下应用直线切割吻合器完成残胃和十二指肠后壁的功能性端端吻合方法。由于吻合口呈现为三角形，所以称为Delta 吻合（吻合），即三角吻合。其本质是全腔镜下的完成的BI式吻合。早期胃癌肿瘤小,三角吻合的开展示意图,三角吻合技术的历史,2002年8月，由日本学者金谷诚一郎(Seiichiro Kanaya)发表于J Am Coll Surg,四格漫画演示三角吻合操作,90 ,45 ,45 ,三角吻合共同开口关闭技巧示意图,三角吻合手术步骤,离断胃网膜左动静脉；离断胃网膜右动静脉；离断胃右动静脉；离断胃左动静脉；离断十二指肠；from anterior to posterior离断胃；将胃和十二指肠拉拢并吻合；将共同开口纵向拉拢，在前中后分别吊三根线，关闭共同开口。,三角吻合是在腹腔内完成吻合的吻合方式那么标本从哪里取出呢？,1,2,3,4,扩开脐孔约3cm,重新缝合脐孔,标本从脐孔取出的优势美容且疼痛少,进行腹腔外吻合需要的小切口,进行三角吻合只需扩开脐孔到3cm,三角吻合术后六个月，病人腹部照片,三角吻合的临床十大优势,吻合操作优势：更好的手术视野；使用爱惜龙Flex，操作难度降低；吻合时间较短；对于肥胖患者的操作相对更容易。,吻合口相关优势：吻合口更大；血供更好；术后吻合口并发症发生率无显著性差异。,术后临床优势：更小的腹壁切口（位于脐孔，约3cm，用于取出标本）；术中出血量显著减少，利于患者恢复；患者术后疼痛感和需要的止痛剂剂量明显减少。,三角吻合操作优势术野清晰，操作难度低,腹腔镜下直视操作，术野被放大，且更清晰。爱惜龙Flex自适应关节头，狭窄空间，操作也方便。,三角吻合操作优势对于肥胖患者的操作相对更容易,大家所熟悉的常规小切口进行吻合的方式，对组织牵拉大。,4cm?!,如果遇到肥胖病人，小切口操作将会变得更困难。,常规小切口操作时，病人越胖，难度越大。吻合时对于吻合口的牵拉也越大，且需要游离的胃肠组织也越多，潜在的缺血风险也越高。相比而言，完全在腹腔内进行的三角吻合，可最大程度减少了肥胖对于手术操作造成的困难，并且保持吻合过程的术野清晰，保持吻合口始终处于低张力状态。,吻合口更大,利用45mm的Endo Cutter所制造出的两边为40mm的三角吻合吻合口要比内径为29mm的圆形吻合口要大一倍多！,术后造影和术后6月胃镜检查,术后一年三角吻合胃镜图几乎还原生理原状！,胃和十二指肠的血供特别之处：两边血供,血供更好,圆