黄疸问诊

诊断实训病理书写,情景问诊,医：你好，我叫 ，是这里的消化科医生。现在我需要先解一下你的病情。首先核实一下你的名字。 患：我叫 医：好的，你多大年纪啦？患：65岁。医：那么，能不能讲一下都有什么不舒服的？患：肚子疼，疼了很久了，前两天吃完饭后更疼了，还有些发烧。助：（量体温）医：肚子啊，你指的是哪里？患：就这个地方（用手指右上腹）。医：有多久了？患：应该有三十多年了吧。 医：三十多年了啊。这三十多年一直都疼吗？患：也不是，就是饭后会疼。,医：食欲怎么样？患：吃的不多。 医：那好，你觉得这疼像什么？患：主要就是隐隐约约的疼。医：嗯，疼的厉害么？患：还是可以忍受的。医：疼痛会持续多久啊？患：疼一段时间就不疼了。医：一段时间是多久？患：大概几个小时吧。医：你刚说是这个地方（手指右上腹），还有没有别的地方疼？患：没有。,医：那还有其他不舒服的地方吗？患：没有。医：你有没有在吃什么药？患：没有。医：有没有得过肝炎或别的传染病之类的？患：没有医：那有做过什么手术么？患：没有医：有对什么药物过敏吗？患：没有医：那我们来系统的回顾一下，呼吸的时候，喉咙或者胸不会不会有什么不舒服？患：感冒的时候咳嗽，流鼻涕。好了也就没事了。,医：那有没有心悸，头晕，头疼。患：头晕头痛没有，走路走多了会有点心悸。医：大小便正常吗？患：正常。医：好，现在我对你现在和曾经的病已经有进一步的了解了。因为疾病和个人生活还是有关系的，所以我想了解一下。如果有涉及隐私的你可以不回答。你出身地和之后到过什么地方？患：我一直都在福州生活。医：有没有患过其他疾病。患：没有。医：你抽烟抽吗？属：不抽。医：会比较爱喝酒么？属：在家偶尔会喝一点。,医：好。那么现在我想了解一下，你家里的情况，因为有些病和家族是有关系的，可以简单的和我说一说你妻子和子女的情况吗？患：我妻子跟孩子身体都挺好的，没什么疾病。医：好，亲戚什么的有没这样的情况？属：没有吧，我也不是很清楚。医：嗯，我已经了解了你现在的情况了。我给你进一步的做一下体检 ，然后安排你做下相关的检测可以么？患/属：好的。,案例分析,案例,某某 男 65岁 于2016年12月18日来我院就诊主诉：反复右上腹闷痛30多年，再发伴发热3天现病史：患者30多年反复出现右上腹闷痛不适，多于饮酒后发作，有时可伴发热，最高为38.5，不伴畏冷，寒战。入院前3天，因饱餐后上述症状再发，症状如前。既往史：否认糖尿病、冠心病、甲亢、消化道疾病等病史；否认外伤、手术史；否认药物、食物过敏史。,体格检查：T39.2，P86次/分，R22次/分，BP145/80mmHg,巩膜黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率90次/分，律齐。腹部稍紧张，右上腹轻压痛，肝脾肋下未触及。右肋下可触及胆囊，触痛明显，Murphy征阳性。移动性浊音阴性，提示无腹腔积液。其他未见阳性征。分析：患者体温升高，存在发热，提示炎症存在。巩膜稍黄染，提示黄疸。右上腹轻压痛，与主诉症状相一致。右肋下可触及胆囊，触痛明显，Murphy征阳性，提示胆囊肿大，存在炎症。,实验室检查：血常规检查： 白细胞10.9109/L，中性粒细胞89。肝功能检测： 总胆红素72.0umol/L，直接胆红素48.2umol/L，间接胆红素23.8umol/L。腹部B超： 左右肝内胆管扩张，直径均大于10mm，胆总管下段可见一强回声光团，约1.2cm0.8cm大小，胆囊体部可见多个沙砾样强回声光团，最大2.2cm1.6cm，可随体位摆动，囊壁增厚，肝内胆道未见明显回声。,初步诊断,慢性胆囊炎，胆石症急性发作。,诊断依据,1、患者反复右上腹闷痛，多于饮酒后发作，此次饱餐后发作，有发热，腹痛，黄疸三联征。2、体查：皮肤黏膜黄染，Murphy征阳性。3、白细胞总数及中性粒细胞比例增高，肝功能检查显示胆红素升高，以直接胆红素升高为主。4、B超：胆总管内见强回声团。,鉴别诊断,1、冠心病 多为心前区，左胸部压榨性疼痛，可放射至左肩，左臂，服用扩冠脉类药物有效，心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白有助于诊断。2、肾绞痛 始发于腰或肋腹部，可向股内侧或外生殖器放射，伴血尿，无发热，肾区扣痛，腹平片多可见泌尿系结石。3、肠绞痛 以脐周为主，机械性肠梗阻可有消化道症状，腹平片可见液平面。4、壶腹部癌及胰头癌 起病慢，腹部症状较轻，黄疸呈进行性加重，多无感染。此外，还需与消化道溃疡，高位阑尾炎，肝脓肿等相鉴别。胆囊炎，胆石症发病过程中，常见并发症有重症感染常并休克、败血症、胆道穿孔、胆源性胰腺炎等，临床上应寓意鉴别。,黄疸,黄疸是由于血清中胆红素升到致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清胆红素：1.7-17.1umol/L隐形黄疸：17.1-34.2umol/L黄疸：34.2umol/L,胆红素的正常代谢,黄疸病理病因,1.溶血性黄疸 ：凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血的疾病，都能引起溶血性黄疸。常见疾病有以下两大类。(1)先天性溶血性贫血：如地中海贫血(血红蛋白病)、遗传性球形红细胞增多症。(2)后天性获得性溶血性贫血：如自身免疫性溶血性贫血、遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏(蚕豆病)、异型输血后溶血、新生儿溶血、恶性疟疾、伯氨奎林等药物、蛇毒、毒蕈中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。,2.肝细胞性黄疸 ：各种肝脏疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病、各型肝硬化、原发与继发性肝癌、败血症及钩端螺旋体病等，都可因肝细胞发生弥漫损害而引起黄疸。,3.阻塞性黄疸(胆汁郁积性黄疸) ：根据阻塞的部位可分为肝外胆管及肝内胆管阻塞两类。(1)引起肝外胆管阻塞的常见疾病，有胆总管结石、狭窄、炎性水肿、蛔虫、肿瘤及先天性胆道闭锁等；引起胆管外压迫而导致胆总管阻塞的常见疾病或原因，有胰头癌、胰头增大的慢性胰腺炎、乏特壶腹癌、胆总管癌、肝癌以及肝门部或胆总管周围肿大的淋巴结(癌肿转移)等。(2)肝内胆管阻塞又可分为肝内阻塞性胆汁郁积与肝内胆汁郁积。前者常见于肝内胆管泥沙样结石、癌栓(多为肝癌)、华支睾吸虫病等；后者常见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁郁积症(如氯丙嗪、甲睾酮、口服避孕药等)、细菌性脓毒血症、妊娠期复发性