非小细胞性肺癌的临床诊断

非小细胞肺癌的诊断,崔节达,小细胞性肺癌： 包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。典型的小细胞癌细胞小， 圆形或椭圆形，类似于淋巴细胞。燕麦细胞型和中央型可能起源于神经外 胚层的Kulchitsky细胞或嗜银细胞，细胞质内含有神经内分泌颗粒，具有 内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类 物质，可引起类癌综合症。常为于肺中心部。,非小细胞性肺癌： 1、腺癌：典型的腺癌呈腺管或乳头状结构，细胞大小比较一致，圆形或 椭圆形，胞质丰富，常含有粘液，核大，染色深，常有核仁， 核膜比较清楚。腺癌倾向于管外生长，但也可循泡壁蔓延，常 在肺边缘部形成直径2-4cm的肿块，早期即可侵犯血管、淋巴管 ，常在原发瘤引起症状前即已转移。 2、鳞癌：典型的鳞癌显示细胞角化、角化珠形成和细胞间桥。这些特征 在分化好的肿瘤中明显而在分化差的肿瘤中呈局灶性。电镜检 查胞质中有角蛋白中间丝，癌细胞间有大量桥粒和张力纤维束 相连接。鳞癌倾向于管腔内生长，早期常引起支气管狭窄导致 肺不张或阻塞性肺炎。 3、大细胞癌：未分化的细胞癌，细胞较大，但大小不一，常呈多角形或 不规则形，呈实性巢状排列，常见大片出血性坏死。细胞核较 大，核仁明显，胞质量中等，核分裂象常见。 4、腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌等。,疾病诊断,临床表现,1肺癌早期可无明显症状（35.0%），当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1) 刺激性干咳（45.2%）。(2) 痰中带血或血痰（15.7%）。(3) 发热（4.7%）。(4) 胸痛 （2.9%）。(5) 气促或喘鸣。（6）体重减轻。当呼吸道症状超过 2 周，经对症治疗不 能缓解，尤其是痰 中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌 存在的可能性。 2. 当肺癌侵及周围组织或转移时（最常转移：脑、骨、肝、肾上腺），可出现如下症状： (1) 肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。 (2) 肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。 (3) 肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。 (4) Horner综合症：肺尖部肺癌可侵入和压迫颈交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩 小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。也常有肿瘤压迫臂丛神经，造成以腋下为 主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，夜间尤甚。 （5) 近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的 可能。 (6) 持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。 (7) 右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升 高应考虑肝转移的可能。 (8) 皮下转移时可在皮下触及结节。,体格检查,1多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。 2患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性关节 疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。 3临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、 Horner 征、Pancoast 综合征等提示局部侵犯及转移的可能。 4临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨 上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。,影像学检查,肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、CT、磁共振成像(MRI)、超声、正电子发射计算机断层扫描(PET-CT) 等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等 。 1、胸部 X 线检查：胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法。中央型肺癌中，可见支气管阻塞征象，阻塞不完全时呈现段、叶局限性气肿，阻塞完全时表现段、叶不张，肺不张伴有肺门淋巴结肿大时，下缘可表现为倒S状影像。周围型肺癌中，可见圆形或类圆形高密度影，边缘常呈分叶状，伴有脐凹或细毛刺。 2、胸部 CT 检查：胸部CT能够显示许多在X 线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期周围型肺癌，可清晰的显示肿瘤分叶、边缘毛刺、胸膜凹陷症，支气管充气征和空泡征，甚至钙质分布类型。对于肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾上腺。 3、MRI检查：与CT相比，在明确肿瘤与大血管之间关系上有优越性。MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用。 4、超声检查：主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查；超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。 5、PET-CT：对肺癌的敏感度可达95%，特异性可达90%，是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。,内窥镜检查,1、支气管镜检查：支气管镜检查技术是诊断中央型肺癌最常用的方法 ，刷检诊断率可达92%，活检诊断率可达95%。虽然与CT相比，创伤较大，但不仅可以明确病灶形态和病理诊断， 而且可以发现早期隐性肺癌及发现气管、支气管等的异常情况，对提高肺癌早期阳性诊断率和选择正确治疗方式提供重要依据。 2、针吸细胞学检查：可以穿刺气管或支气管旁的淋巴结和肿块，有助于肺癌诊断和淋巴结分期。对术者要求较高，不作为常规推荐的检查方法。 3、纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。 4、胸腔镜检查：可以准确地进行肺癌诊断和分期，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶楔形切除，可达到明确诊断及治疗目的。,实验室及其他检查技术,1、(1) 血常规检测；(2) 肝肾功能等检测及其他必要的生化检查；(3) 如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行必要的凝血功能检测。 2、痰细胞学检查：3次以上，可使中央型肺癌诊断率提高到80%，周围型肺癌提高到50%。3、胸腔穿刺术：胸腔穿刺术可以获取胸腔积液，进行体液细胞学检查。4、胸膜活检术：对于诊断不明的胸腔积液，胸膜活检可以提高阳性检出率。5、CEA，CA19-9，CA12-5对非小细胞肺癌的诊断与病情检测有一定的参考价值。6、cyfra21-1：目前是临床上检测非小细胞肺癌的首选标志物，属于细胞角蛋白19片段，是一种可溶性酸性多肽。当癌细胞发生凋亡时，激活蛋白酶能够促进细胞角质蛋白的分解，从而使得机体血清中的cyfra21-1水平升高，具有较高的辅助诊断价值。7、 TTF-1：可以鉴别原发性与继发性的肺腺癌。它是Nkx2基因家族中的一个包含同源结构域的核转录蛋白，可表达于胚胎性及成熟的肺及甲状腺组织。TTF-1在原发性肺腺癌（非粘液性）组织中的表达率为70-100，除了肺转移性甲状腺癌TTF-1阳性，几乎所有转移到肺的腺癌均TTF-1阴性。8 、EGFR（表皮生长因子受体）的测定：EGFR通常存在于上皮细胞的表面，并且通常在各种人类恶性肿瘤中过度表达。EGFR活化突变在肺癌患者适当的治疗选择中是非常重要的因素。EGFR突变，尤其是19号外显子缺失、21号外显子（L858R，L861）、18号外显子（G719X，G719）和20号外显子（S768I）突变，与EGFR类酪氨酸激酶抑制剂敏感性高度相关。西方的肺腺癌病人中，约10%存在EGFR突变，但在亚洲人中EGFR突变率可高达50%，EGFR突变好发于女性、不吸烟及非粘液性腺癌病人。强烈建议所有的倾向于腺癌的非小细胞癌进行EGFR测定。,小结