慢性肾脏病

2016年3月（3-14日起）共6+1人幼年特发性关节炎2人Blau综合征1人肝豆1人CKD1人SLE 1人营养不良、发热1人,疑难1人肾穿1人骨穿1人,慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD),张朕杰,慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)是指可导致肾功能进行性下降的一种不可逆性的肾脏损害和/或肾功能降低的状态。这一术语目前被儿科肾脏病学界所接受，取代了慢性肾衰竭(chronic renal failure, CRF)和慢性肾功能不全(chronic renal insufficiency, CRI)这两个临床术语。,慢性肾脏病,儿童CKD的诊断需满足下列临床标准之一：GFR小于60mL/(min1.73m2)持续3个月以上并可能对健康造成影响，无论是否存在其他CKD指标。GFR大于60mL/(min1.73m2)，伴有结构性损害的证据或功能性肾脏异常的其他标志物，包括蛋白尿、白蛋白尿、肾小管疾病，或通过组织学检测发现的或通过影像学检查推断的病理学异常。,诊断,G1GFR正常90mL/(min1.73m2)CKD病因的诊断和治疗，治疗合并症，延缓进展G2GFR为60-89mL/(min1.73m2)估计疾病是否会进展及进展速度G3GFR为30-59mL/(min1.73m2)评价和治疗并发症G4GFR为15-29mL/(min1.73m2)准备肾脏替代治疗G5GFR小于15mL/(min1.73m2)肾脏替代治疗,分期,CKD多合并贫血而无显著低容量、低血压或出血表现；CKD多合并高磷血症、低钙血症、继发性PTH升高及肾型骨营养不良；CKD常有肾脏缩小等表现。,慢性肾脏病（CKD）急性加重与急性肾损伤（AKI）,（1）急性肾衰竭伴有下述症状：严重容量负荷血钾6.5mmol/L严重酸中毒（HCO350mmol/L）并伴有明显尿毒症症状：恶心、呕吐、嗜睡（2）外源性毒物或药物中毒（3）其他非肾性疾病：如多种原因导致的肝衰竭、肿瘤溶解综合征,急性透析指证,（1）肌酐清除率降至5ml/(min*1.73m2)，即使临床症状不明显，也应开始透析（2）贫血（HB3.2mmol/L）、高钾血症（血钾6.5mmol/L）（3）严重高血压、肾性骨病、水潴留、心包炎（4）肾小球滤过率15ml/(min*1.73m2)，伴有营养不良或生长迟缓,慢性肾脏病维持透析治疗指证,血液透析（hemodialysis，HD）它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）隔着半透膜密切接触，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。,血液透析,中空纤维透析器由8000-10000根类似人体毛细血管结构的空心纤维组成。血液由纤维中心通过，纤维周围与透析液接触。运送血液的多孔毛细管样纤维呈束状安装在透析器外壳中，发挥着血液与透析液间透析膜的作用,透析器,1. 弥散：溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，通过透析膜各纤维上的微孔发生。（布朗运动）。2. 对流：溶质伴随溶剂一起通过半透膜的移动，称为对流。跨膜的动力是膜两侧的静水压差。3. 吸附：是通过正负电荷的相互作用或范德华力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物。在血透过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗的目的。,溶质转运,影响超滤的因素（1） 净水压力梯度：主要来自透析液侧的负压，也可来自血液侧的正压。（2） 渗透压梯度：水分通过半透膜从低浓度侧向高浓度侧移动，称为渗透。（3） 跨膜压力：是指血液侧正压和透析液侧负压的绝对值之和。血液侧正压一般用静脉回路侧除泡器内的静脉压来表示。（4） 超滤系数：是指在单位跨膜压下，水通过透析膜的流量，反映了透析器的水通过能力。不同超滤系数值透析器，在相同跨膜压下水的清除量不同。,水的转运,（临时性）血管通路：单纯急性肾损伤或慢性CKD基础上急剧恶化，动静脉内瘘未成熟时。经皮股静脉穿刺为首选（永久性）血管通路：慢性CKD-为动静脉内瘘或长期中心静脉留置导管。非惯用侧上肢自体皮下动静脉吻合内瘘，使动脉血直接流入静脉使静脉动脉化，静脉官腔逐渐扩张变粗，穿刺已动脉化的静脉进行透析,血管通路,体液和电解质紊乱矿物质代谢紊乱和肾性骨营养不良贫血高血压血脂异常内分泌异常生长障碍肾脏从体内排出物质的清除