化脓性脑膜炎的诊治

化脓性脑膜炎的诊治,目录,定义流行病学诊断标准相关检查药物治疗肾上腺皮质激素的应用,定义,化脓性脑膜炎，也称为细菌性脑膜炎，是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，以发热、颅内压增高、脑膜刺激征以及脑脊液脓性改变为主要临床特征。其短期并发症包括败血症、休克等，长期并发症包括听力损害、认知缺陷、癫痫和脑水肿。,流行病学,在发达国家, 新生儿化脑的主要病原菌仍是B群链球菌(GBS), 其次为革兰阴性肠杆菌。在发展中国家, 虽然革兰阴性肠杆菌及金黄色葡萄球菌仍是主要致病菌, 但GBS脑膜炎的发病率也在逐渐增加 。,诊断标准,参照实用新生儿学诊断标准，具备如下条件：（1）体温不稳、精神反应异常、吃奶差、哭声低、面色发暗、惊厥、凝视等；（2）前囟膨隆、颅缝裂开、脑膜刺激征阳性；（3）脑脊液：白细胞计数 20106/L，多核细胞 0.60，蛋白升高（可达1 5 g/L, ），糖降低（年龄2个月患儿, 其CSF糖浓度与血糖浓度之比0.4, 诊断化脑的敏感性为80%, 特异性为98%。新生儿期CSF糖浓度与血糖浓度比值较高, 比率0.6时则为异常）；（4）脑脊液涂片或培养见到细菌。符合（1）（3）可临床诊断，具备（4）可确诊。,相关检查,PCTMRI16SrRNA 基因检测技术,PCT,血清降钙素原（PCT）是一种糖蛋白，是降钙素的前体，体内外稳定性好，易于检测，在健康生理状态下血中几乎不能被测到，严重细菌感染的患者早期，PCT 即可升高，对新生儿化脑具有早期诊断价值。以PCT 0.5 g/L 为阳性标准。在临床试验研究中证实新生儿化脓性脑膜炎患儿血中PCT 的含量明显上升，说明检测到血中PCT 的早期变化可鉴别细菌性及病毒性的指标，减少该类疾病的病死率，同时也避免和减少了抗生素的滥用，降低细菌对抗生素耐药的发生。,MRI,MRI 即核磁共振成像，能清晰地显示大脑表面脑池、脑室、脑实质内各部位病变的范围、性质和程度。MRI 脑膜早期病变主要累及顶部脑凸面及前纵裂池。脑膜炎症常累及硬脑膜, 引起硬脑膜下积液或积脓。炎症晚期蛛网膜下腔及脑底增厚粘连, 脑脊液循环通路受阻, 导致交通性或梗阻性脑积水。MRI 中的DWI 序列（水分子弥散序列）能很好的显示病灶部位，并能确定病灶是不是急性期。,在对20 例新生儿化脑的研究中发现，有19 例足月儿头MRI 结果显示不同程度的脑组织损伤，其中7 例患儿出现了脑梗死，7 例中有5 例是通过MRI 检查发现，2 例则是通过DWI 检查发现的。对于新生儿化脑，不论中枢神经系统症状及体征是否明显，均应常规行MRI 检查，在早期，DWI 更为重要。,16SrRNA 基因检测技术,16SrRNA 基因是细菌染色体上编码rRNA 相对应的DNA 序列，几乎所有病原菌的16SrRNA 基因测序已完成。由于16SrRNA 基因序列的区域在所有细菌中高度保守，PCR 扩增能识别寻常和异常的病原体，目前16SrRNA 基因检测技术更多的用在了新生儿化脑的早期诊断中。,张红爱等在研究中得出：脑脊液细菌培养的阳性率明显低于16SrRNA 基因检测阳性率，这与有关报道一致。新生儿化脑临床症状不典型，无特异性，由于抗生素的广泛使用，脑脊液培养的阳性率低以及脑脊液参数的局限性，使得新生儿化脑的诊断更加困难，PCR 检测可减少阳性标本的漏诊，对新生儿化脑的诊断具有重要的意义。16SrRNA基因检测能提高新生儿化脓性脑膜炎早期诊断的阳性率，灵敏度高，特异性强。,药物治疗,如果是1个月的患儿, 病原菌以肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟球菌多见, 首选万古霉素+第三代头孢菌素(头孢曲松或头孢噻肟) 。如果脑膜炎患者有头部创伤、脑外科手术或脑室引流史, 由于葡萄球菌或革兰阴性杆菌, 特别是铜绿假单胞菌所致的可能性也很大, 首选万古霉素+头孢吡肟或头孢他啶 。,（1）万古霉素+第三代头孢菌素联合治疗,美国儿科学会感染性疾病分会在2000年推荐 , 对于年龄大于1月的确诊或可疑的化脑患儿, 经验性用药方案为万古霉素加头孢噻肟或头孢曲松, 不推荐单用万古霉素。万古霉素渗透至CSF中的水平个体差异大, 而万古霉素联合地塞米松可协同影响其渗透性, 使CSF中药物浓度更低,从而导致杀菌速度更慢, 影响临床预后。因此, 即便是对青霉素和头孢菌素高度耐药的菌株, 也应再加一种第三代头孢类药物, 而不应将万古霉素单独应用。,(2)利福平+第三代头孢菌素联合治疗,美国和英国推荐利福平为肺炎链球菌第三代头孢菌素耐药株成人患者的最佳选择。但单独应用时易导致耐药, 因此须与其他抗生素联合应用。,头孢呋肟,又称西力欣,为第二代头孢菌素。对化脑最常见的三种致病菌高度敏感,对链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等也高度敏感;但对绿脓杆菌不敏感。小儿每日200 400 mg /kg ,分3次静注。头孢呋肟是第二代头孢菌素中唯一的一种治疗细菌性脑膜炎有效的药物。该药耐受性好,安全性高,静注时偶致静脉炎,无肾毒性,与利尿剂并用不会引起肾中毒,胃肠反应也较少。,(3)碳青霉烯类,美罗培南体外抗菌谱广, 并且较少引起惊厥, 可作为3月龄以上儿童细菌性脑膜炎的替代治疗药物。亚胺培南/西司他丁仅限于中枢神经系统(CNS)感染的治疗, 但易引起惊厥发作, 故应用受限。,(4)新型氟喹诺酮类,与头孢菌素类药物相比, 新型氟喹诺酮类如曲伐沙星、加替沙星和莫西沙星, 抗肺炎球菌和嗜血杆菌更有效, 具有较强的杀菌活性和较高的CSF浓度, 即使在使用了地塞米松后也是如此。但美国FDA还未批准氟喹诺酮类用于儿童脑膜炎的治疗。现在, 氟喹诺酮类仅限于不能使用其他抗菌药或其他抗菌治疗无效的成年患者。,(5)氯霉素,虽为抑菌剂, 但脂溶性强, 脑膜渗透好, 高浓度时对流感杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌具有杀菌作用;但对大肠杆菌、肺炎杆菌等多数革兰阴性杆菌仅能起抑菌作用, 故不宜单独用氯霉素治疗革兰阴性杆菌脑膜炎。,支持疗法及其它对症治疗,(1)注意热量和液体的供应, 维持水、电解质平衡。确保足够的氧和营养供应以及保持脑血流量和足够的平均动脉压。,(2)肾上腺皮质激素的应用。,许多试验研究评价地塞米松治疗化脓性脑膜炎的疗效主要集中在降低病死率、减少听力损害及减少其他神经系统后遗症等方面。目前多数国家建议化脓性脑膜炎在抗生素使用之前或第1次使用抗生素时使用地塞米松0.15mgkg /次，每6 h 一次，连续静脉滴注4 d。美国儿科学会感染性疾病委员会建议婴儿及儿童B 型流感嗜血杆菌性脑膜炎和大于6 周龄的婴儿肺炎链球菌性脑膜炎可应用糖皮质激素。,(3)降低颅内压渗