高热患者的病情评估和急救护理

高热病人的病情评估和急救护理,高热的定义？,发热是多种疾病的常见症状。高热(High Fever)在临床上属于危重症范畴。小儿正常体温常以肛温36.537.5，腋温3637衡量。通常情况下，腋温比口温（舌下）低0.20.5，肛温比腋温约高0.5左右。肛温虽比腋温准确，但因种种原因常以腋温为准。若腋温超过37.4，且一日间体温波动超过1以上，可认为发热。所谓低热，指腋温为37.538、中度热38.139、高热39.140、超高热则为41以上。发热时间超过两周为长期发热。,人体体温调节中枢位于下丘脑。其前部为散热中枢，后部为产热中枢，这两种调节中枢机能彼此相互制约，保持动态平衡，维持体温相对稳定。小儿年龄愈小，体温调节中枢机能愈不完善，可致体温升高。新生儿汗腺发育相对不足，通过汗液蒸发散热受到限制，故天气炎热时，也可致体温增高。发热与病情轻重有时不一定平行。婴幼儿对高热耐受力较强，即使体温高达40，一般情况仍相当好，热退后很快恢复。相反，体弱儿、新生儿即使感染很严重，体温可不高甚或不升。年长儿体温较稳定，若体温骤然升高，全身情况较差，常常反映有严重疾病存在。,病理性发热的分类,（一）感染性发热1.局灶性感染：呼吸道、泌尿道、胆道、盆腔、腹腔感染。2.多系统感染：伤寒、副伤寒、疟疾、出血热、麻疹。（二）非感染性发热1.结缔组织病：风湿、类风湿、红斑狼疮、混合性结缔组织病、2.恶性肿瘤：肺癌、肝癌、卵巢癌等。3.血液病：恶性淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞病。4.其他：甲亢、中暑、药物、输液反应。（三）不明原因发热：指发热超过3周，体温经常38.3以上，住院1周以上仍不能确诊。,热型,1.稽留热：指体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动范围不超过1，多见于大叶肺炎、伤寒、斑疹伤寒、恶性肺结核等。2.驰张热：体温常在39以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2，但都在正常水平以上。常见于败血症、恶性症、风湿热、心内膜炎等。 3.间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期(间歇期)可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。如间日疟、三日疟等。4.波状热：体温逐渐上升达39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。多见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤等。5.回归热：体温急剧上升至39C或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、何杰金氏病、鼠咬热等。6不规则热(irregular fever)发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。,由于小儿对疾病的反应与成人不同，其热型的表现不如成人典型。加之，近年来抗生素与皮质激素的广泛应用于临床，热型随之发生变化，因而热型的特点，在疾病的鉴别诊断中已失去其原有的重要性。发热是机体的一种防御反应。发热可使吞噬细胞活动性增强，抗体生成增多，白细胞内酶的活力及肝脏的解毒功能增强，抵御疾病的侵袭，促进机体恢复。因此，如发热不是太高，一般情况尚好，不应盲目或急于降温治疗。但是发热过久或高热持续不退，对机体有一定危害性。可使代谢加快，耗氧量增加，脂肪代谢发生紊乱而致酮血症，发生自身蛋白质的破坏而致消瘦，脑皮质兴奋、抑制功能失调，消化液分泌减少，消化酶活力降低，胃肠功能紊乱等，出现一系列严重症状，加重病情，影响机体恢复，因此应尽快查明原因。,男，7M，以“手、足、肛周皮疹及口腔疱疹伴发热3 d，呼吸困难半小时”入院。3 d前手足心及肛周起红色皮疹，体温38.338.5，轻咳、无气促。入院当日出现抽泣样呼吸，同时发现单侧下肢不自主抬起，双上肢惊吓样抖动。神志清，精神不振，口周略发绀。,病史,体检,T 36.9，P 118bpm，R 32bpm，BP124/75 mm Hg手足心、肛门周围散在红色斑丘疹，部分结痂，舌面可见数个粟粒样斑丘疹，咽赤。双肺呼吸音粗，心音有力，律齐。腹软，肝脾肋下未及，肌力和肌张力正常，脑膜刺激征阴性，病理反射未引出。,辅助检查,WBC14.4109/L,N 0.57，RBC 4.56 1012/L，Hb 122 g/L，Hct0.35。PLT 425109/L；GLU 10.8 mmol/L；pH 7.47，PaCO2 24.1 mmHg，PaO2 88.1 mmHg，BE 6.4 mmol/L，Na+135.7 mmol/L，K+2.55 mmol/L，CL 104 mmol/L Ca2+1.03 mmol/L心电图：窦性心律，正常心电图。门诊x线胸片：右肺下野可见模糊斑片影，肺门影增浓，左下肺透过度增高病原学检查：CoxBl，6、流感病毒(INF甲1，甲3)、副流感病毒(PINF2，3)、 RSV、腺病毒(ADV3，7，11)、ECHO、HSV、EB、CMV和MP均阴性血细菌培养:未见细菌生长CRP、降钙素原、血沉、肝肾功能及DIC筛查实验:正常。,入院诊断？,原始诊断：(1)重症手足口病；(2)急性支气管肺炎；(3)心肌炎?,病情评估,危重,入院过程,入院后15 h内患儿体温一直维持在38.8度到40度之间，物理降温和口服退烧药的效果不佳，出现明显烦躁、呕吐咖啡样物、出大量冷汗、意识模糊、叹气样呼吸、咳粉红色泡沫样痰、球结膜水肿，肺部出现大量湿啰音，心率220次/min，四肢末梢凉、皮肤花斑纹。复查胸部x线片:右肺野弥漫分布片状模糊影。,这位手足口病重症患儿为什么病情评估是危重？,原因,原因：1.抽泣样的呼吸 2.惊吓样的抖动 3.高血糖低血钾 4.患儿年龄 5.高热,结局,放弃治疗，死亡,出现以下症状有可能在短期内转化为重症患者，应严密观察病情变化，完善相关辅助检查，做好救治工作1 年龄3岁儿童，病程在4天以内2 手足口危重病例常无皮疹或皮疹不典型3 末梢循环不良，严重者预后差4 精神差、肢体抖动或肌张力增高、降低、惊跳5 白细胞中性粒细胞比例升高6 血糖明显升高7 出现呼吸急促，胸片提示肺部渗出性改变8 持续高热，常规退热效果不佳9 心率明显增快高血压低血压10 频繁呕吐11 恢复期出现加重,高热患儿急救的护理措施,（一）普通处理 卧床休息，严密观察病情变化，体温高于38.5时，应每4小时测量一次体温、脉博、呼吸，处于体温变化过程中的患者应2小时测量一次并做记录，或按病情需要随时监测。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，保证每日摄水量，体温高于39以上者，应给予物理降温，如冷敷、温水擦浴，冷生理盐水灌肠等，通过物理降温仍不能使患者体温下降者，应按医嘱给予药物降温如柴胡地米肌内注射，加强口腔护理皮肤护理。，对于躁动、幻觉的患者，护士应守护照料或允许亲人陪护，防止发生意外，同时加用护栏，必要时用约束带，以防碰伤或坠床。注意隔离，避免交叉感染。对高热患者应及时适当降温，以防惊厥及其它不良后果。对既往有高热惊厥史或烦躁不安者，在降温同时给予镇静药。发热待诊者，尽可能查明原因，可暂不给予特殊治疗，否则改变热型，模糊临床征象，延误诊断。,孩子体温在3839之间，采取物理降温：,1.多喝水：多给孩子喝水，补充体液，这是最基本的降温方法，而且非常有效，适合于所有发热的宝宝。输液之所以被大多数家长认为效果好，和静脉 补充体液有很大关系。一些孩子发热的时候由于嗓子不舒服等各种原因不愿意喝水，这个时候喝水是最重要的事，可以选择各种果汁饮料，当然最好的还是白开水。2.温水擦身： 用温水擦拭全身是一种很好的降温方法，适合各个年龄阶段的孩子，水的温度3234比较适宜。每次擦拭的时间10分钟以上。 擦拭的重点部位在皮肤皱褶的地方，例如颈部、腋下、肘部、腹股沟等处。对于高热或者大点的孩子可以采用温水浴，水温比体温稍低就可以，温度太低孩子不容易 接受。3.降低环境温度：孩子退热需要和周围进行热交换，环境温度越低越有利于退热，最好的环境温 度是2024(根据季节不同)，有利于体温缓 慢下降。对于小婴儿，特别是夏天，只要把婴儿的衣服敞开，放在阴凉的地方，他的体温就会慢慢下降。如果孩子发热的早期伴有畏寒、寒战，说明孩子的体温还在 上升期，不适合用这种方法。4.使用退热贴：退热贴面积很小，退热效果有限，对于高热的孩子来说可能会感觉舒服一些，只是一种辅助措施。冰敷由于太冷，可能会引起孩子皮肤的毛细血管收缩，阻碍散热。特别是伴随有畏寒、寒战的患儿更不能用冰敷。5.酒精擦浴：婴儿的皮肤很薄，酒精渗透性很强，容易通过皮肤吸收，可能出现酒精中毒的症状。酒精擦浴也会刺激皮肤，引起毛细血管收缩，阻碍散热。儿童特别是小婴儿一般都不建议采用。6.多排泄：多喝水、多小便是一种很好的带走体内热量的方法，其实大便也是一个不错的选择。开塞露或者灌肠，如果孩子发热当天或几天没有大便， 用一次开塞露或者灌肠，排除体内积存的食物残渣，排泄的同时带走热量使高热降低。,（二）对症处理,1 密切观察病情变化，有条件时进行心电监护 2 神经系统受累的治疗 （1）限制液体入量，以5060ml/kg.天为宜 （2）降颅压：甘露醇0。51g/kg.次，每46小时一次静推，必要时加用速尿及糖皮质激素。 （3）IVIG （4）酌情应用糖皮质源素治疗 （5）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。,3、呼吸循环衰竭的处理,（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道。（3）监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（4）呼吸功能障碍时，及时气管插管上机。（5）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。（6）头肩抬高15-30度。留置胃管、导尿管。（7）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农(0.25-0.75g/kg.min)、多巴胺(2-20g/kg.min)、多巴酚丁胺(2-20g/kg.min)等药物；酌情应用利尿药物治疗。（8）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（9）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。（10）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。（11）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。,4、休克的治疗,（1）快速扩容，20ml/kg等张含钠液30分钟至60分钟内快速静点，必要时重复给予。（2）东莨菪硷0.01-0