新生儿呼吸窘迫综合征PPT课件

新生儿呼吸窘迫综合症,1,一、概述、定义二、诊断依据及标准三、并发症四、鉴别诊断五、诊疗常规六、治疗,2,新生儿呼吸窘迫综合症,定义： 是由于缺乏肺表面活性物质所引起，多见于早产儿，生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。病理上出现肺透明膜，又称新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease, HMD）。,3,诊断依据及标准：1诊断依据：1.病史： 发病率与胎龄呈负相关 发病的危险因素包括：早产、母亲糖尿病或其它疾病、窒息、寒冷刺激、多胎、择期剖宫产等。而母亲患慢性高血压或妊娠高血压、吸毒、胎膜早破及产前应用肾上腺皮质激素则减少发病。2临床表现 出生后立即或数小时内出现呼吸窘迫及紫绀，进行性加重伴呼气性呻吟、吸气性三凹征等，重者发生呼吸循环衰竭，往往死于3天以内。3.辅助检查：级：两肺普遍透过度减低，呈均匀一致的细小颗粒状阴影。级：两肺透过度进一步减低，可见支气管充气征。级：两肺呈毛玻璃样，支气管充气征明显，心、膈缘模糊。,4,级：两肺一致性密度增高，表现为“白肺”，心影和横膈看不见。,有时胸片可无异常发现，这与摄胸片过早、病变尚不典型，或早期应用CPAP治疗有关。摄片的条件、呼吸时相均可造成胸片与临床不符的结果。（2）血气分析：早期为低氧血症，以后合并呼吸性及代谢性酸中毒。根据病史、临床表现、X线检查，并除外其它呼吸道病即可作出临床诊断。,5,并发症：1.动脉导管未闭（PDA）：发生率高达30-50%，常发生在恢复期，发生PDA时，可出现心力衰竭、呼吸困难，病情加重。2.肺动脉高压（PPHN）：由于缺氧和酸中毒，NRDS容易并发PPHN，使病情加重，血样饱和度下降。3.肺部感染：气管插管、机械通气等有关。4.支气管肺发育不良（BPD）：长时间吸氧和机械通气，造成肺损伤，肺纤维化，导致BPD。5.肺出血：严重病例常出现肺出血，常发生在病程第2-4天，主要与早产、缺氧有关。6.颅内出血：与早产、缺氧、机械通气有关。,6,鉴别诊断：1湿肺：常见于足月或近足月剖宫产儿，临床症状轻，对氧需求程度低，多于1224小时内逐渐恢复，胸片表现不同。2B组溶血性链球菌感染 临床表现和胸片很相似，但母亲有感染史、患儿感染指标阳性、血培养等有资鉴别。3吸入性肺炎 多有宫内窘迫或窒息史，肺部闻及湿罗音，胸片可见斑片影。,7,诊疗常规： 辅助检查：入院初步辅助检查：血常规、尿常规、便常规、胸片；如考虑有缺氧等需要查血气分析，如考虑肺部感染或胸片提示肺部阴影性质不明确需完善肺CT以进一步评估病情及完善降钙原素、血培养、C反应蛋白。有合并症的辅助检查：1）合并循环系统症状时辅助检查：心肌酶、肝肾功、电解质、心电图、心脏B超等；2）合并消化系统症状时辅助检查：肝功、腹部透视、电解质等；3）合并出血情况时：凝血检查及复查血常规；,8,治疗：1肺表面活性物质（PS）替代疗法（1）PS的种类：包括天然与人工合成两种，我院目前使用的是固尔苏。（2）应用指征与时间：有早产史、生后一旦出现呼吸窘迫症状可尽早应用。早用者发生气漏少、氧依赖程度低、存活率高。对极不成熟的早产儿，可在产房复苏的同时预防性应用PS，从而减少发病或减轻病情。（3）剂量与方法：固尔苏 100200mg/kg.次，间隔810小时必要时可重复应用24剂。,9,治疗：用药时先将气管拖地管与呼吸机暂时脱离，用导管将PS从气管拖地内缓慢注入。注入后气囊加压给氧30秒，使PS在肺内均匀分布。也可从气管插管侧孔注入，这样不必脱离呼吸机，但吸气压力应大于20cmH2O，呼吸频率应大于40次/分，以免由于药物注入导致呼吸暂停。在用药过程中，需密切监测患儿的呼吸、心率及氧饱和度，根据患儿的耐受情况调整用药时间。此外，有些患儿反应迅速，需及时地调整呼吸机参数，防止由于肺顺应性突然改善导致的过度通气或气漏发生。,10,治疗：2呼吸管理 为患儿提供有效的呼吸支持是主要的治疗手段之一。呼吸支持的水平取决于呼吸窘迫的严重程度，即取决于患儿的血气情况和维持适当PaO2所需的氧浓度。治疗的目标是维持PaO2 5060mmHg，PCO255mmHg，PCO2 4555mmHg，pH7.257.45。（1）面罩吸氧：对于PCO255mmHg，FiO20.4的轻度呼吸窘迫患儿，应保持气道通畅，有时采取俯卧位不失为一种有效的方法。（2）持续气道正压（CPAP）：最常用鼻塞CPAP，早期应用可减少机械通气的需求。压力57cmH2O，流量610L/min。对有些胎龄2628周的早产儿，尽管生后早期尚未出现明显的呼吸窘迫，预防性应用鼻塞CPAP（应注意FiO20.5时，PaO260mmHg或迅速升高和频繁呼吸暂停时需给予气管插管机械通气。常用持续气流、时间切换、压力控制模式。近年来，病人触发的同步呼吸及高频振荡的通气方式得到越来越多的应用，在防止早产儿肺损伤方面有其优越之外。3.支持治疗：（1）液体和营养：最初的液休体入量为7080ml/kgd，体重1000克则90100ml/kgd，根据糖耐受情况给予5%10%葡萄糖。要注意光疗、辐射暖箱使不显性失水增加。但过多液体入量会导致肺水肿和动脉导管开放。需密切监测血清电解质、尿量及比重和体重，根据其变化调整液体和电解质入量。如患儿不能喂养，则生后第二天可开始给予胃肠道外营养。,12,治疗：（2）循环支持：监测心率、血压及外周灌注情况，适当应用扩容及血管活性药物维持循环稳定。常用多巴胺自2.55g/kg/min开始，根据肾脏灌注情况和血压调整量。（3）抗感染：由于一些感染因素的存在，如胎膜早破、羊膜炎、继发肺部感染等及各种导管的置入，需常规应用抗生素，一旦有细菌学证据，应根据药敏进行选择。（4）纠正酸中毒：在混合性酸中毒时，首先靠机械通气降低PaCO2，如pH仍7.20，有持续代谢性酸中毒，则给予碳酸氢钠稀释后缓慢静脉泵入。碳酸氢钠用量过多或注射速度过快易导致高钠血症和脑室内出血。,13,并发症治疗：（1）并发PDA：我院无吲哚美辛。可使用布洛芬混悬液口服，首剂1omg/kg.次，12小时后口服5mg/kg，24小时必要时追加口服5mg/kg。 （2）并发PPHN：我院无NO吸入和高频呼吸机。目前可用硫酸镁。首剂200mg/kg，缓慢静脉静滴（30分钟），然后用维持量20-50mg/kg.h，硫酸镁浓度小于5%。预防最重要的是预防早产，包括正确地处理高危妊娠、避免不必要或不适时的剖宫产、尽可能在宫内促肺成熟。1药物促肺成熟 一般选用易透过胎盘的地塞米松或倍他米松，应用对象为孕2434周、在1周内有早产可能的孕妇。地塞米松5mg im q12h4，或倍他米松12 mg im q12h2。由于激素是通过增加PNA转录和蛋白质合成来促进PS生成与分泌的，它需要一定的作用时间，故在首剂用药24小时后分娩的才能达到预期疗效。产前激素预防能明显降低HMD