常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识解读

常用肝脏生物化学试验的临床意义肝功能解读,全科医学科 谢甲贝,肝脏的生理功能,1.代谢功能：1）参与蛋白质、脂类、糖类的合成、 分解与贮存；2）核酸代谢、维生素的活化和储藏；3） 与一些激素的灭活和排泄2. 生物转化功能：人体外来的异物和体内代谢的活性物质代谢转化（氧化、还原、水解、结合反应）3.分泌排泄功能：主要指胆汁酸、胆红素的生成和排泄；4、免疫功能：Kupffer细胞清除毒素、调节免疫和炎症反应；,肝功能评价指标与分类,一、蛋白质代谢功能检查二、胆红素代谢检查三、胆汁酸代谢检查四、血清酶,一、蛋白质代谢功能检查,总蛋白白蛋白+球蛋白正常成人参考值范围：血清总蛋白：60-80g/l 白蛋白：40-55g/l 球蛋白：20-30g/l原理：90%以上的血清总蛋白和全部的血清白蛋白是由肝脏合成，因此血清总蛋白和白蛋白含量是反映肝脏功能的重要指标。,血清总蛋白/白蛋白、球蛋白,血清白蛋白（清蛋白）,ALB分子量：66000合成部位：肝脏（唯一）合成到分泌速度：20-30min合成量：12g/d，约占全身清蛋白总量1/20，占肝合成蛋白总量的1/4.半衰期：15-19d,血清白蛋白（ALB）,1.维持血浆胶体渗透压2.作为脂溶性物质的非特异性运输载体每克清蛋白可使18ml水保持在血液循环中。若血浆清蛋白30g/l，约有半数病人出现水肿或腹水。,白蛋白作用,多种蛋白质的混合物包括：免疫球蛋白、补体、多种糖蛋白、金属结合蛋白、脂蛋白、酶等。与机体免疫功能、血浆粘度密切相关。,球蛋白,1.血清总蛋白及白蛋白增高：主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如各种原因导致的血液浓缩（脱水、休克、饮水量不足）、肾上腺皮质功能减退等。2.血清总蛋白及白蛋白降低：1）肝细胞损害影响总蛋白与白蛋白合成：常见肝脏疾病，如重症肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌；血清总蛋白60g/l或白蛋白30g/l称为低蛋白血症，临床上常出现水肿及胸、腹水。2）营养不良3）蛋白丢失过多：如肾病综合征,临床意义,4）消耗增加：常见于慢性消耗性疾病：如重症结核、甲亢、恶性肿瘤等5）血清水分增加：如钠水潴留、静脉补液过多3.血清总蛋白及球蛋白增高血清总蛋白80g/l或球蛋白35g/l，称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是因球蛋白增高，其中又以球蛋白增高为主，常见原因：1）慢性肝脏疾病：自身免疫性肝炎、PBC、肝硬化等；2）M球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤等；,3）自身免疫性疾病：如SLE、风湿热、类风湿性关节炎等4）慢性炎症与慢性感染：若结核病、疟疾、黑热病等。,2.血清前白蛋白测定,肝细胞合成，载体蛋白，参与维生素的运输，半衰期短（2d），更能早期反映肝细胞的损害正常参考值 成人 250-400mg/L,临床意义降低：营养不良、慢性感染、肿瘤、肝炎、肝硬化、肝癌，对早期肝炎、急性重肝具有特殊诊断价值,血浆PT是凝血酶原转变为凝血酶,导致血浆凝固的时间，是外源性凝血系统较为灵敏和最常见的筛选试验，可反映肝脏合成凝血因子的能力。1.PT检查结果以秒（S）表示，通常将PT超过正常对照4S作为截断值，用于评价急性肝损害的严重程度和预后。2.根据血清BIL、ALB和PT等制定的肝功能Child-Pugh分级，可正确判断慢性肝病的预后，并有助于手术风险的估测。,血浆PT,血清白蛋白和血浆凝血酶原时间临床评价要点,血清白蛋白浓度和凝血酶原时间是反映肝病患者肝脏合成功能的主要指标，但对肝病并无特异性，需要结合临床状况和其他生化指标综合判断它们的临床意义。皮下注射维生素K不能纠正的凝血酶原时间明显延长，是判定急性肝损害严重程度或慢性肝病失代偿程度的常用指标。,肝功能Child-pugh分级标准,注：根据5项总分判断分级，A级6分；B级7-9分；C级10分,血清白蛋白和血浆凝血酶原时间临床评价要点,结合组织凝血活酶试剂 ISI 值,报告凝血酶原时间的国际标准化比率(INR) 已用于监测口服抗凝治疗的患者，也用于评价终末期肝病患者的病情，但不适用于所有肝病患者PT的标准化报告方式。,急性肝衰竭诊断标准在肝细胞性黄疸患者中凝血酶原时间显著延长（INR1.5）不同程度肝性脑病既往没有肝硬化病程在26周以内,R = 3.8 LnBIL(mg/dL)+11.2Ln (INR) +9.6 LnCr (mg/dL)+6.4(病因: 胆汁性或乙醇性为0, 其他为1), 结果取四舍五入后的整数.,MELD简易计算公式,二、胆红素代谢检查,胆红素主要来源,胆红素,2,(大量),(少量),胆道,UGT,(结合胆红素),(未结合胆红素),(游离胆红素), 按病因发病学 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 肝内胆汁淤积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞 先天性非溶血性黄疸,黄疸的分类,衰老红细胞破坏血红蛋白200250mg,“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源15-30 mg,非酯型胆红素,与血浆白 蛋白结合,肝窦与白蛋白分离,小胆管,总胆管,肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸,Z蛋白,Y蛋白,高尔基氏体,微粒体内多种酶,UDGT,毛细胆管,酯化胆红素,光面内质网,黄疸的分类,肝细胞,肝前性/溶血性黄疸,肝后性/阻塞性黄疸肝内/肝外阻塞性,胆红素摄取和输送障碍Gilbert,胆红素结合障碍新生儿黄疸、 Crigler-Najjar病,胆红素排泄障碍Dubin-Johnson病,血清胆红素的临床评价要点,血清总胆红素不是评价肝功能异常的敏感指标，其升高程度对判断黄疸病因诊断的价值不大。 肝细胞功能严重低下会导致以结合胆红素为主的高胆红素血症，血清胆红素水平进行性升高提示病情加重或预后不良。,血清胆红素的临床评价要点（Contd）,2、在肝胆管疾病的恢复后期，几乎所有的结合胆红素都以与白蛋白结合的大分子形式存在，形成胆红素，使原有结合胆红素的半衰期4小时延长至接近白蛋白的半衰期（17-24天），导致血清胆红素水平缓慢下降，并且出现血清结合胆红素升高而尿胆红素阴性征象。,血清胆红素的临床评价要点（Contd）,3、对于单纯性血清胆红素水平升高，宜分为结合性或非结合性高胆红素血症。当血清总胆红素升高1.5ULN， 1分钟胆红素/总胆红素1，且ALT多无明显改变,。,血清氨基转移酶的临床评价要点,ALT和AST不是反映肝功能的指标，而是反映肝损伤的敏感指标。 一般情况下，ALT反映肝损伤的灵敏度高于AST，但其水平高低与肝损伤的严重程度常常并不相关， 且应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变也可导致血清ALT和（或）AST活性升高,血清氨基转移酶的临床评价要点,“转氨酶升高”含义是高于送检实验室推荐的正常上限水平。 是否修订ALT和AST的传统正常上限值（ULN），目前还难统一意见。,血清氨基转移酶的临床评价要点,在肝细胞损害为主性的急性肝损害中,划分氨基转移酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断范围。 对血清氨基转移酶水平的动态监测有助于急性肝损害病程观察和/或病因的鉴别。,血清氨基转移酶的临床评价要点（ contd ）,AST和ALT比值的正常值约为0.8AST/ALT比值升高有助于酒精性肝炎或肝病进展情况的判断心肌梗死和慢性酒精性肝病时以线粒体型AST活性升高为主，血清中AST/ALT比值升高当肝细胞损伤加重和（或）累及线粒体时，AST/ALT比值也明显升高,Recommendation 2.1,Am J Gastroenterol. 1999;94(4):1018-22,Arch Intern Med.2003;163:218-224.,具有临床意义的转氨酶升高幅度?,对于转氨酶升高小于正常值上限2倍的患者，如果患者无症状，白蛋白、凝血酶原时间和胆红素水平正常，可暂时随访观察。 如果重复检查证实血清氨基转移酶仍然升高，可启动相应的检查程序（下图），以减少不必要的检查。,Recommendation 2.1,病史、体格检查、肝炎病毒标志物检测(如甲肝抗体、HBsAg、HBeAg 、HBCAb、丙肝抗体，戊肝抗体等)，超声检查,肝外病因（如仅AST升高）,饮酒、用药史糖尿病、肥胖脂肪肝,戒酒或停药或控制血糖和体重后3-6个月后复查肝功能,转氨酶轻-中度升高,肝炎病毒标志物阴性,肝炎病毒标志物阳性,逐渐下降并至正常,异常,观察,相关的PCR检测,有,视病情，抗病毒治疗或观察,考虑少见的肝脏疾病自身免疫性肝病血清蛋白电泳、自身抗体（ANA、SMA和肝肾微小抗体（LKMA）检测血色病：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、HFE突变检测 Wilsons 病 ： K-F环、 血清铜蓝蛋白、血清铜或尿铜、肝活检行铜定量乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶IgA和IgG检测 a-1抗胰蛋白酶缺陷血清a-1抗胰蛋白酶浓度、 1-抗胰蛋白酶表型的检测甲状腺机能亢进症：血TSH 肾上腺皮质功能减退症：血浆皮质醇测定，ACTH兴奋试验,除外肝脏占位性或胆道病变,无,血清转氨酶升高诊断程序,无症状性血清转氨酶升高 原因分析,健康人群血清ALT异常 流行病学调查,1987年Friedman等发现，美国成人健康查体者血清ALT异常率0.5%，其中3/4的市民与肥胖和饮酒有关。1988年Gillon等发现，2.4苏格兰献血员转氨酶异常，其中82与肥胖和/或饮酒相关。1988年Wejstal等发现，8.8瑞典献血员血清ALT升高。1996年范建高等发现，1.5%上海市机关职员血清ALT异常，亦主要与肥胖、高脂血症和脂肪肝密切相关。,无症状性ALT异常的原因,人群中血清ALT值呈非正态分布，由于个体差异，落在正常值范围以外，但实际上肝组织学无异常改变。现有手段无法确定的肝病。Friedman认为无症状献血员转氨酶升高者很少有严重的或可治性肝病，故一般不需进行肝活检。此外，非肝源性血清ALT增高，如肌肉释放、药物影响。,碱性环境下能水解多种磷酸单酯化合物的酶最适宜PH：8.6-10.3存在部位：主要分布肝、骨骼、肾、小肠、胎盘，血清中ALP以游离的形式存在，肝脏ALP主要分布于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧微绒毛上，经胆汁排入小肠。意义：血清ALP主要来自肝脏和骨骼，当胆汁排泄不畅，毛细胆管内压升高时，可诱发ALP产生增多，因而ALP也是胆汁淤积的酶学指标。骨组织中ALP由造骨细胞产生，骨疾患（尤新骨生成）时血ALP增高。参考值：成人：40-110u/l，儿童350u/l,碱性磷酸酶（ALP）,生理性增加：骨生长、妊娠、老年骨质疏松 脂肪餐后病理性增加： 1.肝损伤 2.成骨性损伤 3.肿瘤 4.胆汁淤积,临床意义,临床意义如下：1排除生理因素及骨骼疾病，血清ALP明显升高，提示胆汁淤积性疾病。2协助诊断肝内浸润性或占位性病变。在原发性肝癌及转移性肝癌病人，ALP常常升高。而在无黄疸病人，如发现ALP异常升高，需高度警惕肝内占位性病变；也可能为无黄疸型胆系疾病，如胆囊炎、胆石症及胆道不全。3协助判断肝病病人预后。在严重肝病病人，胆红素逐渐升高，而ALP不断下降，提示肝细胞损害严重。,旧称-谷氨酰转肽酶存在部位：主要存在于细胞膜和微粒体，肾脏、肝脏、胰腺含量丰富。作用：参与谷胱甘肽的代谢，为催化谷胱甘肽上-谷氨酰基转移到另一个肽或另一个氨基酸上的酶。意义：血清中GGT主要来自肝胆系统，在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时GGT可明显增高。参考值：50u/l.,-谷氨酰转移酶（GGT）,血清碱性磷酸酶和-谷氨酰转移酶临床评价要点,排除正常妊娠和生长期等生理因素以及骨骼疾病，血清ALP明显升高提示肝胆疾病。GGT和ALP同时显著升高，特别有助于证明ALP升高来源于肝胆疾病。血清ALP明显升高对肝病诊断价值主要在于帮助识别胆汁淤积相关疾病，血清ALP活性轻度升高则可见于其他肝脏疾病。,血清碱性磷酸酶和-谷氨酰转移酶临床评价要点,血清碱性磷酸酶升高程度与肝胆疾病来源有一定的相关性。血清碱性磷酸酶显著升高（4倍正常值上限），见于接近75%的长期胆汁淤积病人。血清碱性磷酸酶中度升高（3倍正常值上限）对于判断胆汁淤积缺乏特异性，可见于各种类型的肝病及充血性心力衰竭。,血清碱性磷酸酶和-谷氨酰转移酶临床评价要点,动态观察血清碱性磷酸酶活性有助于黄疸病情判断。如果血清中ALP持续低值,则阻塞性黄疸的可能性很小。若血清胆红素逐渐升高,而ALP不断下降提示病情恶化 单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生化指标异常可见于多种情况，需要结合氨基转移酶、血清胆红素、GGT等指标综合分析。(图2),胆汁淤积性肝病相关定义,胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的疾病，包括PBC、PSC、PBC-AIH重叠综合症、ICP与药物性胆汁淤积性肝病等。胆汁淤积是是胆汁形成、分泌、排泄异常的病理生理过程。可分为肝内、肝外胆汁淤积；肝细胞性与胆管性胆汁淤积。胆汁淤积的生化学标准：ALP1.5ULN 并且 GT 3ULN。胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积。,胆汁形成与胆汁淤积发生机制,胆总管,右肝管,肝段胆管,区胆管,间隔胆管,小叶间胆管,胆小管,肝细胞,Hering 管,胆汁形成与胆