儿童腹泻病学习ppt演示课件

腹泻病 Infantile Diarrhea,2018/7/18,.,2,一、总论,概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的消化道综合征，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初， 细菌性夏季，非感染性腹泻 各季节。,2018/7/18,.,3,2018/7/18,.,4,（一）消化系统发育不成熟：1、胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。不能适应婴儿饮食质和量变化。2、婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。3、婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。,二、易感因素,2018/7/18,.,5,（二）婴儿免疫功能较差：胃酸偏低、对胃内的细菌杀灭能力较弱；特异性肠道免疫（ IgG，IgM，SIgA）未发育成熟。,2018/7/18,.,6,（三）肠道菌群失调：正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入，新生儿未建立正常的肠道菌群或长期用抗生素可使菌群失调 。,（四）婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。（五）人工喂养：母乳中含大量体液因子、溶菌酶等有较强的抗肠道感染能力，牛乳中的在加工中破坏，故比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍,2018/7/18,.,7,三、病因：感染及非感染,（一）感染因素： 肠内感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫等均可引起肠道感染，但以病毒最多见，其次是细菌感染。,2018/7/18,.,8,From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.,发达国家,欠发达国家,引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布,2018/7/18,.,9,1、病毒感染：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。病毒性肠炎主要病原为轮状病毒(rotavirus)星状病毒(astrovirus)杯状病毒(calicivirus)科的诺如病毒属(Norovirus) 如诺沃克病毒(Norwalk virus)、札如病毒属(sapovirus)肠道病毒：包括柯萨奇病毒(coxsackis virus)、埃可病毒(echo virus)、肠道腺病毒(enteric adenovirus)等，冠状病毒(coronavirus)科的环曲病毒(torovirus)等。,2018/7/18,.,10,2、细菌感染：（1）致腹泻大肠杆菌 致病性 enteropathogenic E. coli EPEC 产毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC 侵袭性 enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC,2018/7/18,.,11,3、真菌（ Fungi ）：白色念珠菌。4、寄生虫（ Protozoa ）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫。,（2）空肠弯曲菌（ Campylobacter jejuni）（3）耶尔森菌（ Yersinia enterocolitica）（4）其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、 绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等,2018/7/18,.,12,肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。1、肠外感染引起肠功能紊乱2、病原菌直接感染肠道3、直肠局部激惹（如膀胱感染）4、大量应用抗生素引起肠道菌群失调,2018/7/18,.,13,抗生素相关性腹泻（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD ）：,1、一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。 2、长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。,2018/7/18,.,14,1、饮食因素：（1）食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。（2）过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏。（3）原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。,(二)非感染性因素：,2018/7/18,.,15,2、气候因素：（1）冷-肠蠕动增强。（2）热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。,2018/7/18,.,16,四、发病机制,导致腹泻的机制主要有四种类型： 分泌性：肠道内电解质分泌过多 水样便 渗出性：炎症所致的液体大量渗出 脓血便 渗透性：肠腔内存在大量不能吸收 的有渗透性的物质稀便 肠道功能异常性稀便,2018/7/18,.,17,（一）感染性腹泻的发病机制 病从口入， 病原微生物常随污染的食物或水进入消化道，亦可通过污染的日用品、手、玩具或带菌者传播。进入肠道后能否引起腹泻取决于：机体防御能力的强弱、感染菌量的大小及微生物的毒力（粘附性、产毒性、侵袭性、细胞毒性）。,2018/7/18,.,18,病毒侵入小肠绒毛顶端上皮细胞并复制,细胞坏死，微绒毛被破坏,绒毛缩短微绒毛肿胀，紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀,双糖酶活性下降,载 体 减 少,消化吸收面积减少,双糖（乳糖）吸收减少,糖、脂肪吸收减少,水 样 腹 泻,渗 透 压 增 加,葡萄糖钠与载体结合偶连转运吸收障碍,1分子乳糖6分子乳酸,水电解质吸收减少,1、病毒性肠炎发病机理：,2018/7/18,.,19,新近研究表明：轮状病毒的非结构蛋白4与发病机制有关。它是具有多种功能的液体分泌诱导剂：（1）作用于固有层细胞，激活氯离子分泌和水的外流；（2）改变上皮细胞的完整性，影响细胞膜的通透性；（3）本身可能形成一个通道导致钙分泌增加；（4）通过旁分泌效应作用于未感染细胞，扩大被感染细胞的感染效应；（5）直接作用于肠道神经系统，产生类似霍乱引起的腹泻。,2018/7/18,.,20,2、细菌性肠炎,肠毒素性肠炎:,产 毒 性 大 肠 肝 菌,在小肠上部、通过菌毛上的粘附因子,附着到小肠粘膜上进行繁殖,肠 毒 素,不 耐 热 肠 毒 素,耐 热 肠 毒 素,大 量 水 样 腹 泻,肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度,抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水、并促进Cl-分泌,细胞内ATP cAMP,GTP cGMP,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,激 活,激 活,2018/7/18,.,21,侵袭性肠炎：各种侵袭性细菌引起渗出性腹泻。,痢疾杆菌耶尔森菌及沙门氏菌等,直接侵犯小肠和或结肠黏膜细胞,肠壁水肿，充血，炎细胞浸润和溃疡,临床上出现粘液脓血便,2018/7/18,.,22,（二）非感染性腹泻的发病机制 ：进食过量或食物不当引起。,2018/7/18,.,23,饮食不当引起腹泻发生机理,2018/7/18,.,24,五、临床表现 Clinical Manifestation,按病程分类： 急性腹泻：连续病程2 周迁延性腹泻：2周至2个月慢性腹泻：2个月,根据腹泻的严重程度： 轻型腹泻 重型腹泻,2018/7/18,.,25,（一）轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。 1、消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。 2、全身中毒症状：无。 3、脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。,2018/7/18,.,26,（二）重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 1、消化道症状：腹泻重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。 2、全身中毒症状：如发热、精神萎靡，烦躁不安, 意识朦胧甚至昏迷。 3、明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。 （1）由于腹泻丢失水电解质的比例不同，造成等渗、低渗或高渗性脱水。 由于腹泻导致不同程度（轻、中、重）脱水。,2018/7/18,.,27,2018/7/18,.,28,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,2018/7/18,.,29,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,2018/7/18,.,30,口唇干燥、皲裂,2018/7/18,.,31,（2）代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis,原因： 1）吐泻时丢失大量碱性肠液 2）进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体 3）血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积 4）脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,2018/7/18,.,32,临床表现： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： 1）精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 2）呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼气凉 3）呼出气有酮味 4）口唇樱红 5）恶心，呕吐,2018/7/18,.,33,（3）低钾血症：Hypokalcemia,血清K+3.5mmol/L 。 正常血清钾：3.55.0 mmol/L 原因： 1）呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液 2）进食少，入量不足 3）肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾,2018/7/18,.,34,补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少,低钾血症：,2018/7/18,.,35,低钾血症的临床表现：神经肌肉兴奋性降低 1）精神萎靡不振 2）骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹 3）平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失 4）心肌功能改变，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R 、Q-T间期延长、ST段下降 5）碱中毒,2018/7/18,.,36,低钙和低镁血症,正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,2018/7/18,.,37,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,2018/7/18,.,38,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,2018/7/18,.,39,2、几种常见类型肠炎的临床特点 （1）轮状病毒肠炎 *多数发生在月岁的小儿，本病多发生在10、11、12、1月份。 *传播途径：粪口，呼吸 *临床表现,2018/7/18,.,40,2、几种常见类型肠炎的临床特点（1）轮状病毒肠炎 临床表现,起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状；病初呕吐，半天到1天后出现腹泻，大便次数多呈水样或蛋花汤样便，带少量粘液，无脓血，无腥臭味；常并发脱水和酸中毒。,2018/7/18,.,41,2、几种常见类型肠炎的临床特点（1）轮状病毒肠炎 临床表现,近年有研究发现轮状病毒不单纯是肠道病毒，可引起全身性感染，侵犯多脏器 ，如神经系统及心肌受损。为自限性疾病，自然病程在38天。大便镜检偶有白细胞。血清抗体一般在感染后三周上升。病毒较难分离。可直接用电镜检测病毒，或PCR监测病毒抗原。,2018/7/18,.,42,（2）诺沃克病毒肠炎（Norwalk） 发病季节月月，多发生在岁。潜伏期12天，可有发热、呼吸道症状。吐、泻程度不同，大便呈水样，伴有腹痛，症状持续13天。,2018/7/18,.,43,（3）产毒性细菌引起的肠炎*临床特点：是婴幼儿夏季腹泻的主要病原之一，发热，呕吐，频繁水样便，可有脱水酸中毒。大便镜检无白细胞.确诊靠粪便培养自然病程在天。,2018/7/18,.,44,（）侵袭性细菌肠炎（侵袭性大肠杆菌，空肠弯曲菌，耶尔森菌，鼠伤寒杆菌） 全年发病,夏季多见.起病急，高热,可发生热惊厥，频泻,大便为黏液脓血便有腥臭味，伴有恶心，呕吐，腹痛，里急后重等痢疾症状，甚至出现感染性休克。大便化验为大量白细胞以及数量不等的红细胞。大便细菌培养可明确病原菌。,2018/7/18,.,45,（）侵袭性细菌性肠炎 1)空肠弯曲菌肠炎 常侵犯空肠，回肠，脓血便,可有右侧腹痛明显，与阑尾炎相似。亦可引起小肠，结肠炎，败血症，肺炎，脑膜炎，心包炎等。有报道格林巴利综合征与该病菌感染有关。,2018/7/18,.,46,（）侵袭性细菌性肠炎 2)耶尔森菌肠炎 首先在美国发现，为人畜共患的疾病，多发于冬春季，表现为小肠，结肠炎。婴幼儿多见。发热，呕吐，腹痛.腹泻，可引起淋巴结肿大，如合并肠系膜淋巴腺炎者可出现阑尾炎样症状。,2018/7/18,.,47,（）侵袭性细菌性肠炎 3)鼠伤寒杆菌肠炎 新生儿以及岁以内的小儿容易感染，可以暴发流行，有胃肠炎型和败血症型。新生儿可为败血症型，大便为深绿色黏液脓性便，有的为白色胶冻状大便。伴脱水酸中毒。 上述确诊依据：大便培养,2018/7/18,.,48,（）出血性大肠杆菌肠炎 出血性大肠杆菌肠炎：腹泻重，初为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味；大便镜检有大量红细胞，无白细胞。伴腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。,2018/7/18,.,49,（6）抗生素相关性肠炎 1）金黄色葡萄球菌肠炎： 发生在长期应用广谱抗生素的患儿，由于菌群失调所致。,2018/7/18,.,50,（6）抗生素相关性肠炎 ）金黄色葡萄球菌肠炎： 临床表现：,*高热中毒症状重*粪便为黏液水便，量极多呈 海蓝色。*有肠黏膜脱落，*常合并败血症。*大便镜检有大量脓细胞以及成簇的G球菌，确诊靠大便培养。,2018/7/18,.,51,（6）抗生素相关性肠炎 2）伪膜性肠炎： 难辨梭状芽孢杆菌引起除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病。 小肠以及结肠黏膜急性坏死，有伪膜形成.常发生在抗生素应用后的天或手术后的天。,2018/7/18,.,52,（6）抗生素相关性肠炎 2）伪膜性肠炎： 临床表现,*高热中毒症状重（嗜 睡、谵语等）*大便为黄色稀便。水 样便或黏液便。有伪膜脱落。少数呈血样便。伴腹痛腹胀。,2018/7/18,.,53,（6）抗生素相关性肠炎 2）伪膜性肠炎： 临床表现,*重者有脱水，急性肾衰，休克或DIC。*培养需做厌菌培养。,2018/7/18,.,54,（6）抗生素相关性肠炎 3）真菌性肠炎： 腹泻病程迁延，有滥用抗生素史，患鹅口疮，大便为黄色稀便，有泡沫，可有豆腐渣样细块，肛周可有白色伪膜，大便查到真菌丝或孢子。,2018/7/18,.,55,（二）迁延性（2周2月）、慢性腹泻（2月） 较少见，但病因复杂，为急性腹泻未彻底治疗者多见。人工喂养、营养不良者多，对因治疗是关键。,2018/7/18,.,56,六、诊断与鉴别诊断,病史（喂养史及流行病学）+发病季节+临床表现+大便性状 诊断注意判断病情程度：脱水、电解质紊乱、酸碱失衡。积极寻找病因,2018/7/18,.,57,1、大便无或少许白细胞者 与鉴别 2、大便有较多白细胞 (1)菌痢； (2),根据大便常规有无白细胞分两组,1、6个月内小儿， 虚胖，湿疹。2、有腹泻但不影 响生长发育。3、添加辅食后好 转。,1、中毒症状重2、X线：小肠局限性充气扩张，肠袢固定肠壁积气，肠间隙宽,坏死性肠炎,生理性腹泻,2018/7/18,.,58,七、治疗,原则：调整饮食；防治脱水；合理用药；加强护理；预防并发症。 (一) 急性腹泻的治疗 1、饮食疗法 腹泻时进食和吸收减少，而营养需要增加，如限制饮食或禁食过久可造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。因此，应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间。,2018/7/18,.,59,七、治疗,一般母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食；人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品。有严重呕吐者可暂时禁食4-6小时(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏(主要是乳糖酶)，可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品或发酵奶或去乳糖奶粉以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周。,2018/7/18,.,60,七、治疗,2、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 脱水是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的关键。液体疗法的原则：定量定性 、先快后慢、先浓后淡、注意纠酸、见尿补钾、适当补钙。补液可口服或静脉。 （1）口服补液：用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。口服补液用的是WHO推荐的ORS液。轻度脱水需5080ml/kg，中度脱水需80100ml/kg，在 812小时内将累积损失量补足。脱水纠正后，余量用等量水稀释按需口服。对无脱水的腹泻可直接用ORS液加等量水口服。 注意：有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症者及新生儿不宜口服补液。,2018/7/18,.,61,六、治疗,(2)静脉输液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的或腹胀患儿。 1）第一天补液： 总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量。一般轻度脱水为90120ml/kg、中度脱水约为120150ml/kg、重度脱水约为150180ml/k g定量 溶液种类：根据脱水性质定(等渗、低渗、高渗)低渗补2/3张液（4：3：2液），等渗补1/2张液（2：3：1液），高渗补1/31/5张液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗脱水处理。定性常用的非电解质溶液：5%GS、10%GS，为无张液；0.9%NS、1.4%碳酸氢钠为等张液。（书45页）举例,2018/7/18,.,62,七、治疗,输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容（2：1等张含钠液20ml/kg），在3060分钟内输完，适用于任何性质的脱水。累积损失量(扣除扩容液量)一般在812小时内补完，先补有张液，约每小时8l0ml/kg。脱水纠正后，进入维持补液阶段，速度减慢或改为口服，于1216小时内补完，约每小时5ml/kg。先快后慢，先浓后淡。,2018/7/18,.,63,七、治疗,纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正；对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液(如碳酸氢钠)纠正。严重脱水多伴重度酸中毒，可用1.4%碳酸氢钠扩容。纠酸,2018/7/18,.,64,七、治疗,纠正低钾、低钙、低镁：腹泻患儿均有缺钾，脱水纠正前血钾大多不低，但血容量恢复、酸中毒纠正、尿量增多，必须补钾。补钾原则是：见尿补钾或来院前6小时内曾有尿的补钾。氯化钾静滴浓度不大于0.3%（40mmol/L)，每日静脉补钾时间不应少于8小时，切忌静推，一般在46天补足。出现低钙症状时可用10葡萄糖酸钙加葡萄糖稀释后静注；低镁者用25硫酸镁按每次0.1mg/kg 深部肌肉注射。见尿补钾，适当补钙。,2018/7/18,.,65,七、治疗,2)第二天及以后的补液：主要是补充继续损失量(防止发生新的累积损失)和生理需要量，继续补钾，供给热量。一般可口服、静脉补液。生理需要量按每日6080ml/kg，用1/5张含钠液补充；继续损失量是按“丢多少补多少”，用1/21/3张含钠溶液补充；将这两部分相加于1224小时内均匀静滴。,2018/7/18,.,66,七、治疗,3、药物治疗 (1) 控制感染 1) 水样便腹泻患者(约占70)多为病毒及非侵袭性细菌所致，为自限性疾病，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对新生儿、幼婴、衰弱患儿(免疫功能低下)和重症患儿亦可酌情选用抗生素。,2018/7/18,.,67,七、治疗,2) 粘液、脓血便患者(约占30)多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试