糖尿病足病的危害

拯救因糖尿病而截肢至残的患者,糖尿病足病,郑州市16人民医院 程栋,健康的双脚,脚是人身体上必不可少的重要组成部分，人的日常行动时刻都离不开一双健康的脚。保持健康的双脚所需具备的条件：良好的血液循环良好的感觉良好的功能和形态,糖尿病足的概念,“糖尿病足”的概念是由Oakley于1956年首先提出1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足。糖尿病足是一组足部病变的综合征，不是单一症状。它应当具备几个要素：第一是糖尿病患者，第二是应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽），第三是伴有一定下肢神经或/和血管病变； 三者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足。没有组织缺损的足可以是“高危足”。感染不是必须的，但是大多数都会有感染，尤其是缺血情况下极易感染。,Slide No. 3,糖尿病足的流行病学,患糖尿病超过5年以上，或患者血糖长期控制不佳，其足部就容易出现感染、溃疡、坏疽等严重的并发症，它是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因。终身发病率高达15%20%。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。,每年的非外伤性低位截肢患者中有40-60%是糖尿病患者。在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在足部溃疡后在糖尿病患者中，5个溃疡中有4个是因为外伤而诱发或恶化在美国，每年有86000例患者因为糖尿病而截肢致残。在我国，则数量会更多。 糖尿病足溃疡治疗花费巨大，平均单个溃疡的治疗费用在美国为4600美圆，在我国治疗费用在几千到数万元不等。早期正确的预防和治疗。4585%的患者可以免于截肢。,糖尿病足流行病学,截肢的概念,根据糖尿病足国际临床指南的截肢定义为：1、截肢：一个肢体的远端被切除。2、重复截肢：先前截肢未治愈而再次从远端开 始截肢。3、新的截肢：先前截肢的患处治愈后又从远端 开始截肢。4、小截肢：在踝关节及其以下水平关节离断。5、大截肢：踝关节水平以上的截肢：主要指膝下 和膝上截肢。,糖尿病足病有多严重？,溃疡和感染,坏死和截肢,Slide No. 9,Slide No. 9,极重度缺血,极重度缺血,极重度缺血,为什么会出现如此严重的足病？,糖尿病引起的下肢血管病变糖尿病引起的周围神经病变足部畸形继发的各种损伤感染,糖尿病下肢血运障碍,长期糖尿病可以影响下肢和足部的血流供应。通常早期的表现有：-小腿抽筋-足部苍白-足趾冰凉、皮肤温度低-严重者可因疼痛而出现跛足行走下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈能力的下降。,下肢缺血引起的溃疡、坏死,如何及时发现糖尿病下肢血管病变？,早期发现各种临床表现：脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。出现伤口时，经久难愈。相关的临床检查：足部血管搏动减弱或消失足部多普勒血管检查皮肤温度减低,糖尿病周围神经病变,糖尿病还会伤害你腿部和脚的神经。神经病变可以使你的脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。,糖尿病无痛神经病变非常危险,当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。,脚对下列情况毫无感觉：割伤烧伤碰伤磨破水疱,一个星期的图钉！,竟不知疼痛！,67岁，女，糖尿病，穿带瓷片的鞋行走，引起足底大面积溃疡。,47岁，男性，糖尿病，打火机丢失，行走3小时后在鞋中发现，为此他失去了大脚趾。,糖尿病患者，电疗时烧伤足部皮肤，因为他没有感觉。,竟不知疼痛！,神经病变引起的溃疡,早期发现糖尿病神经病变,早期发现各种症状表现疼痛、麻木、灼热、针刺；或正常感觉的消失。相关的临床检查尼龙丝感觉检查震动感觉检查,糖尿病足部形态、功能的改变,长期的糖尿病可以引起一些足部形态和功能的改变。这些常见的足病，不仅可以影响双脚的正常功能，而且非常容易引发后续的损伤感染，特别是在保护不当和穿不合适的鞋时。,神经病变易引发的足部伤害和形态改变,拇外翻，拇囊炎棰状足趾、爪形趾鸡眼、胼胝和老茧足跟痛，平足行走痛足部异常受压、摩擦和溃疡,穿鞋不当对脚功能和形态的伤害！,拇外翻,拇囊炎,双侧拇囊炎,爪型趾和棰状趾,爪型趾和棰状趾,穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧,糖尿病足常用的诊断方法,血管病变ABI：ABI1400cm/s为异常，提示动脉硬化造影神经病变痛觉、触觉、温度觉、位置觉、震颤感觉及局部畸形,关于糖尿病的PAD,第42 届欧洲糖尿病研究协会年会就糖尿病外周动脉疾病(PAD) 进行了专题研讨 T2DM 患者存在PAD 者为18 % ,其中男性18 % ,女性16 % ,并发现年龄、糖尿病程、吸烟与PAD 的患病率呈正相关。在传统认为的心血管患病危险因素中(如高血压、肥胖、高LDL 、低HDL 、高甘油三脂) ,糖尿病PAD 与非糖尿病无明显差异。但糖尿病PAD 患者存在较高的纤维蛋白原水平、微量蛋白尿升高及肾功能受损等。还发现, PAD 与血糖控制较差、脉压差增大、低肾小球滤过率( GFR) 及尿酸水平密切相关。 PAD 组的心血管危险因素的出现率明显高于CVD 组。认为ABI 指数可作为T2DM 的心血管病变危险的预测因子 外周动脉闭塞性病变(POAD) 是心血管疾病(CVD) 强有力的预测因子,Slide No. 34,正常血管,糖尿病患者的下肢血管造影,血管病变,右侧腓动脉全段闭塞,血管病变,左侧腘动脉全段闭塞,血管病变,右侧髂动脉自起始部闭塞,左髂动脉管壁虫蚀状,糖尿病足的类型,一般分为三种类型，即神经型、缺血和神经缺血型（也叫混合型）。 然而国内研究发现：糖尿病足是以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。对于神经病变目前尚缺乏有效的治疗手段，而对于缺血型病变则可以通过重建下肢血流，大多数患者可以达到一定疗效；即使混合型病变，如果血流重建成功，其神经病变也可得到部分缓解。,急性溃疡的辅助治疗-压力缓解,传统方法卧床休息、轮椅、拐杖、假肢等。现代积极措施更注重患者的生活质量全接触石膏（TCC)可拆卸行走支具（行走器）半鞋、康复鞋或鞋垫、粘性泡垫等。预防性糖尿病鞋、鞋垫和袜等。,保守治疗要点,良好的血糖控制积极控制感染（全身及局部）充分改善循环（扩张血管、抗凝及抗血小板)彻底清创促进生长(局部营养、恰当的湿度、生长因子、合适的辅料及全身的支持治疗）营养神经,李xx，男，65岁,Slide No. 44,Slide No. 46,王xx，男，63岁,Slide No. 47,Slide No. 48,Slide No. 49,Slide No. 50,Slide No. 51,万xx，男，55岁,Slide No. 52,Slide No. 53,Slide No. 54,Slide No. 55,Slide No. 56,Slide No. 57,Slide No. 58,Slide No. 59,下肢血供的重建,目的是避免截肢或降低截肢的平面,一、下肢血供的重建方法,1、下肢动脉腔内介入治疗：包括股浅动脉以上病变的介入和膝下小动脉的介入，以及其他措施：如血管内超声消融术，血管内斑块旋切等。2、下肢动脉旁路移植：包括常规的主-髂动脉-股-腘动脉旁路移植，下肢远端小动脉旁路移植。3、下肢自体干细胞移植（骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞）4、其他措施：下肢静脉动脉化、动脉内膜剥脱、动脉内膜下成形、大网膜下肢移植、近段的动脉旁路移植+小腿大隐静脉动脉化等。,二、下肢血供的重建的原则（1）,大血管（腹主、髂动脉）病变： 1、介入或搭桥或二者同时应用-杂交手术。 2、不适合做干细胞移植或其他措施,腹主动脉狭窄及支架植入术后,下肢血供的重建的原则（2）,中等血管 （股、腘动脉）病变： 1、首选介入或搭桥或二者同时应用 2、有条件者可次选自体干细胞移植或其他措施,股-膝上腘动脉人工血管旁路移植,股-膝下腘动脉人工血管旁路移植,下肢血供重建的原则（3）,小血管病变-膝下小动脉：胫前动脉、胫后动脉和腓动脉以及足部动脉 1、远端动脉流出道好，且患者身体