内科学支气管哮喘PPT课件

支气管哮喘,1,一、概述,1定义支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,2,新概念 是一种慢性气道炎症,概念的更新,老概念 系因支气管痉挛所致,炎症感染但常于感染后继发或加重,3,一、概述,2特征气道高反应性广泛多变的可逆性气流受限，随病程进展可产生不可逆性狭窄和气道重塑反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在夜间或/和清晨发作可自行缓解或经治疗后缓解,4,一、概述,3全球哮喘防治创议（GINA）：1994年在美国国立卫生院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下，共有17个国家的301多位专家组成小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略（GINA）。,5,二、流行病学,全球：患者1.6 亿，患病率1%13%；我国：患者3千万，患病率1%4%；普遍规律：儿童高于轻壮年，城市高于农村，发达国家高于发展中国家，40%有家族史。,6,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬1770-1827,7,美国跳水名将洛加尼斯,美国女影星沙朗司通,8,1997年飞越黄河壶口瀑布2002年飞越不大拉宫广场2003年12月10日卒于上海死因可能是酗酒后哮喘发作,9,三、病因,内因：遗传因素与多基因遗传有关外因：环境因素激发因素：过敏性因素：吸入性：虫螨、花粉、动物毛屑等； 感染性：细菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体； 食物性：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等； 药物性：普奈洛尔、阿司匹林 非过敏性因素：气候变化、运动、妊娠及SO2、氨气等,10,四、发病机制,免疫学机制与气道炎症机制 气道高反应性（AHR） 神经机制,11,变态反应与气道炎症,过敏原,MC,T,B,EO,Histamine，PAF,LTs， PGs,IL-4,IL-5,IgE,PAF，LTs,MBP，ECP,平滑肌收缩速发症状哮喘发作,炎症慢性症状 慢性哮喘AHR,12,速发型与迟发型哮喘反应（IAR与LAR）,IAR：与吸入变应原同时发生，1530分达高峰，2小时逐渐恢复正常；LAR： 慢吸入变应原6小时后发生； 长持续时间长，可数天； 重临床症状重；肺功能损害严重而持久。,13,Barnes PJ,粘液腺增生,水肿,平滑肌肥大及收缩,中性粒细胞嗜酸性细胞浸润,基底膜增后,粘液栓,上皮脱落,炎症过程,14,气道高反应性(AHR),气道对各种刺因子表现过强或过早的收缩反应。,AHR为支气管哮喘的共同病理生理特征，但AHR并非支气管哮喘所特有。,上皮细胞剥脱,粘膜通透性增高抗原和刺激物易达粘膜下刺激效应细胞神经末梢裸露，对刺激敏感性增高,AHR,15,神经机制,胆碱能神经功能亢进-肾上腺素受体功能低下可能存在-肾上腺素能神经的反应性增加NANC能神经系统：VIP，NO等舒张气道神经介质P物质，神经激肽等收缩气道介质,比例失衡,16,环境因素,遗传易感个体,炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用,神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,环境激发因子,四、发病机制,17,五、病理,肉眼：可见肺过度充气及肺气肿，肺柔软疏松，可合并有肺大泡。支气管及细支气管内含有粘稠痰液及粘液栓。支气管壁增厚、粘膜肿胀充血形成皱襞，粘液栓塞局部可发现肺不张。,18,五、病理,显微镜下的改变比较明显：纤毛上皮细胞脱落，基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加；气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与嗜中性粒细胞浸润；气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留。,19,五、病理,3疾病后期：支气管平滑肌的肌层肥厚气道上皮细胞下的纤维化、基底膜增厚等气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失。,20,六、临床表现,1症状 典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重表现：被迫采取坐位或呈端坐呼吸、干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。咳嗽变异型哮喘（CVA）：以咳嗽为唯一症状。,21,六、临床表现,发病特征：发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。季节性：常在秋冬季节发作或加重。可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期（症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解）。,22,六、临床表现,体征非发作期可无异常体征。发作期胸廓呈过度充气状态，叩诊呈过清音，有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。寂静胸（silent chest）：在轻度发作或非常严重发作时，不出现哮鸣音。,23,七、实验室和其他检查,1血液常规检查2痰液检查 3呼吸功能检查 4动脉血气分析 5胸部X线检查 6特异性过敏原的检测,24,七、实验室和其他检查,1血液常规检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显。并发感染可有白细胞数增高，分类嗜中性粒细胞比例增高。,25,七、实验室和其他检查,2痰液检查涂片在显微镜下可见： 较多嗜酸性粒细胞； 尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体）； 粘液栓（Curschmann螺旋体）； 透明哮喘珠（Laennec珠）。合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。,26,七、实验室和其他检查,3呼吸功能检查 31 通气功能检测（发作期）： 呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。 第1秒用力呼气容积（FEV1）减少 1秒率（FEV1/FVC%）减少 最大呼气中期流速（MMEF）减少 呼气峰值流速（PEF）减少,27,七、实验室和其他检查,32 支气管激发试验（BPT） 目的：测定气道反应性；必要条件：FEV170%预计值；常用激发剂：乙酰胆碱、组胺； 阳性：FEV1下降20%；,28,七、实验室和其他检查,33 支气管舒张试验（BDT） 目的：测定气道气流受限的可逆性；常用舒张剂：沙丁胺醇、特布他林；阳性：FEV1增加12%，且其绝对值增加 200ml。,29,七、实验室和其他检查,34 PEF及其变异率测定 PEF反映气道通气功能的变化；PEF变异率20%，说明气道气流受限可逆性。,30,七、实验室和其他检查,4动脉血气分析发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，过度通气则PaCO2下降，表现为代酸并呼碱；重症哮喘，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现为代酸并呼酸。4动脉血气分析,31,七、实验室和其他检查,5胸部X线检查 早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态； 在缓解期多无明显异常；如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影； 同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。,32,七、实验室和其他检查,6特异性过敏原的检测 体外试验：测定患者的特异性IgE 体内试验：注意防止发生过敏反应。 皮肤变应原测试 吸入变应原测试,33,八、诊 断,诊断标准1.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽；2.发作时在双肺可闻及散在弥漫性、呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；3.上述症状可经治疗或自行缓解；4.症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性： 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管舒张试验阳性； PEF日内变异率或昼夜波动率20%5.除外其它疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽。,34,八、诊 断,2分期和严重度分级21 急性发作期 22 非急性持续期,35,哮喘急性发作期的严重度分级,36,哮喘急性发作期的严重度分级,37,哮喘急性发作期的严重度分级,38,哮喘急性发作期的严重度分级,39,非急性发作期控制水平的分级,40,九、鉴别诊断,1左心衰引起的喘息样呼吸困难（心源性哮喘）多有高血压、冠心病、风心病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰。两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和心功能检查有助于鉴别。若一时难以鉴别可雾化吸入选择性2激动剂或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。,41,九、鉴别诊断,2COPD多见于中老年人。有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。,42,九、鉴别诊断,3上气道阻塞支气管肺癌 中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。呼吸困难及哮鸣症状进行性加重。咳嗽可有血痰。痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。 气管支气管结核、气管异物、复发性多软骨炎,43,九、鉴别诊断,4变态反应性肺浸润 见于热带性嗜酸性细胞增多症、单纯性肺嗜酸粒细胞增多症、外源性变态反应性肺泡炎等。致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史。症状较轻，可有发热等全身性症状。胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。,44,十、治疗,1脱离变应原2药物治疗：主要分为两类 3急性发作期的治疗 4哮喘的长期治疗 5免疫疗法,45,十、治疗,2药物治疗：主要分为两类21缓解哮喘发作（支气管舒张药）2受体激动剂抗胆碱药茶碱类,22 控制哮喘发作（抗炎药） 糖皮质激素 白三烯（LT）调节剂 色苷酸钠及尼多酸钠 其他药物如酮替酚,46,十、治疗,2受体激动剂：是控制急性发作症状的首选药物。作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增高，游离Ca2+减少，舒张支气管。常用药物及选择性 分类与临床选药,47,*以异丙肾上腺素作用强度为1.0作比较,2-受体激动剂的选择性,48,1类,起效快，作用时间长,吸入福莫特罗,2类,起效慢，作用时间长,吸入沙美特罗,口服班布特罗,3类,起效慢，作用时间短,口服福莫特罗,口服沙丁胺醇,口服特布他林,4类,起效快，作用时间短,吸入特布他林,吸入沙丁胺醇,急 救 药 物,维持药物,起效速度,维持时间,短 长,快速,缓慢,2-受体激动剂分类（Politiek法）,49,十、治疗,抗胆碱药作用机制：M受体拮抗剂，阻断节后神经，降低迷走神经张力而舒张支气管，并减少痰液分泌。与2受体激动剂联合使用有协同作用。代表药物：异丙托溴胺；新产品：泰乌托品尤其适应于夜间哮喘和多痰患者。,50,十、治疗,茶碱类作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增高，还拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌收缩；增强纤毛清除功能；抗炎作用。代表药物：氨茶碱；新药：舒弗美,51,十、治疗,茶碱类主要不良反应： 胃肠道、恶心、呕吐； 心血管：心动过速、心律失常、血压下降； 泌尿：多尿； 神经：兴奋呼吸中枢；严重者抽搐乃至死亡。用药检测：最好用药中监测血浆氨茶碱浓度，安全浓度为615g/ml。西米替丁、喹诺酮类、大环内酯类使其排泄简减慢。,52,十、治疗,糖皮质激素：针对哮喘慢性非特异性炎症机制，是当前防治哮喘最有效的药物。作用机制：抑制炎症细胞的迁徙与活化、抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性。吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗的最常用方法。注意联合用药。,53,十、治疗,糖皮质激素：针对哮喘慢性非特异性炎症机制，是当前防治哮喘最有效的药物。作用机制：抑制炎症细胞的迁徙与活化、抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性。吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗的最常用方法。注意联合用药。,54,十、治疗,常用的吸入激素有二丙酸培氯米松（Beclomethasone Dipropionate）、布地奈德（Budesonide）、氟尼缩松(Flunisolide)和曲安缩松(Triamcinolone Acetonide)等。近年已发展了一些新的活性更强的吸入激素，如氟替卡松(Fluticasone)等。注意大剂量吸入和全身用药的不良反应。,55,十、治疗,白三烯（LT）调节剂：作用机制：调节LT的生物活性作用发挥抗炎作用，同时舒张支气管。代表药物：孟鲁司特、扎鲁司特,56,十、治疗,色苷酸钠及尼多酸钠：非糖皮质激素类抗炎药物。作用机制：部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用。临床应用：预防用药。,57,十、治疗,3急性发作期的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。,58,十、治疗,3急性发作期的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。,59,哮喘急性发作期治疗方案,轻度每日定时吸入糖皮质激素（200500g）；按需吸入2激动剂，效果不佳时口服2激动剂控释片或口服小剂量控释茶碱；或加用抗胆碱药。夜间哮喘可吸入长效2激动剂,60,哮喘急性发作期治疗方案,中度每日定时吸入较大剂量糖皮质激素（5001000g）。规律吸入2激动剂或联合抗胆碱药物吸入，或口服长效2激动剂，也可加用口服LT拮抗剂。必要时使用持续雾化吸入，或口服糖皮质激素或静脉注射氨茶碱。,61,哮喘急性发作期治疗方案,重度及危重度 1）持续雾化吸入2激动剂，加用抗胆碱药物吸入。2）或静脉点滴沙丁胺醇、氨茶碱，加用口服LT拮抗剂。3）静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸入用药。4）注意维持水电解质平衡。5）避免严重的酸中毒，pH值7.20时应适量