输血不良反应发生机理及其处理PPT课件

1,输血不良反应发生机理及处理,四川大学华西医院输血科 秦莉,2,输血不良反应,输血不良反应指输血过程中或输血后发生的与输血相关的不良反应。由于输血的风险，输血前必须根据患者情况权衡输血的利弊，只有在利大于弊的情况下才考虑输血。输血前应该告知患者输血的原因、输血的风险、是否有避免输血的其他方法（如输自体血）、拒绝输血可能造成的后果，征得患者的书面知情同意。,3,输血不良反应分类,4,非感染性输血不良反应,5,输血传播疾病,6,输血传播疾病,病毒性疾病 乙肝(1/220,000)、丙肝(1/1,800,000)、甲肝、HIV(1/2,300,000)、巨细胞病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒I型、II型（HTLV-I/II）及其他病毒。寄生虫：疟疾、巴贝虫病、恰加斯病、莱姆病其他克雅氏病（CJD及nvCJD）西尼罗热病毒（West Nile virus）,7,输血反应常见症状,发热，伴或不伴寒战。发热指患者体温升高1，但应注意排除其他原因引起的发热。发热的可能原因：FNHTR；细菌污染；溶血反应；TRALI。寒战，伴或不伴发热。输血部位疼痛，或胸部、腹部、腰部疼痛。血压变化，包括血压升高或血压降低。休克伴发热、寒战及高输出量性心力衰竭提示急性败血症，也可出现于急性溶血反应。循环衰竭而不伴发热或寒战可能是严重过敏反应的征兆。,8,输血反应常见症状,呼吸窘迫，包括呼吸困难、呼吸加快、哮喘、低氧血症。皮肤改变，包括荨麻疹、瘙痒、充血、局部水肿（血管性水肿）。恶心，伴或不伴呕吐。尿色加深，尿色改变可能是全麻患者急性溶血时最早的临床表现。出血或消耗性凝血功能障碍。,9,输血反应的预防,溶血反应: 减少人员失误和检测差错, 仔细询问病史细菌污染反应: 防止血液制品被细菌污染发热反应: 去白细胞和提前给解热药严重过敏反应: 病史、选择相同血液（IgA缺乏供者）、彻底洗涤,10,输血反应的预防,一般过敏反应（荨麻疹）：抗过敏药物输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）：对高危病人提供辐照血液（含细胞成分的血液）输血相关免疫抑制：去除白细胞,11,预防输血传播疾病的措施,避免输血从低危人群采血对所有采集的血液进行检测，不断提高检测敏感性血液病原体灭活,12,窗口期,从献血员感染后血液具有传染性到能从血液中检测出病原体标志物的间隔时间。乙肝窗口期（HBsAg）：56-59天丙肝窗口期（anti-HCV）：70-82天HIV窗口期（anti-HIV）：22天提高检测敏感性（如核酸检测技术），可缩短窗口期,13,Serological Window Phase (M. Busch, 2000),14,15,非感染性输血不良反应,16,目前的输血已经相当安全但许多患者仍担心输血是否会感染肝炎、艾滋病等为了输血安全，采用各种措施亲友指定献血自体输血然而，从统计概率来讲，输血最大的风险来自其他方面细菌污染非感染性输血不良反应,17,（一）急性溶血反应,输血后24小时内发生，多于输血后立即发生。严重的急性溶血反应常因ABO血型不合导致供者红细胞破坏，其次还可见于Jka、K、Fya及某些Rh血型不合。ABO血型不合所致急性溶血反应,多系人为差错造成。据报道,输血错误的发生率为1/12000单位，其中ABO不相合约1/33000 。,18,急性溶血反应的临床表现,起病：输血后数分钟至数小时临床表现：烦躁、发热，有时伴畏寒，胸、背、侧腹部疼痛，面色发红，呼吸困难，心动过速及血压下降，血红蛋白尿，黄疸。严重者还出现急性肾功衰、休克、DIC。 严重疾病患者，特别是新生儿和未成熟儿，或用大剂量镇静剂者，或全麻手术者，临床表现可能不典型，如可能仅有手术止血困难，或无临床症状，仅在输血后发现贫血更重，甚至因贫血性心力衰竭而死亡。,19,血管内溶血的临床表现,临床表现发生率(）发热及/或寒战82恶心或呕吐12疼痛19低血压和/或心动过速12肾功衰33DIC8,20,急性溶血反应发生机理,患者血浆中血型抗体与供者红细胞膜抗原反应，产生免疫复合物，激活补体（释放出的C3a及C5a具有过敏毒素活性）、产生细胞因子、激活凝血系统，导致血压下降、消耗性凝血障碍等。急性溶血时发生肾功衰的机理主要是低血压、肾小动脉内血栓形成所致。并非过去所说的血红蛋白沉积在肾小管中造成堵塞而发生肾功衰。,21,急性溶血反应的处理 及时抢救能挽救大多数患者,立即停止输血，床旁核对信息 采集患者血标本连同血袋中剩余血送血库进一步检查 补液以防止肾功衰，输生理盐水维持血压并将尿量增至100ml/小时，维持1824h速尿小剂量多巴胺（35微克/kg/分钟）处理并发症及对症治疗多数病人不需要换血,22,急性溶血反应的实验室检查,23,急性溶血反应实验室诊断举例：B型患者，误输A型血，混合凝集,24,输血前血型,25,患者红细胞DAT、放散液检测、抗筛,DAT,抗体筛选,放散液与A,B,O细胞反应,26,血尿和血红蛋白尿的鉴别,27,（二）迟发性溶血反应,一般较轻，以血管外溶血为主，但也有致死者，发生率是急性溶血反应的510倍一般发生于输血后210天 表现为发热、贫血复发、黄疸、偶见血红蛋白血症及血红蛋白尿，甚至肾功衰。血液中可能出现输血前没有的抗体，直接抗球蛋白试验（DAT）阳性，随着不相容红细胞从循环中被清除，DAT可转为阴性。,28,迟发性溶血反应的实验室检查,29,迟发性溶血反应发生机理,机体第一次接触异体红细胞抗原时，初次抗体形成较迟，如抗D出现于输血后至少48周 再次输血后，受者对先前致敏的抗原产生回忆反应，几天内产生大量抗体，使供者红细胞溶解 迟发性溶血反应的抗体多为Jka、Rh（如E、c、D）抗体，也见于抗K及抗Fya 此外，ABO血型不同的器官移植受者可能发生,回忆性抗体反应,30,迟发性溶血反应的处理,重在预防有输血、妊娠史者应常规做不规则抗体筛查交叉配血不相合者应做不规则抗体筛查、鉴定详细了解病史，已有迟发性溶血反应史或产生不规则抗体的患者不可轻易输血建立病人资料登记，已产生过红细胞抗体的患者，以后输血时应避免输入相应抗原阳性的血液,31,Rh阴性伴抗-D,32,RhEc阴性伴抗-E,33,关于同种抗体和迟发性溶血反应,迟发性溶血反应多由ABO以外抗体产生，其中Rh系统抗体较多见，除抗D外，抗E、抗c、抗e、抗C也较为常见。除Rh系统外，其他血型系统也可能产生同种抗体，引起迟发性溶血反应。交叉配血不相合一般不是ABO系统的抗体所致，而是其它系统的抗体，此时输O型洗涤红细胞不能解决任何问题，切不可盲目输注不相合的红细胞，更不能乱用O型红细胞。,34,（三）发热性非溶血性输血反应,最常见的输血不良反应，发生率为0.5-6%(RBC)，多见于反复输血者，常发生于输血开始后1-6小时，体温可达3841 0C，同时可伴寒战，头痛，全身不适，恶心呕吐。发生机理：患者血液中HLA-I类抗体与输入的白细胞反应；血液贮存中产生的细胞因子，如IL、TNFa等,35,发生机理及处理,鉴别诊断：溶血反应，细菌污染 预防：输少白红细胞（WBC90%预防：g射线辐照（含细胞成分）,42,43,TA-GVHD发生条件,（1）供者与宿主HLA不相容，（2）供者血中存在免疫活性细胞，（3）宿主免疫无能，不能排斥供者细胞；（4）有血缘关系的供受者：如供者HLA恰为受者HLA单体型的纯合子，或接受家庭成员的血液，则TA-GVHD可能发生于免疫正常的宿主，因为宿主并不将供者细胞认作异体，而供者将宿主认作异体，对其进行破坏。,44,TA-GVHD发病机理(1),受血者先天性或继发性细胞免疫功能低下或受损时输入含有大量免疫活性淋巴细胞的血液成分 受血者没有能力排斥献血者的淋巴细胞输入的T淋巴细胞植入成功并在受血者体内增殖移植物抗宿主病,July 6, 2018,Beijing Red Cross Blood Center,44,45,HLA单倍型的纯合子输血给杂合子的情况下(供血者a/a,受血者a/b) : 即使免疫功能健全的病人也有可能发生PT-GVHD 。,TA-GVHD发病机理(2),July 6, 2018,Beijing Red Cross Blood Center,45,46,（七）免疫抑制作用,输血可使机体生成抗体的能力下降，回顾性资料发现受血者伤口感染率增加、肿瘤复发增加，住院时间延长。有关输血免疫抑制作用的临床资料多为回顾性，随机临床对照实验很少，有些结果互相矛盾，还需要进一步研究。输血引起的免疫抑制可能与血中白细胞有关，贮存前去除白细胞可能减轻或消除此副作用。,47,（八）大量输血的并发症,大量输血的定义：24小时内输血量达到病人自身血容量，或3小时内输血超过病人血容量50%。 输血量2倍血容量时，容易发生大量输血相关并发症，包括代谢、体温调节、凝血功能障碍等。合并其它疾病如肝脏、肺、肾脏疾病的患者，对大量输血耐受性差。失血患者发生低血容量性休克的严重程度和持续时间也会对大量输血并发症有影响。,48,枸橼酸盐中毒（citrate toxicity）发生于大量、快速输注血浆、全血或血小板过程中，或治疗性血液成分分离或献血员血液成分单采时。合并肝功能不全的患者较易发生。临床表现：低钙血症，感觉异常，口周、肢端发麻、颤抖、头昏、全身振动感、抽搐、恶心、焦虑，严重者可出现惊厥、心律失常。治疗：大量输血、特别是合并严重肝脏疾病的患者，或者是进行快速血液成分分离,如造血干细胞采集者，应考虑补钙。注意，不可盲目补钙。对于一般病人，出现低钙症状时，应减慢输注速度，可口服含钙的牛奶制品，不一定静脉补钙。,49,体温过低（low body temperature）影响肝脏对枸橼酸盐的代谢加重低钙血症对心脏的不良影响大量输注冷藏血会抑制心脏传导系统，引起心律失常甚至死亡。低体温可能通过减慢酶反应速度引起凝血功能障碍、血小板功能异常。患者需要大量输血时，应使用专用加热器。,50,高钾血症、低钾血症库存血中钾、氨增高，pH降低，但成人一般不会发生高钾或酸中毒； 小婴儿输入库存时间较长的血液，可能出现高血钾，低血钙及酸中毒 ；库存血中红细胞内K+大量丢失，输入体内后K+重新进入红细胞；大量输入的枸橼酸盐代谢产生碳酸氢钠，可引起碱中毒，也造成K+向红细胞内转移，因此，输血后也可能出现低钾血症。治疗：应针对病人需要大量输血的病因，只要病因得以解除，一般不需要采取特殊措施预防或治疗高钾或低钾血症。对于病情较重的患儿，大量输血时应输入贮存时间少于710天的血液，但如果输血量小，只需要减慢输血速度，有效期内的血液都可以用。,51,大量输血（massive transfusion）造成的凝血功能障碍大量输血的患者常合并凝血功能障碍，以前认为是由于输入的血液中不含血浆或缺乏凝血因子所致。对严重创伤患者的观察发现，输血量达到血容量23倍时，输血越多，越容易发生微血管出血。患者输入的红细胞中不含凝血因子、血小板，因此，大量输血患者可能会发生稀释性凝血因子、血小板缺乏，加重出血倾向。根据数学模型计算，输血量达到1个血容量时，病人自身血液成分（包括血小板、血浆凝血因子等）减少65%，达到2倍血容量时，自身成分减少85%。,52,稀释性凝血障碍是否会造成患者明显出血？研究发现大量输血患者的血小板减少（低于50109/L）及低纤维蛋白原血症和凝血功能障碍密切相关，而其血小板及凝血因子的缺乏与患者休克持续时间相关，提示大量输血时的凝血功能障碍可能源于休克造成的DIC，而不一定是稀释性凝血功能障碍。对于大量输血的患者，应根据出血情况、血小板、PT、APTT、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物水平适当补充血小板及凝血因子（或新鲜冰冻血浆），比如血小板低于50109/L时，应考虑输血小板。,53,空气栓塞（air embolism）开放系统加压输血或更换输血器或液体时可能造成空气栓塞，术中、术后血液回收装置也有引起空气栓塞的报道。空气栓塞的症状包括咳嗽、呼吸困难、胸痛、休克。怀疑空气栓塞，应将患者置于左侧卧位，头位置要低，以防气泡通过肺动脉瓣，可以试着抽出空气。随着输血、输液器具的改进，空气栓塞现在已经很少发生。使用输液泵、血液回收设备、成分分离、处理管道连接处时应该小心，以防空气栓塞的发生。,54,（九）输血后紫癜和出血,发生机理：受者产生了针对血小板特异性抗原（HPA）的同种抗体，多系抗HPA-1a抗体。HPA-1a阴性患者由于既往妊娠或输血致敏，再次输血时对血小板特异性抗原发生继发免疫反应，患者自身血小板也被破坏。临床表现：PTP非常少见，表现为输血后510天出现严重血小板减少，多见于女性。治疗：静脉丙种球蛋白。患者血小板多于35天后恢复，如无效，可行血浆置换。输血后紫癜一般是自限性的，患者多于21天内完全恢复，一般不会复发。,55,（十）铁沉着（Iron overload）,发生机理：每单位红细胞含铁约100mg，长期输血的患者，体内不断有铁沉积。体内蓄积的铁开始储存于网状内皮系统中，这些部位达到饱和后，铁即沉积于实质细胞中，无出血的患者，累计输血量达到100200单位时可能出现临床表现。临床表现：铁沉着会影响心脏、肝脏、内分泌器官的功