溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎,消化科,概 述,病因和发病机制,4,1,2,3,5,6,7,临床运用,治 疗,辅助检查,临床表现,诊断标准,溃疡性结肠炎是一种病因未明的结肠和直肠的慢性非特异性炎症性疾病，与克罗恩病一起，统称为炎症性肠病。 主要症状有腹泻、脓血便、腹痛和里急后重，病程漫长、易复发，病情轻重不一，同时与结肠癌的发病存在一定关系，被世界卫生组织列为现代难治病之一。,概 述,北欧、西欧、北美的发病率高于世界其他地区，我国发病率较欧美低。有报道指出，在过去10年里我国部分地区炎症性肠病的发病率增加了4倍，其中UC的增加更为明显。目前这种UC发病率在我国逐年上升的状况，与国民经济的迅速发展，人们物质生活日益丰富，饮食结构改变及情感失调密切关系。,中医学很早就认识到了该病的存在，把其归属于肠癖、痢疾、滞下、肠风、脏毒等范畴。中医学认为，泄痢皆本于脾，脾虚乃发病之根本，湿热为发病之标，无论是初发期，抑或反复发作期，多见湿热标实证，其与脾虚本证互相影响，互为因果。,中医认识,一、现代医学的研究,病因和发病机制,U C,感染因素,微生物在UC发病中的作用一直受到重视，但至今尚未找到某一特异微生物病原与UC有恒定关系。目前研究表明UC存在肠腔内菌群的改变，如致病菌的增多、常驻菌的减少、菌群构成比例改变，并确信腔内菌群在UC发病中至关重要，可能起着抗原扳机的作用。,UC的发病率持续增高，这一现象首先发生在社会经济高度发达的北美、北欧，继而是西欧、南欧，最近才是日本、南美。这一现象反映了环境因素微妙但却重要的变化，如饮食、吸烟或暴露于其他尚不明确的因素。,环境因素,免疫因素,基础研究的结果提示UC是遗传决定的、腔内抗原激发的、肠黏膜天然免疫异常启动的肠道炎症，黏膜免疫反应的异常使炎症持续、放大和慢性化。,遗传因素,全基因组扫描、精细的基因绘图等技术发现至少有十余个易感区域、9个易感基因(IBD 19)，并逐渐深入其功能研究。目前较为确定的易感区域，除2、6号染色体可能与UC相关外，余者无一与之有确定的连锁关系。,环境因素,遗传易感者,肠道菌丛,肠道免疫系统,肠道非免疫系统,启,动,免疫反应,炎症反应,目前对溃疡性结肠炎病因和发病机制的认识可概括为：,可能由于抗原的持续刺激或（及）免疫调节紊乱，这种免疫炎症反应表现为过度亢进和难于自限。,二、传统中医学的研究,1、病位研究,病位的确定近代认为此病的主要症结在于大肠 。,难经五十七难 ,以食后即泄，肠呜切痛为大肠泄，泄而便脓血，小腹痛为小肠泄。,济生方,久泻有“邪气久客肠胃，则为不禁之患”。,本病亦不可狭隘理解为仅是肠间病变，而是脾、胃、大肠、三焦、膀胱体系的整体病理变化。,素问六节藏象论 ,脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名日器，能化糟粕，转味而入出者也；.此至阴之类，通于土气。,张介宾注之：六腑，皆仓廪之本，无非统于脾气。,它们之间存在相互依存，相互影响的整体系统性，如有一器官发生病变，必然会影响系统中的其他器官，其显著的病理变化即为清阳不升，浊阴不降，“化糟粕，转味而入出”的功能失常。,素问太阴阳明论“食饮不节，起居不时者，阴受之。入五脏则月真满闭塞，下为飧泄，久为肠澼”。丹溪心法痢病“湿热为本”。类证治裁痢症“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，夹糟粕积滞，迸入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注”。1、感受时邪（包括湿热疫毒、时令之邪）2、饮食内伤（饮食不节或不洁）3、情志不调4、脾肾不足,2、病因研究,基本病机：本病初期大多是湿热毒邪内蕴大肠，气血壅滞，传导失司，脂络受伤，迁延不愈，失治误治，脾胃两伤，脾虚清阳不生，则中气下陷，脾病及肾，则脾肾两虚。病机转化：寒热转化、化燥伤阴、湿久伤阳、脾虚血瘀。,3、病机研究,消化系统表现,临床表现,1、腹泻和血便,典型者：混有血和黏液的糊状便；偶可有便秘表现。,大便次数310多次/日,2、腹痛,左侧腹或下腹部，疼痛-便意-便后缓解,里急后重有,3、其他症状,厌食、饱胀、上腹不适、恶心等症状，严重者出现全身毒血症。,4、体征,轻、中型：左下腹轻压痛。,重型或暴发型：常有明显压痛和鼓肠。,全身表现,中、重型的活动期：低、中度发热；高热多提示合并症或急性暴发型。,重型或病情持续活动：衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。,肠外表现,外周关节痛-最多见,结节性红斑,坏疽性脓皮病,虹膜炎,. .,并发症,1、中毒性巨结肠,多发生在暴发型或重症UC者。,诱因：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂,临床表现：病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，体征：鼓肠、腹部压痛、肠鸣音消失。,2、直肠结肠癌,5%-10%发生癌变,多见于全结肠炎、幼年起病且病程漫长者。,3、其他并发症,大出血肠穿孔肠梗阻肛门直肠周围病变. .,血液检查,血红蛋白:,白细胞计数：活动期有轻度升高,血沉：加快,C-反应蛋白：增高,轻型有正常或轻度下降,中、重型病例有轻或中度下降，甚至重度下降,活动期标志,粪便检查,肉眼观常见黏液脓血,显微镜检可见红细胞和脓细胞，急性发作期可见巨噬细胞。,重点：为病原学检查，连续3次； 目的：排除感染性结肠炎（痢疾杆菌、沙门菌、阿米巴、血吸虫等）,辅助检查,结肠镜检查：,诊断和鉴别诊断的重要手段之一,粘膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性糜烂充血、水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，可附有脓性分泌物；病变明显处可见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；慢性病变见假息肉及桥状粘膜，结肠袋往往变钝或消失。,本病多呈连续性、弥漫性分布，绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展。,女，48岁。直肠和横结肠粘膜分别可见粘膜粗糙、弥漫性充血、水肿、点、片状糜烂溃疡，渗血，脆性增加，覆污苔和脓性分泌物。,女，42岁。循腔进镜至结肠脾曲，可见直肠、乙状结肠、降结肠弥漫性充血水肿，糜烂溃疡，表面覆白苔脓液。病理结果：1.溃疡性结肠炎； 2.腺瘤型息肉，伴慢性炎症。,女，45岁。从直肠至横结肠的左半段，可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加，其中从距肛门25至40cm处可见大小不等、数目较多的圆形或卵圆形假性息肉，并见粘膜桥形成。病理检查诊断：溃疡性结肠炎，部分腺体增生。,X线钡灌主要征象：粘膜粗乱及（或）颗粒样改变； 多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及小 龛影，亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆形或卵圆形充盈缺损； 结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。,1、X片征象为管壁边缘毛糙呈毛刺状，是严重溃疡性结肠炎的特征表现。,3、显示结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，呈铅管状。,2、表现为多个小的圆形或卵圆形充盈缺损,病理学检查 有活动期和缓解期的不同表现： 活动期：固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润； 隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润致隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜； 隐窝上皮增生，杯状细胞减少； 可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。 缓解期：中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少； 隐窝大小，形态不规则、排列紊乱； 腺上皮与黏膜肌层间隙增大； 潘氏细胞化生。,西医,临床类型,病情程度,病变范围,病情分期,诊断和鉴别诊断,完 整 的 诊 断,按病程分型,初发型,慢性复发型,慢性持续型,爆发型,除爆发型外，各型可相互转化。,按病情程度分型,按病变范围分型,按病期分型,中型,重型,直肠炎,左半结肠炎,活动期,缓解期,轻型,广泛性或全结肠炎,完整诊断须综合以上四种分型,临床分型,1、根据临床表现，结肠镜检查中1、2、3三项中之一项及/或粘膜活检可以诊断2、根据临床表现及钡剂灌肠检查中1 、2或3项之一者可以诊断3、临床表现不典型，但有典型的结肠镜或钡剂灌肠典型改变者可以诊断4、临床表现典型或有典型的既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠无典型改变者，应列为“疑诊”,诊断标准,临床诊断前三排除 A B C,排除： A 特异性结肠炎 B 其他非特异性结肠炎 C 非炎症性结肠病,A 特异性结肠炎,细菌性痢疾阿米巴痢疾血吸虫病肠结核霉菌性结肠炎厌氧菌性结肠炎药物、放疗引起的结肠炎等,B 其他非特异性结肠炎,粘液性结肠炎克罗恩病缺血性结肠炎肿瘤相关性结肠炎（白血病等）,C 非炎症性结肠病,肿瘤息肉憩室痔,1、辨证论治辨久暴，察虚实主次。识寒热偏重。辨伤气、伤血。,中 医,2、临床分型,参照2003年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的重庆标准制定。,脾胃气虚证主要证候：腹泻便溏，有黏液或少量脓血；食少纳差；食后腹胀；舌质淡胖或有齿痕，苔薄白；脉细弱或濡缓。次要证候：腹胀肠鸣；腹部隐痛喜按；肢体倦怠；神疲懒言；面色萎黄。证型确定：具备主证2项加次证2项，或主证第1项加次证3项。,大肠湿热证主要证候：腹泻黏液脓血便；里急后重；舌苔黄腻；脉滑数或濡数。次要证候：肛门灼热；身热；下腹坠痛或灼痛；口苦、口臭；小便短赤。证型确定：具备主证2项(第1项必备，以下同)加次证2项，或主证第1项加次证3项。,血瘀肠络、热毒内结证主要证候：腹痛拒按，痛有定处；泻下不爽；下利脓血、血色紫暗或黑便；舌紫或有瘀点、瘀斑；脉涩或弦。次要证候：肠鸣腹胀；面色晦暗；腹部有痞块；胸胁胀痛；肌肤甲错。证型确定：具备主证2项加次证2项，或主证舌象必备加次证23项。,控制急性发作。,维持缓解。,防治并发症。,减少复发。,UC,目,的,治 疗,1调节饮食：“三”高 “两”低 “三”高：高糖、高蛋白、高维生素 “两”低：低脂、低渣2避免诱因：如忌牛奶、预防感染及情绪紧张3慎用解痉药等，以防中毒性巨结肠,一、一般治疗,二、西药治疗,1、氨基水杨酸制剂,2、糖皮质激素及免疫抑制剂,3、促生态制剂,4、新型生物制剂,传统药物,新型生物治疗药物,中医以独特的整体观念、辨证施治理论为指导思想，注重“人与天、地相参”，因人、因时、因地制宜，平衡阴阳，调理气血，辨别寒热虚实。这种个体化的辨证论治方法是西医所不能比拟的。根据患者伴随症状的不同及体质的差异，辨证分型及用药也有区别。中药能有效地调节机体免疫。现代研究证实中医药治疗UC的作用机制表现为多环节、多方位、多靶点的特点，对免疫失调有很强的调节作用。,三、中药治疗,1、治疗特点,主要根据寒热虚实辨证，有温、清、补、通几个方面，若寒热错杂、虚实夹杂者兼顾施治。,刘河间,“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。,发作期以标实为主，重在祛邪，大肠湿热证和血瘀肠络、热毒内结证多见；缓解期多以本虚为主，以补虚为要，脾胃气虚证多见。治疗禁忌：忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便等。,2、治疗原则,大肠湿热证方 芍药汤加减 理 气血并治，寒热共投，侧重于“热者寒之”，兼以“通因通用”，清热化湿，调气行血。,脾胃气虚证方 参苓白术散加减 理 益气健脾、渗湿止泻,血瘀肠络、热毒内结证方 仙方活命饮加减 理 本证型多数疮痈，删补名医方论说：“仙方活命饮治一切疮疡，未成脓者内消，已成脓者即溃，又止痛、消毒之圣药也。,发作期,缓解期,发作期,缓解期,3、治疗方式,口服和灌肠相结合，以“内治从脾、外治从痈”为设方原则，整体与局部共调整，内外合治，扶正祛邪，标本兼顾，通补兼施。灌肠治疗是目前中医药治疗UC的研究热点，其优越性：(1)运用中医辨证施治原则及中药灵活配伍特点随症加减提高疗效。(2)药物可绕过肝脏由直肠进入大循环，避免了口服的首过消除作用，且减少对胃肠的刺激。(3)直接到达病所，局部达到较高的药物浓度，充分接触病灶，能更好的发挥药物疗效。(4)中药毒副作用小、见效快、患者易于接受。,给予中医辨证论治、静脉滴注血栓通及黄芪注射液，并给与中药保留灌肠的综合治疗方法.,临床运用,1、综合疗效,例数 完全缓解 有效 无效 总有效率（%）,33 18（54.5） 12（36.4） 3（9.1） 30(90.9),2、证候疗效,例数 临床痊愈 显效 有效 无效 总有效率（%）,33 8(24.2) 16(48.5) 7(21.2) 2(6.1) 31(93.9),血栓通为中药“三七”的提取物，具有活血止血的作用，能促进溃疡面愈合，保护肠黏膜再生。黄