肩袖撕裂

肩袖撕裂,陈关富,一、概述二、肩关节相关解剖三、肩关节的功能活动四、肩袖撕裂的病理生理五、肩袖撕裂的临床症状与体格检查六、肩袖撕裂影像学检查,2016年9月16日,七、肩袖撕裂诊断与鉴别八、肩袖撕裂的分级九、肩袖撕裂评估十、肩袖撕裂治疗十一、肩袖撕裂护理十二、肩关节疼痛患者诊疗路径（建议）,本节讨论的目标与应重点掌握的内容目标： 了解肩袖撕裂的概念，熟悉肩袖撕裂的诊断与之诊治路径要求掌握的内容： 1、肩袖的组成 2、掌握肩袖损伤的特殊体格检查 3、了解肩袖损伤的MRI分级,一、概述,肩袖撕裂是造成肩部疼痛和功能障碍的常见原因。肩袖病变的程度可从单纯的滑膜炎和撞击综合征到完全性、不可修复性肩袖撕裂。据文献报道，在肩部病变中，肩袖病变约占60%。60 岁以下人群中，肩袖全层撕裂的发生率低于6%，60 岁以上人群中达到30%。,肩关节疼痛及功能障碍是肩关节疾病患者来院就诊的常见原因。其中17%41%的患者最终被证实为肩袖损伤。由于肩袖损伤的诊断比较复杂，一部分患者常常被误诊为肩周炎。目前肩袖损伤主要依靠临床症状、肩关节特殊检查以及辅助检查等做出诊断。,二、肩关节相关解剖,“一个盂唇、二个关节、四个滑囊、六块肌肉”。一个盂唇。二个关节：盂肱关节、肩锁关节。四个滑囊：肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、喙突下滑囊、肩胛下滑囊。六块肌肉：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、大圆肌、三角肌。其中后两者不参与肩袖构成；肱二头肌属于上肢肌。,（一）肩关节重点内容：,关节盂唇,骨性关节盂外围的纤维软骨环,侧面三角形,基底附着于关节盂的边缘,外侧面与关节囊附着,内侧面则附于关节透明软骨。作用：加深关节窝,增加肩关节稳定性。,肩锁关节、盂肱关节,盂肱关节是一个球窝关节，其中肱骨头是肩关节盂的四倍大，这使得关节的活动度很大，同时也增加了关节的不稳定性。,关节囊,肩胛下囊同盂肱关节直接相通，是关节囊的直接延续。,滑囊,肩峰下-三角肌下滑囊（ 95的患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通的 ），是全身最大的滑液囊，位于肩峰下、冈上肌腱表面。肩峰下滑液囊与肩关节不通。,肩关节周围的滑囊：重要的是肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊。,韧带,喙肱韧带：喙突根部外侧缘肱骨大结节，位于盂肱韧带的表面。喙肩韧带：与喙突、肩峰一起称喙肩弓，或第二肩关节。限制肱骨头向上移位。,盂肱韧带：肩关节囊前部增厚形成，以增强关节囊的前部。肱骨解剖颈盂上结节和盂唇。中韧带宽细变异，可以缺如；盂肱下韧带分为前囊和后囊，附着于前、后盂唇，呈“V”形附着于肱骨解剖颈。,（二）、肩袖的相关解剖,肩袖，又叫旋转袖，由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱共同组成，呈一个袖套状包绕肱骨头，维持盂肱关节的稳定，同时提供肩关节活动时所需的动力。 大圆肌、三角肌不参与肩袖构成； 肱二头肌属于上肢肌。,肩袖起止点及功能,冈上肌（冈上窝）冈下肌（冈下窝）小圆肌（冈下肌下方）肩胛下肌（肩胛下窝）止于肱骨大结节 止于肱骨小结节肱骨外展 肱骨外旋 肱骨内旋,冈上肌,冈上肌肌腱炎,冈上肌：起于冈上窝，止于肱骨大结节，作用是外展肱骨。,冈上肌,冈下肌,冈下肌：起于冈下窝，止于肱骨大结节，作用是外旋肱骨。,背侧面,肩胛下肌,位于肩胛骨前面，呈三角形。起自肩胛下窝，肌束向上经肩胛关节的前方，止于肱骨小结节。作用是使肩胛关节内敛和旋内。,小圆肌,小圆肌：起自冈下肌下方，止于肱骨大结节，作用是外旋肱骨。,附：三角肌解剖,部位：肩部皮下，呈倒三角形。 起点：锁骨外侧半、肩峰和肩胛止点：肱骨体三角肌粗隆。 功能：近固定时，前部纤维收缩使肩关节屈、水平屈和内旋；中部纤维收缩使肩关节外展；后部纤维收缩使肩关节伸、水平伸和外旋；整体收缩，可使肩关节外展。,附：大圆肌,大圆肌：起自肩胛骨下角背面，于冈下肌、小圆肌下方， 止于肱骨小结节嵴。功能：近固定时，使肩关节内旋、内收和伸。,肱二头肌：长头起于肩胛骨盂上结节，通过肩关节囊，经结节间沟下降，短头起于肩胛骨喙突。长，短二头于肱骨中部汇合为肌腹，下行至肱骨下端，集成肌腱止于桡骨粗隆和前臂筋腱膜。,附 肱二头肌,肱二头肌长头肌腱,三、肩关节功能活动,后伸,前屈上举,内旋,外旋,水平前屈,水平后伸,主动活动度（ROM）检查,四、肩袖撕裂的病理生理,肩袖损伤由Smith（1834年）发现并命名，指组成肩袖的这些肌腱的损伤。 肩袖损伤的病因主要包括急性外伤、慢性卡压等。大多数肩袖撕裂是一个进行性的机械磨损的过程，先引起肌腱的退变及纤维化，然后肩袖滑膜的表面部分性撕裂，最后导致肩袖全层的撕裂；少数患者由急性外伤所致。,（一）、肩袖损伤的病因,“肩关节撞击综合征”是肩袖损伤的最常见的类型。 即肩峰弓对冈上肌腱的一个慢性撞击，而这种撞击可以因喙肩弓与肩袖之间的间隙狭窄或内容物体积增大等。 如肩峰或喙突形态的变异、喙肩韧带的增厚、肩锁关节的退变等导致的间隙狭窄； 肩袖损伤后的出血水肿、滑囊炎症所致的肿大、喙肱韧带增厚和肱二头肌长头腱脱位等引发的内容物的体积增大。,（二）肩袖损伤的病理生理,1、肩袖病变主要包括肌腱炎伴/不伴有钙化的退行性改变以及肌腱撕裂、挫伤、出血等，大部分是磨损改变或者肌腱退变，小部分的肩袖撕裂为急性外伤。,2、肩袖病变分期： I期：主要表现为肩袖尤其是冈上肌腱的水肿和出血，在年龄小于25岁的有症状患者中较为典型； 期：炎症继续发展，更多的纤维组织形成，即纤维变性和肌腱炎，2540岁患者多见； 期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40岁以上患者。,肩袖病变分期示意图,肩袖完全撕裂后，进一步导致严重的肩袖关节的病变。镜下病理主要表现为肱骨头以及关节盂的接触面的软骨剥落，软骨下的骨硬化，其余关节的软骨萎缩，肱骨头发生骨质疏松，骨内的血管增生，并出现肱骨头软骨下的骨塌陷等。,40,肌腱钙化：是肩袖损伤较常见的征象之一，它可以发生在肩袖的任何一个部位，其中约90%发生在冈上肌腱。当肌腱发生退变后，导致钙质沉积，当钙化物增大，会引起肩峰下滑囊出现炎性反应，呈急性发病时，形成钙化性肌腱炎。,五、肩袖撕裂的临床症状与体格检查,（一）肩袖损伤早期症状,1.临床表现： (1)外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。 (2)疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性;慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。,（3)功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于45。但被动活动范围无明显受限。 (4)肌肉萎缩：病史超过3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。 (5)关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。,2、特殊体征： (1)臂坠落试验：被动抬高患臂至上举90120范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。 (2)撞击试验：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。,(3)疼痛弧征：患臂上举60120范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性，对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。,(4)盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。,简单总结临床表现： 1.肩关节疼痛 2.活动受限 3.肩峰下压痛 4.疼痛弧征、撞击征、冈上肌抗阻力试验阳性,（1）、肩峰下间隙撞击试验（Neer试验）,检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指间向下，然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。,3、肩袖特殊试验,肩关节水平位内收30度，冠状位外展8090度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。,（2）、冈上肌抗阻力实验,（Jobe实验 倒罐头试验）,（3）、冈下肌、小圆肌抗阻力实验,（4）、肩胛下肌抗阻力实验,（Belly Press Test 腹部压迫试（验,六、肩袖撕裂影像学检查,（一）、肩关节正位,1、肩峰的形态,在冈上肌出口位上，肩峰的形态可分为3型：I平坦型；II弧形；III钩型。相对于平坦型（I型），II型和III型肩峰前部下勾比较多，导致肩峰下间隙狭窄，易于发生撞击症。,2、冈上肌肌腱钙化,3、大结节囊性变,normal subacromial joint space (7mm) (arrow),1 superior subluxation of the humeral head (arrow) 肱骨头向上的半脱位2 notched humeral neck (arrowhead) 肱骨颈凹痕,正常肩峰-肱骨头（A-H）之间的距离在1015mm，当肩关节正常外旋时，A-H10mm为狭窄，2年 无力感 大结节压疼 0外展抗阻疼 外展抗阻无力试验阳性 X片有撞击表现,尤其囊变,2、肩部其他软组织损伤类疾病,肩锁关节骨性关节炎肱二头肌短头肌腱炎合并喙突下滑囊炎肱二头肌长头肌腱炎三角肌（肩峰下滑囊炎）,3、肩外其他疾病,颈椎源性；大结节无压痛 颈 僵 颈部压痛棘突偏移 颈部影像学改变脏源性 ： 肺尖病变 胆囊炎 纵隔肿物 膈下脓肿 心源性神经源性: 中风系统性 : RA,八、肩袖撕裂的分级,（一）、肩袖损伤的MRI分级,分级 MRI表现0级 正常，表现为均匀一致的低信号1级 T1WI或PDWI上见有线形的或散在性 的信号增高但形态正常2级 T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩 袖的变细或不规则3级 T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌 腱连续性中断,肩袖撕裂（Rotator cuff tear）,肩袖撕裂患者的MRI检查： 重要的是要评价肩袖和周围的结构。 分析撕裂的大小、韧带的边缘、肌肉的萎缩和骨质的改变。,1级 又称为肌腱炎，这时肩袖的连续性是完整的，但是在冈上肌肌腱内见信号的增高。这种信号的改变最为可能是由于水肿、炎症反应和出血所引起。,2级 T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩袖的变细或不规则（对应于Neer的II期纤维化，对应于手术的部分撕裂）。滑囊内通常有积液。,变细,3级 T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌 腱连续性中断，对应于Neer的III期撕裂，对应于手术的完全性撕裂。 滑囊内多有积液。,Neer 将肩袖损伤分三度：一度为肩袖组织出血、水肿；二度为肩袖纤维化；三度为肩袖撕裂，分部分撕裂和全层撕裂。根据撕裂深度分为：I 度小于3mm，II 度介于3 至6mm 之间，III 度大于6mm 或超过肌腱全层的50%。全层撕裂根据长度分为四类：小于1cm 为小型撕裂，1-3cm 中型撕裂，3-5cm 大型撕裂，大于5cm 巨大型撕裂。根据撕裂形状分为：新月形、U 形、L 形和巨大挛缩的撕裂。以上主要是针对后上部肩袖撕裂。肩胛下肌腱撕裂分为部分和全层撕裂。,（二）、肩袖损伤的Neer分级,部分撕裂根据撕裂的厚度分级： I级；撕裂的深度小于3mm； II级：撕裂的深度在36mm； III级：撕裂的深度大于6mm。完全性撕裂根据裂口的大小分为： 小型撕裂：裂口小于2cm； 中等度撕裂：裂口在24cm； 大的撕裂：裂口在45cm； 巨大的撕裂：裂口大于5cm。,（三）、肩袖损伤的手术分级,九、肩袖撕裂评估,临床评估,1、病史：疼痛、摩擦音、 肩关节无力和功能障碍；2、体格检查: 压痛点、疼痛弧、 撞击征、 抗阻力试验； 3、影像学评估；4、关节镜评估。,HSS 肩袖撕裂评分系统,十、肩袖撕裂治疗,（一）治疗原则：先沟通后动手1、先明确诊断再制定治疗方案；2、先于与患者方沟通再实施治疗3、在治疗中根据疗效评估在与患者沟通调整治疗方案,（二）、治疗思路： 1、并不是所有的肩袖撕裂都必须修复，也不是所有的修 复都必须将裂口完全闭合。 2、对于症状轻微的肩袖损伤，可采用康复训练、药物治疗、物理治疗等方法进行处置，也可获得较好效果； 3、针刀疗法持慎重态度，作者个人认为在Neer 一度、二度可采用，治疗前与患方沟通并“病程记录”； 4、当非手术治疗无效或效果不理想时，建议转诊通过手术清除病变组织及修复肩袖。,（三）关节镜下的关节清理和减压术,适用证： 1、广泛肩袖撕裂而导致疼痛的年老患者，这一手术会缓解症状，但不能恢复功能。 2、肩袖修复后不能很好康复功能锻炼者，部分或微厚（小于0.5cm）的肩袖撕裂,肩峰成形术和肩袖清理术 1,肩峰下滑囊，此滑囊后部就象一个幕布，必须用关节镜将其刺破，以便观察肩峰的前部。,检查肩峰下间隙：套管针从关节内拔出，然后向肩峰下间隙方向穿刺。,在肩峰外侧2cm做一外侧入口 ，将一个套筒经此入口穿入肩峰下间隙，并用5.5mm的刨削刀和电凝器进行肩峰成形术。,肩峰成形术和肩袖清理术 2,肩峰成形术和肩袖清理术 3,肩袖部分撕裂特点 是肩袖组织的磨损和不规则。这种病变可出现在减压肩袖的滑囊侧或关节内。可先用探针探查证实肩袖撕裂，评估，然后在关节镜下进行肩峰术，可放置一缝线以确认和肩袖撕裂对侧断端的情况。,关节镜辅助的微切口手术 1,经外侧入口，用磨钻在大结节上肩袖附着部位造成一个粗糙面，以备肩袖重新附着。,关节镜辅助的微切口手术 2,用一个抓持器检查肩袖的质量和游离度，将肩袖拉向大结节，如果肩袖有明显的回缩，使用关节镜缝线传送器将缝线置于肩袖的撕裂缘作牵引。,关节镜辅助的微切口手术 3,在三角肌的外侧做一个23cm的横切口，切口的位置在关节镜下确定，位于肩袖撕裂的上方，并与外侧入口相连。延肌纤维方向钝性解剖，辟开三角肌，不要超过肩峰远侧4cm留置一缝线防止切口向远侧损伤腋神经。,手术,器械： 基本关节镜器械 输入泵 缝线传送器，缝合锚钉等骨性固定器材 体位：