神经重症感染2017

,中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017） 任光辉 2017.6,概述,总体发生率6%-12%主要类型：1.医院获得性肺炎HAP 2.呼吸机相关性肺炎VAP 3.中枢神经系统感染及手术切 口感染SSI 4.其他（尿路感染、导管相关感染 消化道感染及压疮）,概述,北京天坛医院赵继宗： 1.伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4小时的手术部位感染发生率10%-25% 2.清洁-污染手术（鼻旁窦或乳突手术）、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者感染发生率6.8%-15% 3.清洁手术感染率为2.6%-5%,概述,细菌：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等,神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）,中枢神经系统感染,概念：神经外科手术及各种操作引起医院获得性的中枢神经系统感染流行病学：归因病死率高达15%-30% 革兰氏阳性球菌60% （MRSA多见） 革兰氏阴性杆菌（鲍曼增多趋势）,危险因素,危险因素：手术时间4h 脑脊液漏 高龄（？） 开放性伤口 近期接受化疗或免疫抑制剂治疗 大剂量糖皮质激素应用（？） 颅内引流管或腰池引流管放置72H 糖尿病或血糖控制不良（？） 术中大量失血（？）,人类年龄段划分新标准：44岁以下为青年人，45岁至59岁为中年人，60岁至74岁为年轻的老人，75岁至89岁为老年人，90岁以上为长寿老年人。卫生部用药评价表，大于70岁计为高龄,诊断标准,1.临床表现：a.意识及精神状态改变，患者新发的谵妄、烦躁、嗜睡、昏睡甚至昏迷等进行性意识状态下降。b.颅内高压症状：三联征c.脑膜刺激征d.伴发症状：局灶性症状、癫痫、低钠血症、垂体功能下降；分流患者腹部压痛反跳痛等腹膜炎f.全是感染症状：体温异常38或10或中性粒80%腰椎穿刺及脑脊液一般性检验:腰椎穿刺：ICP大于200mmH2O、CSF混浊黄色或典型脓性。（部分局部感染可清亮）CSF白细胞总数100-1000,多核白细胞70% 混有红细胞可根据血常规,诊断标准,4.脑脊液葡萄糖含量降低： 糖0.45g/L6.CSF乳酸升高7.CSF分子生物学技术8.脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性,治疗,一、治疗原则：1.在怀疑中枢感染时，应留标本，及时开始经验性抗菌药物治疗。 2.选择易透过血脑屏障的抗菌药物首选杀菌剂如磺胺类、青霉素类、头孢菌类、-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类（利奈唑胺） 3.中枢神经系统感染建议使用说明书允许的最大药物剂量以及可能的长疗程 4.经验性抗菌素药物治疗大于72小时无疗效或不佳者考虑调整治疗方案,二、经验治疗方案,萘夫西林新青霉素,三、目标性治疗,四、脑室内或鞘内注射,静脉用药48-72小时效果不明显、病情重时可以考虑脑室内或要穿鞘内注射使用药物不含防腐成分颅内高压、渗透压梯度、药物浓度弥散不均匀、可引起化学性炎症导致粘连等危险因素慎重考虑鞘内注射或脑室内用药夹闭引流管1小时左右推荐用药：阿米卡星10-30毫克，庆大霉素4-8毫克，多粘菌素E10毫克，万古霉素5-20毫克,外科干预,要进行必要的病灶控制： 脑室外引流、彻底的外科清创、人工植入物取出， 感染涉及颅骨骨瓣，颅骨骨髓炎原则上 徐去除骨瓣及人工植入物， 因感染导致的积水或顽固性颅内压增高需进行脑室外引流。,其他措施,控制颅内压预防癫痫,疗效评判标准,1-2周内连续三次如下指标正常： 1.脑脊液培养阴性 2.CSF白细胞数量符合正常 3.CSF糖含量正常 4.临床体征消失 5.体温正常 6.血液白细胞及中性粒细胞正常（除外其他部位感染所致）,治疗时程,推荐长程治疗典型感染的疗程为4-8周符合临床治愈标准后继续应用抗菌素1-2周,预防措施,开颅前1d充分洗头、术前2h备皮，不使用刮刀，建议使用电动备皮或化学脱毛剂，经鼻腔及经口腔手术术前应充分清洁准备可适当预防使用抗菌药物：1.清洁手术：一代或二代头孢菌素为首选，头孢菌素过敏者可选用克林霉素。2.病区内发生MRSA感染流行时应选用万古霉素为预防用药。如选用万古霉素应在术前2小时应用。3.经口咽或鼻腔手术可加用甲硝唑给药时机选择切开皮肤黏膜前30分钟，静脉给药30分钟左右滴完，手术时间延长至3小时或失血量大于150ml可术中补充一次剂量,预防措施,3. 严格无菌原则，外科手消毒，爱护组织，细致操作、彻底止血4.除非必要，尽量不放置引流管物 尽量采取密闭式引流袋或负压吸引装置，减少引流皮片使用，各类引流管均需经皮下潜行引出后固定，一般脑内硬脑膜下或硬脑膜外引流物应48小时内尽早拔除，脑室外引流要注意