卵巢癌概论及处理(中山一院发布)(1)

刘军秀,卵巢癌概论与处理原则,概述,目前肿瘤是美国第二大死因，仅次于心脏疾病导致的死亡 预计在以后的几年里将会超过心脏疾病，成为第 一大死因,2,Rebecca L. Siegel, Kimberly D. Miller, Ahmedin Jemal. Cancer Statistics, 2015. CA CANCER J CLIN 2015;65:529,卵巢肿瘤,概述,4,概述,概述,5,卵巢癌是妇科恶性肿瘤中，致死率最高的肿瘤美国每年新发病例2,2000；死亡1,4000,Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer statistics, 2014.CA Cancer J Clin 2014; 64: 929,概述,在妇科肿瘤中，发病率第二，死亡率第一,6,Rebecca L. Siegel, Kimberly D. Miller, Ahmedin Jemal. Cancer Statistics, 2015. CA CANCER J CLIN 2015;65:529,概述,发病率,7,Rebecca L. Siegel, Kimberly D. Miller, Ahmedin Jemal. Cancer Statistics, 2015. CA CANCER J CLIN 2015;65:529,概述,死亡率,8,Rebecca L. Siegel, Kimberly D. Miller, Ahmedin Jemal. Cancer Statistics, 2015. CA CANCER J CLIN 2015;65:529,概述,卵巢上皮性癌的组成,卵巢上皮性癌的组成,12,卵巢上皮癌的组成中国资料,卵巢上皮性癌的组成,13,浆液性癌,卵巢上皮性癌的组成,中国资料,14,粘液性癌,卵巢上皮性癌的组成,中国资料,15,子宫内膜样癌,卵巢上皮性癌的组成,中国资料,16,透明细胞癌,卵巢上皮性癌的组成,中国资料,吸烟与卵巢癌,17,cancer,柳叶刀（Lancet）,吸烟与卵巢癌发生相关性研究,吸烟与卵巢癌,18,激素替代与卵巢癌发生,19,柳叶刀（Lancet）,围绝经期激素替代治疗与卵巢癌发生相关性,20,近40年来激素替代使用的趋势,激素替代与卵巢癌发生,21,激素替代使用时间卵巢癌发生的风险,激素替代与卵巢癌发生,22,激素替代促进不同组织类型卵巢癌发生的风险,激素替代与卵巢癌发生,23,未使用激素替代的每1000人卵巢癌发生率【5年为一时间段】,1.2/1000,1.6/1000,2.1/1000,未使用激素替代的各年龄段卵巢癌发生数,激素替代与卵巢癌发生,24,使用激素替代的额外增加卵巢癌数【5年为一时间段】,每1000人,每1000人,每1000人,增加数,增加数,使用5年,使用10年,使用激素替代后卵巢癌【额外】增加数,发生率增加数（所有年龄）,死亡率增加数（所有年龄）,激素替代与卵巢癌发生,25,卵巢癌起源模型,26,卵巢癌起源模型,卵巢癌起源模型,恶性Brenner（移行细胞）肿瘤,卵巢癌起源模型,高级别浆液性癌,未分化癌,恶性中胚叶混合瘤（癌肉瘤）,卵巢癌NCCN指南-2015,卵巢癌NCCN指南-2015,NCCN2015交界性肿瘤,交界性肿瘤,NCCN2015粘液性肿瘤,原发恶性粘液性卵巢并不常见,需要全面评估上下消化道,必须切除阑尾,粘液性肿瘤,NCCN2015恶性生殖细胞肿瘤,恶性生殖细胞肿瘤初始治疗,好发于年轻女性，诊断时多为I期,包括无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黄囊瘤（内胚窦瘤）,85%,有以下高危因素：卵黄囊瘤；IIIV期无性细胞瘤；I期G23或IIIV期未成熟畸胎瘤等行34疗程BEP方案化疗。IA期卵黄囊瘤是否化疗参考术前AFP水平,NCCN2015恶性性索间质肿瘤,颗粒细胞瘤患者可发生晚期复发（如30年后发生复发）,希望保留生育功能、肿瘤局限于一侧卵巢者可行保留生育功能全面分期手术。其他患者建议行全面分期手术，但可不切除淋巴结,贝伐单抗和亮丙瑞林可用来治疗复发性颗粒细胞瘤。也可考虑再次行肿瘤细胞减灭术,I期低危患者术后可仅观察。I期高危患者（肿瘤破裂、IC期、分化差、肿瘤直径超过1015 cm），可选择观察、放疗或铂类为基础的化疗,IIIV期患者可选择：对局限性病灶进行放射治疗或予以铂类为基础的化疗（首选BEP方案或紫杉醇+卡铂方案）,颗粒细胞瘤（最常见），颗粒卵泡膜细胞瘤和支持-间质细胞瘤,恶性性索间质肿瘤,NCCN2015保留生育功能,单侧附件切除术，保留子宫和对侧卵巢,全面的手术分期,明确早期儿童/青春期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结,希望保留生育功能的极早期或低风险恶性肿瘤患者（早期上皮性卵巢癌、交界性肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤）,1994年发现是妇科肿瘤研究 史的里程碑卵巢癌检测技术 问世于1996年目前检测技术已 经非常成熟,BRCA/HBOC综合症,37,（From ASCO Curriculum:Cancer Genetics and Cancer Predisposition Testing,2nd ed,2004,Slide 6-32),卵巢癌遗传易感性的组成,BRCA/HBOC综合症,BRCA基因突变与卵巢恶性肿瘤发生终生风险,BRCA/HBOC综合症,普通人群与BRCA基因突变卵巢癌发病平均年龄比较,普通人群平均发病年龄63岁；BRCA基因突变者年轻10-15岁,BRCA/HBOC综合症,已经预防性切除双乳,40岁后切除输卵管、卵巢,朱莉 安杰利娜,BRCA/HBOC综合症,BRCA/HBOC综合症,针对BRCA/HBOC综合症患者降低患卵巢癌风险的附件切除术方案步骤（一般采用腹腔镜探查）,BRCA/HBOC综合症,附件切除范围距离卵巢近端至少2cm电凝切断切除尽可能多的输卵管（完整切除输卵管达宫角部）如有周边粘连，应予以一并切除使用微创器械处理输卵管和卵巢，以防止细胞剥落使用取物袋将输卵管和卵巢从盆腔取出,43,卵巢和输卵管必须进行分段取材病理检查,BRCA/HBOC综合症,预防性输卵管卵巢切除术,BRCA基因突变携带者,对于正常对照人群，预防性输卵管卵巢切除大约每300例仅预防1例卵巢癌(1/300),术中发现肿瘤率为4-12%（平均6%），部位输卵管多于卵巢,BRCA/HBOC综合症,NCCN2015化疗原则,2,3,4,5,IA或IB期/G1,IA或IB期/G2,IA或IB期/G3和IC期以上,I期,II-IV期,术后可仅观察,术后可选择观察或化疗,术后需化疗,推荐静脉化疗36疗程,推荐68疗程，II期以及满意的III期减灭术后，推荐给予腹化,1,全面分期手术后/卵巢肿瘤减灭术后,NCCN2015新辅助化疗,结论：新辅助化疗不降低疗效，但降低手术难度及并发症,NCCN2015新辅助化疗,应由妇瘤科医生评估：影像学、腹腔镜,一般化疗3疗程后手术，术后再化疗3-5程,一般适用于3/4期，特别是伴有大量腹水、胸水者，不用于早期,化疗前需有恶性肿瘤病理证据最好组织学、至少细胞学,药物选择,NCCN2015化疗,NCCN推荐的一线化疗方案,NCCN2015化疗,一线静脉化疗方案（1）紫杉醇+卡铂 3周疗（2）紫杉醇周疗+卡铂3周疗（3）低剂量紫杉醇+卡铂 周疗（4）多西紫杉醇+卡铂 3周疗（5）紫杉醇+卡铂+贝伐单抗,NCCN2015化疗,D8,紫杉醇 135mg/m2(持续静脉滴注3小时或24小时 ),一线方案：腹腔（IP）/静脉化疗（IV）方案,D2,D1,顺铂 75-100mg/m2 腹腔化疗,紫杉醇 60mg/m2 腹腔化疗,每3周一疗程，共6疗程,NCCN2015化疗,紫杉醇 175mg/m2（先）,卡铂 AUC 5-6 （后）,每三周一疗程，共6疗程,经典3周疗方案,NCCN2015化疗,紫杉醇 80mg/m2/d,卡铂 AUC=6 （D1）,每三周一疗程，共6疗程,D1,D8,D15,剂量密集型紫杉醇周疗方案,NCCN2015化疗,开展门诊化疗的医院来说，周疗是个不错的选择,周疗疗效增加与紫杉醇每月总剂量增加有关,周疗和三周疗对透明细胞癌和粘液性癌疗效均不佳,延长了晚期上皮性卵巢癌的长期PFS和OS,3周疗 VS 周疗(JGOG 3016),NCCN2015化疗,紫杉醇 60mg/m2,卡铂 AUC=2,每周一疗程，共18周,年老及一般状态不良者,NCCN2015化疗,MITO-7研究,NCCN2015化疗,MITO-7研究,NCCN2015化疗,MITO-7研究,结论：PFS无改变，但化疗毒性周疗明显较轻,N