偏执性精神障碍

偏执性精神障碍,汕头大学精神卫生中心郑少雄,概述,临床特点为意识清楚，其妄想结构较为系统，妄想的内容变异很大，很少或不伴有幻觉。人格保持相对完整，病情虽迁延，甚至可持续终生，但较少有精神衰退 。本组疾病在分类学上存在不同的见解，有人认为偏执性精神障碍是精神分裂症的变异形式，也有人支持作为一个独立的诊断。 本章则以较为传统公认的论述，如偏执狂、偏执状态和急性妄想发作予以重点介绍。这也符合ICD-10精神与行为障碍分类的内容 。,偏执狂,“偏执狂”是古希腊的一个精神病名词，其意义是精神不正常，有“灵魂出窍”的含义。1863年被重新用于描述一种精神病，其表现为理智活动受到损伤，而其它精神功能相对完整 。随后克雷丕林在他的分类学中将这一名词具体化，用以概指一组精神病，其特点为“逐渐发展的一种来自内部原因持久而不可动摇的系统妄想，其思维过程清晰而有条理，意向活动保持良好”（克雷丕林，1921）。,发病有关因素,偏执狂的发病原因尚不明了，属于内因性精神障碍。患者病前个性往往有主观、固执、敏感多疑、对他人怀有戒心、不安全感、好争论、不能接受别人的批评、自我中心、自命不凡、对人吹毛求疵、对自己百般原谅、强词夺理、自我评价过高、野心勃勃、爱空想、遇事专断、情绪易激动、不能冷静面对现实等素质特点。,发病有关因素（续）,这些个性缺陷，并不一定是发病的必备条件，可能当遭遇某种心理社会因素或内在冲突，自己不会妥善应付，而将事实加以曲解或长期耿耿于怀，则有可能逐渐形成偏执观念，导致发病。关于遗传因素，Krafft-Ebing和Kolle均认为偏执狂有遗传倾向。 文化背景与偏执性精神障碍之间有不可忽视的关系 。偏执狂的发病机理，按照巴莆洛夫学派的观点，认为本病以强而不可遏止型的人为多见。这类人的神经系统具有抑制过程不足，兴奋过程占优势的特点。,临床表现,偏执狂的临床特点为发病缓慢且以系统妄想为主要症状，并伴有相应的情感和意向活动，人格保持较完整。所谓系统妄想，系指妄想建立在与患者人格缺陷有关的一些错误判断或病理思考的基础上，妄想的结构有层次，条理分明，其推理过程有一定的逻辑性，内容不荒谬。有的与患者经历及处境有密切联系，并根据现实情况赋予一种新的解释，妄想不泛化，不伴有幻觉，患者坚信不疑，难以听从他人的分析和劝告。,临床表现（续）,诉讼狂（Litigious Paranoia） 这是偏执狂中较为多见的一个类型。患者认为受到人身迫害，名誉被玷污，权利被侵犯等，得不到公正的解决，而诉诸法庭。所以诉讼狂往往与被迫意念有内在联系。患者的诉状有逻辑性，叙述详尽而层次分明。从字面上看不出有什么破绽。在诉讼过程中若遇到阻力，患者毫不后退，反而增强其必胜决心。一旦诉状被法院驳回，则采取迂回对策，千方百计公诸于世，请求社会上的声援。可谓不屈不挠，为公正而斗争。诉讼狂患者病前个性多有自负、敏感、强硬的特点。,临床表现（续）,色情狂（Erotomania） 患者似乎以女性多见。患者坚信某一男性对自己流露爱慕之情，可是碍于客观情况，如双方均已婚配，或年龄相差较大，对方社会地位较高，不敢公开表明恋爱心境，而采取以眉目传情或调情方式表示心意。当患者大胆进行试探遭到对方拒绝时，反认为是在考验自己的忠贞，毫无悔恨，更坚信自己的推断是正确的。,临床表现（续）,夸大狂（Grandiose Paranoia）患者自命不凡，才华出众。声称有惊人的发明或创造，不久即成为国内首富。或自感精力充沛，智能超群，有敏锐的洞察力，能预见未来，是当代的诸葛孔明。嫉妒狂（Jealous Paranoia）患者对自己的配偶不信任，认为其另有新欢。妄想常伴随强烈的情感和相应的行为。当质问对方得不到满意的答复时，往往采取跟踪尾随，偷偷检查配偶的提包和信件等，甚至在日常生活中限制其活动，不许其一个人单独外出，尤其在周末或晚间。严重者可发生暴力行为。,诊断及鉴别诊断,偏执狂的诊断以系统妄想为突出症状，其妄想内容比较固定，主题明确，且与患者处境有一定联系，即具有现实性。若不经深入了解，难以辨别其真伪。始终无幻觉。病情虽迁延，社会功能良好，无精神衰退。病程标准：至少持续6个月（CCMD-2-R）。由于妄想的长期存在，患者的社会功能可明显受损。鉴别诊断 本病主要应与精神分裂症偏执型相鉴别。精神分裂症以原发性妄想为主，内容既不系统而又荒诞，且往往有泛化现象。常出现各种幻觉。社会功能严重受损。随着病程的迁延而导致精神衰退。偏执狂与心因性妄想症的鉴别，重点在于后者是由于应激源长期存在或长时间处于困境中而诱发的症状。且妄想的内容常与应激源有一定联系，具有现实性和容易暴露的特点。从预后来讲，心因性妄想症明显良好。,偏执状态（Paranoia State）,偏执状态和偏执性精神病（paranoid psychosis）是同义语。 临床观察，患者病前个性特征有一定缺陷，如主观、自我中心、自卑、敏感多疑或固执等。也有的以心理社会因素为诱因，如隔绝、移民、流亡海外或被俘等。听力障碍者由于人际交往之间难以得到相互理解，患者往往感到自己被人冷落、轻视。特别是在人多的场合下，认为自己受到排斥，甚至感到被嘲笑，从而导致妄想出现 。,临床表现,其临床表现与偏执狂有近似之处，但妄想结构没有偏执狂那样系统，亦不固定，可伴有幻觉。精神分裂症偏执型的妄想有显而易见的荒谬且片断的特点，所以有人认为偏执状态是精神分裂症的一种过渡状态。偏执状态患者一般预后相对较好，但在随访中，有的患者最后趋向精神衰退。患者多于3040岁中年起病，似以女性为常见，且以未婚者居多。,诊断及鉴别诊断,对偏执状态的诊断，当然要重视妄想的系统性和相对的固定性，但有时并不能很快做出诊断，常常要除外器质性精神障碍等。而更为重要的是与精神分裂症偏执型的鉴别，特别是在疾病早期有一定难度。对那些以疑病妄想为主要症状的患者，无论在诊断和治疗上都有些难度。在疾病初期，患者对自己健康状况过分关注，感到某些难以肯定的不适，如头痛、耳鸣或睡眠障碍，若不深入了解，往往会误诊。当病情进一步发展，症状可固定在某一脏器或某一部位，则认为是恶性病变，得了不治之症。虽然经过仔细检查，包括磁共振等精密仪器，证明一切正常，患者仍不能释然，坚信是癌症。甚至不顾医生劝告，要手术探查。,治疗,抗精神病药物发展到今天，尚无对偏执性精神障碍有可供选用的制剂。当出现兴奋、激动或影响社会治安行为时，可采用低剂量抗精神病药物治疗，必要时应用注射剂。医生要随机应变，也可从某些非主要症状着手，如情绪不好，睡眠障碍等进行调理，打开局面。心理治疗曾有报道，但相当困难。关键问题在于患者是否信任及合作，能否按要求定期与治疗者见面，建立良好的医患关系，这是进行治疗的前提。,急性妄想发作,急性妄想发作（acute delusional episode）是一种发作性精神障碍，又称妄想阵发（delusional paroxysm）。 急性妄想发作多无发病诱因，即便有可寻的心理因素，也是微不足道的。本病常突然急性起病（大都在一周之内），以一过性妄想为主要表现，同时也伴有情感和行为方面的异常。年龄：本病多见于青壮年，不发生于儿童，亦罕见于50岁以上者。,临床表现（妄想体验）,妄想多急骤出现，并快速充分发展，成为本病主要的临床相；妄想内容多样，包括被害、夸大、中毒、关系、嫉妒、被控制、宗教或神秘妄想等皆可发生。其结构松散且不持续，有时却坚信是事实。这些妄想可混合存在，即同时出现两三种妄想，而其中可能有一种为主要的中心内容。在妄想的背景上，可发生各种幻觉，内容亦较生动，有时使患者沉溺于一种身临其境的感受中。,临床表现（情绪障碍）,情绪的多变性亦是本病的重要症状之一。随着妄想的起落，患者可表现情绪高涨或低落，或从恐惧到茫然，也可有焦虑或激越。情绪障碍可交替出现，持续时间不长，一般为几小时或一两天。情绪障碍与妄想相比，不占突出位置。,临床表现（行为及意识）,患者可有行为异常或大声喊叫，这多与妄想及情绪变动有关。意识方面未见明显障碍，患者外貌看来意识清晰，定向力存在，能较好交谈。但有时患者突然感到走入一个新的环境而呈现迷惑恍惚，此时可出现错觉或幻觉、人格解体症状，并因此表现活动增多或沉默少语，过后患者有一种似梦非梦的感受。有的患者出现近记忆受损，往往会使人想到有器质性病变的可能（Kaplan，H.I.，1994），虽然检查结果是阴性的。,诊断,妄想突发占主导地位，发病前无何预兆。妄想内容不固定而多变，妄想结构不系统，有些松散。情感障碍虽亦常见，如情绪高涨或抑郁、焦虑、激越等，但不是主要症状，持续时间短暂。意识和注意力未见明显障碍。以上三条可作为诊断的主要依据；下列症状可作为参考，但非必备症状：错认或迷惑恍惚；错觉、幻觉或人格解体；活动增多或行为抑制。严重程度应具备以下两条：社会功能（包括学习、工作、日常生活及社交活动）明显受到影响；自知力缺乏或不全。病程标准：精神症状的出现和消失均突然，这就是“急性发作”的含义。病程最长不超过3个月，否则应根据临床表现考虑其他精神疾病诊断的可能。,鉴别诊断,心因性精神障碍 区别要点在于心因性精神障碍患者发病前都遭遇明显而较强烈的精神创伤，其妄想内容多与创伤体验密切相关而较少变化。此外，尚可见不同程度的意识障碍。分裂样精神病 本病虽急性发作，但其临床表现主要以精神分裂症症状占优势，即思维、情感和行为之间的互不协调，且常伴有轻度意识障碍；本病病程可能比急性妄想发作为长，但一般不超过6个月。,鉴别诊断,周期性精神病 本病多在青春发育期起病，且以女性多见。精神症状是周期性发病，并与月经周期密切相关。在同一个患者每次发病症状基本相似，故有“复写症状”（copy sign）之称。临床表现可见情感、行为和意识障碍症状，但无占优势的症状。病程历时12周自行缓解。分裂情感性精神病 本病亦可急性发病，临床表现以分裂样症状和情感性症状为主，两组症状同时存在，又同样突出。,治疗,为了加速症状的缓解，应首先选用抗精神病药，这对不系统、不固定的妄想可有较好效果。但以副作用轻微的药物为宜，且剂量不可太大。疗程结束后根据具体情况给予短期维持治疗。对情感性症状，如焦虑或抑郁持续存在，可分别选用苯二氮卓类药或抗抑郁药。剂量宜小，时间不宜过长，收效即可。无论从治疗或预防角度出发，合并心理治疗可以提高效果，对预防复发亦有益处。心理治疗主要在消除患者对本病的错误理解和心理上的负担。当疾病痊愈后给予社会支持，增强患者预防复发的信心。在一定时期内，进行随访和心理咨询，并对生活和工作给予指导，也是必要的。,病例一,男，57岁，未婚，中学教师，大学文化程度。病人自幼体健。小学成绩优良，13岁入中学。因抗日战争随学校迁入内地，辗转多次移居，生活比较艰苦，同时与家人失去联系。中学毕业后考入XX联大经济系学习。个性倔强，但平静，喜好读书，业余时间多在图书馆钻研。无烟酒等不良嗜好。在大学二年级时，因信仰共产主义学说，曾被国民党政府逮捕，不久即释放。解放后转入北京某大学法律系学习。此时开始感到精神紧张，怀疑周围有特务监视，向学校党委反映。经领导调查并非事实，进行解释说服无效。,（续）,病人坚信有特务陷害，首先认为学校某教授是幕后人（该教授为国民党留用人员），因之向法院提出控告，未予受理。从此开始，他印发传单，并寄往各地。因多次到处控诉，扰乱社会秩序，而入院诊治，入院后一般表现与正常人无异。智能良好，记忆情感无异常。病人主动与医生接触，侃侃而谈，很易流露出系统化而牢固的被害妄想，有时牵连到有关的人物，如法院不受理，则认为法院有坏人。否认有病，坚决拒绝治疗。,（续）,对其无根据的被迫害妄想坚信不疑。他被迫住院，则认为公安局、法院等单位侵犯他的人身自由。并谓这些单位可能受隐蔽的敌人和坏人的利用。病人出院后仍到处继续控诉，要求向全国人民公开审理，声称坚决奋斗，直至头发白，牙齿掉，不获胜利决不罢休。如谈及与此无关的事，一般正常。经十余年的追踪观察，系统化被害妄想依然如故，人格保持完整。躯体及化验检查未见异常。,病例二,女性，34岁，已婚，大专文化程度，技术员。病前性格主观，好胜心强，工作肯干。在一次谈话中，得知其来往较为密切的同事的弟弟患麻风病，之后精神上有些紧张，回家后问其丈夫，同事的弟弟有麻风病，那位同事会不会被感染。自己又经常与她接触谈话，会不会又传染给自己。经丈夫劝慰，不要胡思乱想。可患者则放心不下，不时照镜子，观察脸面皮肤有什么异常。,（续）,时隔两个月，在面颊部出现几个红点，患者认为是麻风病的开始，精神更为紧张不安。多次到数家医院检查，均证明不是麻风病，乃一般皮肤红斑。经治疗虽红点消失，患者仍认为有潜在的