流行病学第八版第十一章-传染病流行病学

流行病学,第十一章 传染病流行病学（Infection Disease Epidemiology）,叶冬青 安徽医科大学,目录,第一节：概述,第二节：传染过程,第三节：流行过程,第四节：预防策略与措施,第五节：免疫规划及其效果评价,01,02,03,04,05,重点难点,流行过程及其影响因素（重点） 传染病预防策略（难点） 针对传染源、传播途径、易感人群的措施（难点） 免疫规划的内容（重点）,第一节 概述,第一节 概述,传染病（infectiousdisease )是由病原体引起的，能在人与人、动物与动物以及人与动物之间相互传播的疾病。病原体（细菌、病毒、立克次体、螺旋体、寄生虫等）通过感染的人、动物或储存宿主直接或间接地引起传播，感染易感者。,一、定义,全球传染病流行概况（1）1918年全球甲型流感流行，发病5亿以上，死亡人数超过2000万。19世纪全球传染病死亡人数占总死亡人数的50%60%。20世纪中、后期的全球传染病死亡率低于10%。1980年5月8日，WHO宣告：全球消灭了天花 。1995年全球1700万人死于传染病，占死亡人数的32%。19912002年，WHO宣布美洲、欧洲消灭了脊髓灰质炎。20世纪末，有效控制了麻风、白喉、鼠疫等。,二、流行概况,第一节 概述,全球传染病流行概况（2）传染病仍然是危害人类健康的主要原因, 尤其在发展中国家。全球每年死于传染病的人数约占总死亡人数的25% 。新发传染病（emerging infectious diseases，EID）不断出现。根据WHO统计，20世纪70年代以来，全球约有40多种新发传染病。,第一节 概述,我国传染病流行概况艾滋病危害严重，艾滋病病毒感染模式正在发生从高危人群向一般人群播散的变化 。病毒性肝炎防治形势依然严峻，控制难度仍较大。耐药性结核病流行卷土重来。新发和再发传染病频发。手足口病、感染性腹泻、流感等常见传染病发病率仍处于较高水平。,第一节 概述,传染病的预防与控制任重道远！,第二节 传染过程,第二节 传染过程,传染过程（infectious process）：病原体进入宿主机体后，与机体相互作用、相互斗争的过程，亦即传染发生、发展、直至结束的整个过程。,传染病发生与传播的基本条件,一、病原体（pathogen） 病原体侵入宿主机体后能否致病，与病原体的特征、数量、侵入的门户以及在机体内的定位密切相关。 病原体的特性传染力（infectivity）指病原体侵入宿主体内生存繁殖，引起感染的能力。致病力（pathogenicity）指病原体侵入宿主后引起疾病的能力。毒力（virulence）指病原体感染机体后引起严重病变的能力。抗原性（antigenicity）或免疫原性（immunogenicity）指病原体引起宿主产生特异性免疫的能力。,第二节 传染过程,病原体变异抗原性变异耐药性变异 毒力变异 病原体在宿主体外的生存力多数病原体在外界的生存力较弱，但也有一些病原体有较强的生存力。外环境中的诸多因素如光、热、干燥、氧、放射性、声波、化学物质等不利于病原体的生长繁殖。,第二节 传染过程,二、宿主（host） 宿主指在自然条件下能被传染性病原体寄生的人或动物。宿主不仅能受到损害，也能通过自身的防御机制来抵御、中和外来入侵。宿主的防御机制皮肤黏膜屏障 内部屏障 ：吞噬作用、正常的体液屏障作用特异性免疫反应：体液免疫和细胞免疫,第二节 传染过程,宿主的遗传易感性：宿主的个体遗传因素也与传染病的感染有关。已证实7个麻风病的易感基因；艾滋病、肝炎、结核、脑膜炎等传染病的易感基因也陆续被发现。传染病遗传易感性的研究有望从基因水平揭示感染性疾病的发病机制，并为传染病的防治提供新的思路。宿主的其他因素宿主的年龄、免疫水平、营养状况、职业、个人习惯和生活方式等都可以影响宿主对病原体的反应。预防接种能使机体产生特异性抗体或细胞免疫反应，提高宿主对某种传染病的抵抗能力。,三、传染过程的结局,感染谱（spectrum of infection）或感染梯度（gradient of infection） 指宿主对病原体传染过程反应的轻重程度。包括隐性感染、显性感染、严重临床症状或死亡。,第二节 传染过程,有症状与体征的疾病,痊愈,感染结局,第二节 传染过程,感染谱（spectrum of infection）以隐性感染为主的传染病：这类传染病中隐性感染者所占的比例较大，呈现出“冰山”现象（iceberg phenomenon）。如脊髓灰质炎、流行性脑脊髓膜炎和乙型脑炎等。隐性感染必须通过实验室检测才能发现。以显性感染为主的传染病： 这类传染病中有明显临床症状和体征的感染者居多，隐性感染较少，重症和死亡病例极少，如水痘、麻疹等。以死亡为主的传染病：在这类传染病中，大多数感染者出现严重的临床症状和体征，常以死亡为结局，如狂犬病等。,第三节 流行过程,流行过程(epidemic process) 是传染病在人群中连续传播的过程，包括病原体从传染源排出，经过一定的传播途径，侵入易感者机体而形成新的感染的整个过程。流行过程必须具备传染源、传播途径和易感人群三个基本环节。,第三节 流行过程,流行过程示意图,血吸虫感染,虫卵,毛蚴,钉螺,尾蚴浮出水面,门脉系统成虫,胞蚴,一、基本环节（一）传染源（source of infection) 指体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物。包括病人、病原携带者和受感染的动物。1. 病人 重要的传染源。病人体内存在大量病原体，又具有某些有利于病原体排出的临床症状。病人排出病原体的整个时期称为传染期（communicable period）。传染期的长短可影响疾病的流行。传染期是决定传染病病人隔离期限的重要依据。,第三节 流行过程,病人的病程分期（1）潜伏期（incubation period）是指从病原体侵入机体到最早临床症状或体征出现的这段时间。潜伏期的流行病学意义及用途：根据潜伏期的长短判断病人受感染的时间，用于追溯传染源和确定传播途径；根据潜伏期的长短确定接触者的留验、检疫和医学观察期限；根据潜伏期的长短确定免疫接种的时间；根据潜伏期来评价防制措施的效果；潜伏期的长短会影响疾病的流行特征。一般潜伏期短的传染病常以暴发形式出现，潜伏期长的传染病流行持续时间较长。,第三节 流行过程,第三节 流行过程,（2）临床症状期（clinical stage）：病人出现特异性临床症状和体征的时期。传染性最强的时期。（3）恢复期（convalescence period）：病人的临床症状已消失，机体处于逐渐恢复的时期。此期病人开始产生免疫力，一般不再具有传染性，如麻疹、水痘等。但有些传染病（如乙型肝炎、痢疾等）病人在恢复期仍可排出病原体；少数传染病病人排出病原体的时间可很长，甚至维持终身，如伤寒。,第三节 流行过程,2. 病原携带者(carrier) 包括带菌者、带毒者和带虫者。潜伏期病原携带者（incubatory carrier）：指潜伏期内携带并可向体外排出病原体的人。少数传染病存在潜伏期病原携带者，如麻疹、痢疾、霍乱等。恢复期病原携带者（convalescent carrier）：指临床症状消失后仍能在一定时间内向外排出病原体的人。可分为暂时性病原携带者和慢性病原携带者。健康病原携带者（healthy carrier）：从未患过传染病，但能排出病原体的人。病原携带者作为传染源的意义取决于携带者的类型、排出病原体的数量及持续时间、携带者的职业、行为习惯、生活环境、活动范围和卫生防疫措施等。,第三节 流行过程,3. 受感染的动物 脊椎动物与人类之间可以自然传播的疾病和感染称为人畜共患疾病（zoonosis）。以动物为主的人畜共患疾病：狂犬病、森林脑炎、钩端螺旋体病等。以人为主的人畜共患疾病：人型结核、阿米巴痢疾等。人畜并重的人畜共患疾病：血吸虫病等。真性人畜共患疾病：牛绦虫病、猪绦虫病等。动物作为传染源的流行病学意义，取决于人与受感染动物的接触机会和密切程度、受感染动物的种类和密度，以及环境中是否有适宜该疾病传播的条件等。,伤寒玛丽,第三节 流行过程,伤寒玛丽,第三节 流行过程,（二）传播途径（route of transmission） 病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外环境中所经历的全过程。外界病原体需借助媒介物（vehicle）或者传播媒介（vector）才能进入易感宿主体内。1. 传染病的传播方式水平传播（horizontal transmission）：病原体在外环境中借助传播因素实现人与人之间的传播。垂直传播（vertical transmission）：病原体通过母体直接传给子代。,第三节 流行过程,2. 传染病传播途径,第三节 流行过程,2. 传染病的传播途径经空气传播（air-borne transmission）经飞沫传播（droplet transmission）、经飞沫核传播（droplet nucleus transmission）、经尘埃传播（dust transmission）经空气传播的传染病流行特征传播途径容易实现，传播广泛，发病率高；有明显的季节性，冬春季高发；在没有免疫预防人群中，发病呈周期性；居住拥挤和人口密度大的地区高发。,第三节 流行过程,经水传播：饮用水传播和疫水接触传播。经饮用水传播所致传染病的流行特征病例分布与供水范围一致，有饮用同一水源史；除哺乳婴儿外，发病无年龄、性别、职业差别；如果水源经常受到污染，则病例终年不断；停用污染水源或采取消毒、净化措施后，流行即可平息。经疫水接触传播所致传染病的流行特征病人有接触疫水史；发病有地区、季节和职业分布差异；大量易感者进入疫区，可引起暴发或流行；加强个人防护和对疫水采取措施对控制疾病传播有效。,第三节 流行过程,经食物传播（food-borne transmission）作为媒介物的食物可分为本身含有病原体的食物及被病原体污染的食物。经食物传播的传染病的流行病学特征为：病人有进食相同食物史，不食者不发病；病人的潜伏期短，一次大量污染可引起暴发；停止供应污染食物后，暴发或流行即可平息；如果食物被多次污染，暴发或流行可持续较长的时间。,第三节 流行过程,经接触传播直接接触传播（direct contact transmission）：没有外界因素参与，易感者与传染源直接接触而导致的疾病传播。间接接触传播（indirect contact transmission）：易感者接触了被病原体污染的物品所造成的传播，又称为日常生活接触传播。间接接触传播传染病的流行特征为：病例多呈散发，但可在家庭成员之间传播而呈现家庭中病例聚集的现象；卫生条件差、卫生习惯不良的人群中病例较多。,第三节 流行过程,经节肢动物传播（arthropod-borne transmission） 又称虫媒传播（vector-borne transmission），指经节肢动物机械携带和吸血叮咬来传播疾病。传播媒介是蚊、蝇、蜱、螨等节肢动物。包括机械携带和生物学传播。机械携带（mechanical vector）：肠道传染病的病原体非吸血节肢动物的体表和体内存活，但不在其体内发育。节肢动物通过接触、反吐和粪便将病原体排出体外，污染食物或餐具等，感染接触者。,第三节 流行过程,生物学传播（biological vector） 吸血节肢动物叮咬血液带有病原体的感染者，将病原体吸入体内，通过再叮咬易感者传播疾病。 病原体在节肢动物体内经过一段时间的增殖，节肢动物才具有传染性。从节肢动物吸入病原体到具有传染性的这段时间，称为外潜伏期（extrinsic incubation period）。经节肢动物传播的传染病的流行特征有一定的地区性，病例与传播媒介的分布一致。有明显的季节性，病例消长与传播媒介的活动季节一致；某些传染病有职业分布特征；有一定的年龄差异，老疫区儿童病例较多；新疫区病例年龄差异不明显。,第三节 流行过程,经土壤传播（soil-borne transmission）易感者通过接触被病原体污染的土壤所致的传播。经土壤传播传染病的流行病学意义取决于病原体在土壤中的存活时间、人与土壤的接触机会、个人卫生习惯和劳动条件等。医源性传播（iatrogenic transmission）易感者在接受治疗或检查时由污染的医疗器械导致的疾病传播；输血、药品或生物制剂被污染而导致的传播，如病人由于输血而感染乙型肝炎、艾滋病等。,第三节 流行过程,新报告HIV感染者/AIDS病人传播途径构成（2011年中国艾滋病疫情估计.中华人民共和国卫生部）,第三节 流行过程,（三）易感人群人群对传染病的易感程度称为人群易感性（herd susceptibility）。与之相反的是人群免疫力（herd immunity），即人群对于传染病病原体的侵入和传播的抵抗力。当人群免疫力足够高，免疫人口能够在人群中形成免疫屏障，终止传染病的流行。升高人群易感性的因素：新生儿增加、易感人口迁入、免疫人口减少、新型病原体出现或病原体变异等。降低人群易感性的因素：预防接种、传染病流行等。,第三节 流行过程,二、疫源地与流行过程（一）疫源地（epidemic focus） 传染源及其排出的病原体向周围播散所能波及的范围。范围较小的疫源地或单个传染源所构成的疫源地称为疫点；范围较大的疫源地称为疫区。疫源地形成的条件传染源和病原体能够持续传播；疫源地范围取决于传染源存在时间和活动范围、传播途径特点及周围人群的免疫状况。疫源地消灭的条件 传染源被移走或不再排出病原体；传染源排于外环境的病原体被消灭；所有的易感接触者经过该病最长潜伏期而未出现新病例或证明未受感染。,第三节 流行过程,（二）流行过程一系列相互联系、相继发生的疫源地构成了传染病的流行过程。传染病的流行过程取决于传染源、传播途径和易感人群相互作用后产生的总体效应。当总效应有利于形成新的疫源地时，流行过程才能延续。每个疫源地都是由前一个疫源地引起的，它本身又是形成新的疫源地的基础。疫源地是构成流行过程的基本单位，一旦疫源地被消灭，流行过程就宣告结束。,第三节 流行过程,三、影响因素（一）自然因素自然因素包括气候、地理、土壤和动植物等，以气候和地理因素影响较为显著。自然疫源性疾病呈现出地方性和季节性特点，主要与气候、地理因素对动物传染源的影响有关。虫媒传染病受自然因素影响最为明显。媒介生物的地理分布、季节消长、活动能力以及病原体在媒介生物体内的发育、繁殖等均受自然因素的制约。自然因素可通过影响人类的生活习性和机体抵抗力等而改变传染病的流行特征。,第三节 流行过程,（二）社会因素与自然因素相比，社会因素对传染病流行过程的影响更大。生产和生活条件对传染病有明显的影响。生活方式、风俗习惯、宗教信仰等因素也可影响流行过程。医疗卫生条件对传染病有着重要作用。人口流动加速传染病的传播。经济危机、战争或动乱、难民潮等因素促进传染病的传播和蔓延。抗生素和杀虫剂的滥用使病原体和传播媒介耐药性日益增强。政府对传染病预防与控制的重视程度直接影响传染病的流行与蔓延。,第四节 预防策略与措施,第四节 预防策略与措施,一、预防策略我国对传染病防治一直实行预防为主的方针，坚持防治结合、分类管理、依靠科学、全社会参与。全人群策略（population strategy）：以整个人群为对象，采取预防措施，旨在降低整个人群对疾病危险因素的暴露水平；高危人群策略（high-risk strategy）：将有限的卫生资源再次分配，用于重点人群，更加符合成本-效益原理；双向策略（two pronged strategy）：针对全人群的普遍预防和对高危人群的重点预防联合起来使用。,第四节 预防策略与措施,二、预防措施 包括传染病监测、消除或减少传染源的传播作用、切断传播途径、保护易感人群。（一）传染病监测WHO规定的国际监测传染病为流行性感冒、脊髓灰质炎、疟疾、流行性斑疹伤寒和回归热，我国根据国情增加登革热。我国法定报告传染病为3类39种，其中甲类2种（鼠疫、霍乱）、乙类26种、丙类11种。,第四节 预防策略与措施,我国传染病监测的内容 人口学资料、传染病发病和死亡及其分布、病原体型别、毒力、抗药性变异情况、动物宿主和媒介昆虫种群分布及病原体携带状况、传播影响因素的调查、防治措施效果的评价等。责任报告人要依法报告法定传染病。责任报告人应及时对传染病病人或疑似病人进行诊断，分为疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者和阳性检测结果者。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人、疑似病人和规定报告的病原携带者后填写中华人民共和国传染病报告卡。,第四节 预防策略与措施,5. 报告程序与方式 传染病报告实行属地化管理。传染病报告卡由首诊医生或者其他执行职务的人员负责填写；现场调查发现的传染病病例，由属地疾病预防控制机构的调查人员填写报告卡；采供血机构发现HIV两次初筛阳性检测结果也应填写报告卡；报告方式：传染病疫情信息实行网络直报。,第四节 预防策略与措施,6. 报告时限责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病、乙类传染病的肺炭疽、传染性非典型肺炎的传染病病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的病原携带者，实行网络直报的责任报告单位应于病例诊断后24小时内进行网络报告。不具备网络直报条件的医疗机构及时向属地乡镇卫生院、社区卫生服务中心或县级疾病预防控制机构报告，并于24小时内寄送出传染病报告卡。,第四节 预防策略与措施,（二）针对传染源的措施1. 对病人的措施 早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。甲类传染病病人、甲类管理的乙类传染病（传染性非典型肺炎和炭疽中的肺炭疽）病人必须予以隔离治疗，隔离期根据医学检查结果确定；疑似病人确诊前必须在指定场所单独隔离治疗。乙类或丙类传染病病人根据病情采取必要的隔离和治疗，隔离可在医院或家中，一般隔离至病人没有传染性为止；疑似病人应根据病情采取必要的治疗或控制传播措施。,第四节 预防策略与措施,2. 对病原携带者的措施 甲类传染病及甲类管理的乙类传染病的病原携带者予以隔离治疗。有些传染病病原携带者的职业和行为受到一定的限制。3. 对接触者的措施 凡与传染源有过密切接触并可能受感染者应在指定场所进行留验、医学观察、应急接种和药物预防等。4. 动物传染源的措施 根据感染动物对人类的危害程度和经济价值，采取隔离治疗、捕杀、焚烧、深埋等措施。,第四节 预防策略与措施,（三）针对传播途径的措施针对传染源污染的环境采取有效措施消除或杀灭病原体。1. 消毒（disinfection） 采用化学、物理等方法消除或杀灭外环境病原体。预防性消毒（preventive disinfection）：在没有发现明确传染源的情况下，对可能被传染病病原体污染的场所和物品进行消毒。疫源地消毒（disinfection of epidemic focus）：对现有或曾经有传染源存在的场所进行消毒，消灭传染源排出的病原体。可分为随时消毒（current disinfection）和终末消毒（terminal disinfection）。2. 杀虫 指使用物理、化学、生物等方法杀灭有害昆虫。,第四节 预防策略与措施,（四）针对易感人群的措施1. 预防接种 通过预防接种提高机体免疫力，降低人群易感性。包括主动免疫和被动免疫。2. 药物预防 对某些有特效防治药物的传染病，在传染病流行时对易感人群采取药物应急预防。但药物预防作用时间短、效果不巩固，易产生耐药性。3. 个人防护 在传染病流行时，易感者的个人防护措施对预防感染有着重要作用。,第四节 预防策略与措施,三、传染病暴发、流行时的紧急措施限制或者停止集市、影剧院演出或者其他人群聚集的活动；停工、停业、停课；临时征用房屋、交通工具以及相关设施、设备；封闭或者封存被传染病病原体污染的公共饮用水源、食品及相关物品；控制或者扑杀染疫野生动物、家畜家禽；封闭可能造成传染病扩散的场所。,第五节 免疫规划及其效果评价,第五节 免疫规划及其效果评价,一、预防接种（immunization） 预防接种是政府提供的一项重要基本公共卫生服务，也是社会性非常强的公共卫生工作。（一）人工自动免疫（artificial active immunization）采用人工免疫的方法将疫（菌）苗和类毒素等抗原接种到人体，使机体自身的免疫系统产生对相关传染病的特异性免疫力。疫苗（vaccine）是指病原微生物或其代谢产物经处理后，使其失去毒性但保留抗原性，用于预防接种的生物制品。,第五节 免疫规划及其效果评价,疫苗类型减毒活疫苗（live-attenuated vaccine）：由减毒的活病原微生物制成。接种可同时引起机体产生体液免疫和细胞免疫。与灭活疫苗相比，减毒活疫苗免疫力强，但存在减毒株可能发生逆行突变风险。如卡介苗、脊髓灰质炎疫苗等。灭活疫苗（inactivated vaccine）：选用免疫原性强的病原体，经人工培养后，用理化的方法灭活后制成。灭活疫苗主要诱导机体产生特异性抗体，免疫力较弱，持续时间较短，需多次接种。如百日咳菌苗、伤寒菌苗等。类毒素（toxoid）：将细菌外毒素用甲醛处理后，使其失去毒性但保留抗原性制成。能刺激机体产生抗毒素。如白喉类毒素、破伤风类毒素等。,第五节 免疫规划及其效果评价,亚单位疫苗（subunit vaccine）：提取病原体中具有免疫原性的抗原成分制备。如流感亚单位疫苗。合成肽疫苗（synthetic peptide vaccine）：采用人工方法按照天然蛋白质的氨基酸顺序合成保护性短肽，与载体连接后加入佐剂制成。结合疫苗（conjugate vaccine）：采用化学方法将细菌多糖共价结合在蛋白载体上所制备成的多糖-蛋白结合疫苗。如肺炎球菌结合疫苗等。基因工程疫苗（gene engineering vaccine）：利用DNA重组技术，把遗传物质定向插入细菌、酵母菌或哺乳动物细胞中，纯化后制成。如乙肝疫苗等。,第五节 免疫规划及其效果评价,（二）人工被动免疫（artificial passive immunization）免疫方式见效快，但维持时间较短，主要用于紧急预防或免疫治疗。 免疫血清：抗毒素、抗菌血清和抗病毒血清的总称。免疫球蛋白：或称为丙种球蛋白，用正常人血浆或健康产妇胎盘与脐带血提取。由于不同人群免疫状况不同，导致不同批号的制剂所含抗体种类和效价有差异。（三）人工被动自动免疫（artificial passive and active immunity）同时给机体接种抗原物质和抗体，使机体迅速获得特异性抗体，并刺激机体产生持久的免疫力。通常在疫情发生