泌尿系统

泌尿系统,影像科 刘扬,肾脏解剖图,肾脏横断解剖面,泌尿系统包括: 肾脏、输尿管、膀胱、尿道。特点： 1.均属软组织器官，无自然对比。 2.含碘造影剂几乎全经肾脏排泄。 3.疾病种类繁多，多种检查方法常常并用。,一、检查技术,（一）X线检查,1、普通X线平片（KUB）又称腹部平片，一般上缘包括膈肌、下缘包括耻骨联合。,主要用于检查泌尿系统阳性结石。,腹平片（图）,腹平片正侧位（图）,2、静脉尿路造影（排泄性尿路造影） (Intravenous Pyelography IVP) 是将有机碘液注入静脉内，经肾排泄，使肾盂、肾盏、输尿管和膀胱显影。检查前应清除肠管内气体和粪便，并限制饮水；做碘剂过敏试验。,原理：含碘造影剂与体内血浆蛋白结合后通过肾脏排泄，并流经输尿管至膀胱使之显影。造影剂：目前常用的造影剂是泛影葡胺或碘苯六醇、碘异酞醇、碘葡罗胺等。,适应症：凡疑有肾、输尿管、膀胱病变时，或不能解释的泌尿系统症状，均可作IVP发现或除外病变。禁忌症：严重的肝、肾和心血管疾病、过敏体质、甲状腺功能亢进、妊娠等。,静脉肾盂造影机（图）,静脉肾盂造影病人摆位（图）,静脉肾盂造影病人腹部加压（示意图）,正常静脉性肾盂造影正侧位（图）,静脉肾盂造影断层（图）,正常静脉性肾盂造影（图3）,3、逆行性肾盂造影 (RetrogradePyelography):在膀胱引导下，将导管插入输尿管与肾盂交接处，经导管注入对比剂后摄片。用于排泄性尿路造影不显影或显影不良者，以及不适合做静脉肾盂造影者。,（二）CT检查,1、CT平扫： 取仰卧位，检查范围包括全部肾脏，如需同时观察输尿管可继续向下扫描。2、CT增强扫描： 静脉内快速注入对比剂后3060秒、2分钟，分别行双肾区扫描，为皮质期和实质期，可观察肾皮、髓质强化程度；注药510分钟后，再行扫描，称肾盂期，可观察肾盂、输尿管、膀胱充盈情况。,多层螺旋CT可行三维重建，得到肾动脉的CT血管造影（CTA）图像，肾盂期三维重建，可获得类似于IVP的图像，称为CT尿路造影（CTU）。,CT平扫、强化（图1）,二、正常影像表现,（一）X线表现1、肾正常肾影呈蚕豆状，边缘光整，外缘为凸面，内缘凹陷为肾门。肾上缘约在第12胸椎上缘，下缘平第3腰椎下缘，右肾比左肾低1-2cm，在侧位肾脏与脊柱重叠。肾脏上下有一定移动度，但不超过一个椎体。,平片：肾影长12-13cm，宽5-6cm，边缘光滑，正常右肾稍低于左侧，左肾稍大于右侧，一般不超过1cm。部分左肾上极外侧可见局限突出似驼峰状为正常变异。,正常肾盂形态变异较大，多呈喇叭形，少数为分叉状或壶腹形。肾盏包括肾大盏和肾小盏，肾大盏自肾盂发出，略呈长管状，数目和形态有变异，其末端分出数个肾小盏，呈短管状，末端稍膨大，切线位顶端呈杯口状凹陷。,正常静脉性肾盂造影（图2）,逆行造影时，如注射压力过高可造成对比剂回流，又称逆流或反流。常见有肾小管、肾窦、淋巴管、血管周围反流。,肾盂回流图,2、输尿管造影片上为细长条状影，沿腰大肌前缘下行，长度：25-30cm，直径：3-7mm。三个狭窄：肾盂输尿管交界处越过骨盆边缘处膀胱入口处三段：腹段、盆段、壁内段。,3、膀胱： 正常容积为350-500ml，充盈良好者，表现为边缘光整、密度均匀卵圆形影，横置于耻骨联合上方。充盈不良者表现为边缘呈锯齿状。,膀胱充盈像（图）,(二)、CT表现,1、肾 平扫 正常肾为边缘光滑，肾实质密度均匀，圆形或椭圆形软组织密度影，皮、髓质不能分辨，CT值平均30HU。肾门内陷，有肾动脉、静脉和输尿管。肾窦呈脂肪性低密度，肾盂在其中显示为水样密度。 增强扫描 肾脏均匀强化，实质CT值可高达140HU。,壶腹型肾盂CT平扫、增强扫描及延迟扫描,2、输尿管 平扫 正常输尿管常显示欠佳。 增强扫描 输尿管充盈对比剂时，横断面呈圆形高密度影，位于脊柱两旁、腰大肌前方。3、膀胱 平扫 适度充盈的膀胱呈圆形或卵圆形，尿液呈均匀水样密度，膀胱壁显示为厚度均一的软组织密度，内外缘光滑，厚度一般不超过3。 增强扫描 早期显示膀胱壁强化，延时扫描，膀胱内充盈含对比剂的尿液，显示为均匀高密度。,三、基本病变表现,（一）肾大小的异常 一侧肾影明显缩小：常见于一侧肾先天发育不全、慢性肾盂肾炎引起的肾萎缩、肾动脉狭窄所致的肾缺血。 一侧肾影增大：常见于单侧肾盂积水、肾肿瘤、肾囊肿、肾及肾周血肿、肾结核、急性肾盂肾炎和急性肾小球肾炎。对侧肾先天缺如、发育不全或肾功能损害，也可使一侧肾代偿性增大。 两侧肾增大：常见于多囊肾、两侧肾盂积水，或白血病、淋巴瘤等全身性疾病。,（二）肾的形态异常 多伴有肾影增大或缩小，局部凹陷见于慢性肾盂肾炎引起的肾局部萎缩；局部膨大突出、凹凸不平或呈分叶状见于肾肿瘤或囊肿。,（三）肾的位置异常 见于先天性异常，如高位肾、低位肾，在正常肾的位置无肾影；游走肾位置不定。 肾肿瘤、肾囊肿、肾脓肿及肾和肾周血肿也可使肾移位，同时伴有肾轴改变。 肾周病变、肾上腺肿瘤、腹腔积腹膜后肿瘤亦可压迫肾影移位。,骶肾（图）,腹腔肾（图）,马蹄肾（图1）,马蹄肾（图2）,（四）结石与钙化 结石发生在肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道，X线平片和CT多表现为颗粒状、鹿角状或分层状高密度影。 钙化形态多种多样 肾内结核灶钙化：弥漫性不规则斑点状 肾肿瘤：不规则钙化 肾囊肿：多呈弧形，发生在囊肿边缘 甲旁亢、肾性佝偻病、特发性高尿钙症等可在肾实质内见多数颗粒状钙化或针状杵状成簇发布的钙化。,（五）肾的正常结构破坏 肾实质和肾盂肾盏被病变组织侵蚀而取代，失去正常的结构和形态。肾结核、肾恶性肿瘤可致。 肾实质破坏：呈不规则腔隙，其内充满对比剂呈小湖泊形或棉球状影。 肾盂肾盏破坏：肾小盏杯口模糊不清、不规则、毛糙或肾盂肾盏边缘不整齐。,（六）尿路积水 尿液从肾脏排出受阻，造成肾内压力升高，肾盂肾盏及输尿管内尿液蓄积而扩张。多由尿路狭窄和阻塞引起。 原因：常见于肿瘤、结石、血块、炎症等，也可由输尿管外肿瘤等病变压迫所致。 尿路造影早期可见肾小盏杯口状轮廓变平或突出呈杵状，峡部变宽变短，肾盂下缘膨隆，扩大的肾盂肾盏边缘光滑，阻塞以上输尿管扩张增粗，如阻塞时间长可使肾实质萎缩，肾功能受损。 非梗阻性积水有先天性巨大肾盂和巨输尿管。膀胱输尿管反流也可发生肾盂和输尿管的扩张积水。,（七）肾脏肿块 肾内正常组织被肿瘤或其他组织取代，形成圆形、卵圆形或不规则行的团块状病变。肿块多为肿瘤组织，也可为液体或出血成分等。 肿块可使肾影增大，局部突出使肾轮廓改变。 不同病变影像学表现不同，组织成分不同使肿块密度不同，可单发也可多发。,四、疾病诊断,（一）尿路结石临床症状：腰痛、下腹痛并向会阴部放射，血尿，排尿疼痛、中断，泌尿系刺激症状。部位：可发生于泌尿系任何部位，主要原发于肾脏和膀胱，输尿管尿道结石多由上泌尿道而来。性质：结石由草酸钙、磷酸钙、尿酸盐和胱氨酸等成分组成。特点：90%为阳性结石，少数尿酸盐类结石为阴性结石，但相当比例的阴性结石可在CT、USG检查中发现；膀胱结石多见于10岁儿童和老年人。,（1）、肾结石平片：单发或多发，单侧或双侧，桑葚状、鹿角状和分层状为典型表现，大小不等，大者可充满肾盂肾盏。侧位与脊柱重叠，可与胆囊结石、淋巴结钙化等鉴别。,肾结石（平片图1）,肾结石（平片图2）,肾结石（肾盂造影图）,IVP：目的是判定结石确切部位，发现阴性结石，观察肾脏排泄功能。,（2）输尿管结石平片：一般为圆形或椭圆形，边缘光滑，少数呈桑葚状、三角形或不规则形，不光滑。结石长轴与输尿管走行一致，多在三个狭窄处。,输尿管结石（平片图）,IVP：确定结石是否在输尿管内、了解梗阻情况及观察肾脏功能、与输尿管外阴影鉴别、寻找阴性结石。,逆行肾盂造影，对比剂在结石部位受阻。,（3）膀胱结石常位于盆腔中线耻骨联合上方，单发或多发，大小不一，圆形或椭圆形高密度影，典型表现呈年轮状，位置可移动。,2、CT表现： CT能发现较小的结石，并能显示X线平片不能显影的阴性结石。 输尿管结石表现为输尿管走行区内的致密影，结石以上输尿管、肾盂扩张。 膀胱结石CT表现为圆点状或块状高密度影，阳性结石的CT值在100HU以上。改变体位结石的位置也改变。,双肾鹿角状结石,CT：发现密度不甚高的结石及其上方输尿管扩张程度。,（二）泌尿系统结核 泌尿系结核大多数继发于肺结核，临床表现为尿频、尿急、尿痛、脓尿和血尿，可为镜下血尿或肉眼血尿。 全身症状主要包括低热、乏力、消瘦等。,病理肾结核：初期 结核杆菌位于肾皮质，无临床症状，可自愈；临床肾结核： 结核杆菌到达肾乳头处，形成干酪性坏死形成脓腔，脓肿破溃侵及肾盏肾盂；形成一个或多个脓腔，脓液引流形成空洞。脓肿周围结缔组织增生，肾盏肾盂狭窄、闭塞； 脓液随尿液流动向下蔓延，侵及输尿管和膀胱，输尿管溃疡、增生呈串珠状、膀胱呈挛缩状。转归：好转或全肾钙化功能丧失形成肾自截。,平片：正常、肾影增大或缩小、钙化。肾钙化：发生率8.4%，形状不同，可为全肾或肾大部弥漫性钙化，伴肾功能完全丧失，称“肾自截”。亦可为云朵状钙化。另一种为不规则、无定形散在或比较局限的斑点状钙化。,输尿管钙化：与肾钙化并存，呈线状、与输尿管走行一致。膀胱钙化：少见，可呈线状。,IVP：脓肿形成-压迫肾小盏穹隆部圆钝且边缘不整， 脓肿侵及肾小盏-可见一个或多个边缘不规则的囊腔与肾小盏相通，邻近肾小盏变形、破坏，表现为肾小盏杯口边缘不规则呈虫蚀状。溃疡空洞与肾盏相通时，可见肾实质内团块状造影剂与受累肾盏相连，肾盏变形。- 继续发展肾盂积脓造成肾脏不显影。,2、输尿管结核 表现为输尿管不规则狭窄与扩张，呈串珠状。晚期输尿管僵硬、短缩，有时可见管壁条索状钙化。3、膀胱结核 早期表现为膀胱局部不规则及变形，甚至形成充盈缺损，晚期膀胱体积挛缩、容积减少，边缘不规则呈锯齿状，有时可见输尿管尿液返流。,CT：平扫早期显示单个或多个小脓腔、位于皮质，边缘不规则，可有钙化。增强显示造影剂充填，不或可与肾盏、肾盂相连，如肾功能受损严重，应延迟扫描。晚期肾呈桑葚样或苜蓿叶状变形，肾皮质变薄。输尿管壁增厚、钙化，膀胱壁弥漫增厚，不规则，可见钙化。,（三）泌尿系统肿瘤 分良性和恶性，恶性多见。 肾肿瘤和膀胱肿瘤多见，原发输尿管肿瘤少见，临床以无痛性肉眼血尿和腹部包块出现，部分病人查体发现。,肾肿瘤：有良恶性之分，90%为恶性，按部位分肾实质肿瘤和肾盂肿瘤，前者以透明细胞癌多见，后者以移行细胞癌为主，又称乳头状癌。小儿以肾母细胞瘤多见。,1、肾癌 多见于40岁以上男性。 平片检查：肾影局部呈分叶状突出，少数可见不同形态钙化。 尿路造影检查：肿瘤压迫可使肾盏伸长、狭窄、变形甚至闭塞。肿瘤较大累及多个肾盏，肾盏分离呈“手握球”改变或“蜘蛛足”样改变。肿瘤压迫或侵犯肾盂时，肾盂变形或见充盈缺损。,肾癌（肾盂造影图）,IVP：肾盏不规则破坏、受压变形延长，多个肾盏分离出现“手握球”或蜘蛛足样表现，肾小盏积水征象，侵及肾盂出现充盈缺损。,肾动脉造影：多数肾癌为富血管性，血管受压、移位、受侵蚀，可见肿瘤血管，表现为粗细不均、杂乱无章的血管团，可见“血管池”或“肿瘤湖”征。可显示静脉早显或肾静脉内、下腔静脉内充盈缺损。,肾动脉造影（图）,肾癌血管造影（图1）,肾癌血管造影（图2）,增强显示：病变多有明显不均匀强化，中心坏死区不强化而显示密度更低。同时可以观察肾静脉内或下腔静脉内有无瘤栓存在。,CT：是肾癌的主要检查方法，不但可以显示肿瘤的范围，而且可以观察肿瘤与外周组织间关系，并且显示邻近转移情况。 平扫表现：为肾实质边缘不规则软组织肿块，密度均匀或不均。,肾癌（CT图1）,小肾癌（CT图）,肾癌（CT图2）,肾癌（CT图3）,2、肾盂癌,CT平扫 见肾盂内密度高于尿液低于肾实质的分叶状软组织肿块，肾窦周围脂肪受压或消失，也可侵入邻近肾实质。肾盂或肾盏梗阻时，出现肾积水。 增强扫描 肿瘤轻度强化，延迟扫描可清楚显示