下肢静脉血栓

下肢深静脉血栓形成护理规范,广东省中西医结合医院重症监护室 高见枝,内容,一、概述二、相关定义三、临床分型四、风险评估五、预防措施六、护理措施七、健康教育,一、概述,卧床患者(尤其长期卧床患者）活动量减少/血流缓慢/血液粘稠度增加容易形成下肢深静脉血栓 积极预防可有效降低深静脉血栓形成发生的风险,二、相关定义,深静脉血栓形成（DVT）：指血液在深静脉管腔内异常凝结导致静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓形成后综合征（PTS): 急性下肢深静脉血栓形成最严重的远期并发症，患者主要表现为明显的肢体肿胀、浅静脉曲张，足靴区因皮肤营养障碍出现慢性湿疹、色素沉着，甚至淤积性溃疡。,三、临床分型,中央型： 发生于髂-股静脉，左侧多于右侧 患侧髂窝、股三角区有疼痛及压痛 浅静脉扩张 下肢肿胀明显，皮温及体温均升高,三、临床分型,周围型：股静脉血栓与小腿深静脉血栓股静脉血栓表现为大腿肿痛而下肢肿胀不严重小腿深静脉血栓为突然出现小腿剧痛，不能着地和踏平，行走时加重，小腿肿胀且有深压痛，Homans征阳性。,三、临床分型,混合型： 全下肢深静脉血栓 表现为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白（股白肿）和压痛，伴有体温升高和脉率加速 任何活动都使疼痛加重 肢体极度肿胀压迫下肢动脉并出现动脉痉挛，可导致供血障碍，足背动脉搏动消失，足背和小腿出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿） 不及时处理可出现静脉性坏疽,四、风险评估,静脉内膜损伤（创伤/手术/反复静脉穿刺/ 化学性损伤/感染性损伤等),静脉血流淤滞（长期卧床/制动/术中应用止血带/既往VTE病史等）,血液高凝状态（高龄/肥胖/中心静脉置管/恶性肿瘤妊娠/口服避孕药、红细胞增多症/等),四、风险评估,Caprin量表评估内容:一般情况、体质指数、VTE病史等危险因素2016年ACCP指南推荐使用量表,四、风险评估,评估时间 卧床 转科 治疗变化 病情变化,活动能力下降感染脑（心）梗肺功能障碍相关血液检查结果变化等,手术化疗药治疗中心静脉导管置入石膏固定等,四、风险评估,评估结果,五、预防措施,（一）基本预防：对手术患者，术后抬高患肢20-30度，促进静脉回流鼓励患者尽早离床活动指导鼓励患者床上活动（踝泵运动/股四头肌功能锻炼），勤翻身围手术期适度补液，多饮水（每日2000ml以上）进行预防静脉血栓知识指导饮食护理（低脂、粗纤维、维生素含量高的食物），保持大便通畅避免在膝下垫硬枕和过度屈髋不要用过紧的腰带或穿过紧身衣服避免在同一部位反复静脉穿刺或在下肢进行静脉穿刺,（一）基本预防,踝泵运动 屈伸动作 躺/坐在床上，下肢伸展，大腿放松 缓缓勾起脚尖，至最大限度时保持10秒 脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10秒 每次做20-30组，每日3-4次 环绕动作：以踝关节为中心，脚趾作360度绕环,（一）基本预防,股四头肌功能锻炼绷腿练习 仰卧或坐在床上，绷直双腿 保持这种状态10秒，放松休息10秒 收缩10次为一组，重复10组，每天3-4次抬腿练习 脚背向上勾，伸直下肢并抬高至20cm左右高度 维持10秒，缓慢放下并放松10秒 收缩10次为一组，重复10组，每天3-4次,（二）物理预防,压力梯度长袜,间歇充气加压装置,（二）物理预防,压力梯度长袜：1、渐进式压力，促进静脉血液回流2、预防型/治疗型,（二）物理预防,压力梯度长袜-流程1、一手伸进弹力袜筒内，抓住袜子足跟部2、将弹力袜筒翻过来展顺3、把脚伸入弹力袜内并把弹力袜根部置于足跟部4、把弹力袜顺腿部循序往回翻并向上拉5、穿好后将弹力袜贴身抚平6、手指协调抓紧弹力袜的内侧，将弹力袜外翻脱下,（二）物理预防,压力梯度长袜禁忌症心力衰竭严重的腿部畸形对弹力袜的材料过敏局部皮肤情况异常外周动脉疾病/外周动脉旁路移植术后外周神经病变或其他引起感觉障碍的疾病严重的下肢水肿/充血性心力衰竭引起的水肿,（二）物理预防,压力梯度长袜注意事项穿弹力袜期间日夜均穿着（每天至少18个小时）每天至少检查患者皮肤情况2-3次（足跟/踝部/袜口处）每班观察患者双下肢的皮肤颜色/温度/足背动脉搏动情况检查弹力袜是否穿着平整有无下滑/穿戴方式不正确等现象,（二）物理预防,压力梯度长袜注意事项出现水肿或术后肢体肿胀时，应重新测量腿围，选择合适弹力袜进行交替若下肢皮肤出现斑纹/水泡/变色（足跟/骨隆突部处），或患者感觉不舒适/疼痛，应停止使用弹力袜若无法忍受穿着弹力袜，可用间歇充气加压装置（IPC）或者静脉足底泵（VFP）替代 密切观察 及时评估,（二）物理预防,间歇充气加压装置/静脉足底泵利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液瘀滞,（二）物理预防,间歇充气加压装置/静脉足底泵使用前检查管路是否完好注意踝部、膝关节与压力带位置相应保持适当松紧度保持管路通畅,（二）物理预防,（三）药物预防,普通肝素（UFH）低分子量肝素（LMWH）:速碧林、克赛维生素K拮抗剂（VKA）：华法林Xa因子抑制剂：拜瑞妥,皮下注射,口服用药,（三）药物预防,口服用药遵医嘱让患者定时定量服用遵医嘱复查凝血指标在服用华法林时，维持稳定的维生素K摄入量避免大量摄入绿叶蔬菜（菠菜花椰菜/莴笋）,（三）药物预防,皮下注射,注射部位,注射方法,压迫方法,（三）药物预防,皮下注射首选部位为腹部选取脐周围U状区域，避开脐周5CM范围长期注射的患者，应规律轮换注射部位两次注射点间距大于2CM为宜注意避开皮肤皮损/硬结/手术伤口/手术伤疤等,注射部位,（三）药物预防,皮下注射留置气泡注射方法注射前，注射器内留置0.05-0.1ml空气注射时针尖向下，将气体弹至药液上方用左手拇指和食指以5-6CM范围捏起皮肤形成一皱褶，在皱褶顶部以90角垂直进针注射过程中始终保持皱褶缓慢推注药物15-30S，注射完毕后暂停5S拔针,注射方法,（三）药物预防,皮下注射 注射完毕，建议按压3-5min根据患者病情及治疗情况适当延长按压时间按压过程中避免揉搓 规范操作流程 提升护理质量,压迫方式,（三）药物预防,用药观察：出血遵医嘱予定期复查凝血指标,发生DVT后怎么办？,（一）病情观察,每班观察双下肢肿胀/疼痛/皮肤色泽/温度等情况评估双下肢远端动脉搏动情况测量双下肢腿围，对比健侧与患侧腿围差异注意观察有无相关并发症发生的症状和体征 注重症状观察 及时发现异常,（一）病情观察,腿围测量 髌骨上10cm （大腿围） 胫骨结节下10cm （小腿围）,（二）常规护理措施,遵医嘱指导患者活动观察活动后患肢疼痛/肿胀情况抬高患肢，减轻疼痛和水肿禁止局部按摩和热敷防止栓子脱落疼痛护理：遵医嘱给予有效止痛措施分散注意力与医生共同评估患者是否可使用治疗型弹力袜遵医嘱使用抗凝药物皮肤护理：保持皮肤清洁，经常更换体位，防止压疮发生饮食护理：低脂饮食，多饮水建议患者戒烟，远离吸烟环境,（三）特殊治疗护理,药物溶栓护理,下腔静脉滤器置入,经静脉灌注溶栓药物最大限度溶解血栓，恢复深静脉畅通溶栓前：常规检查/解释溶栓后：注意观察/定期复查,为预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞术前：常规检查/解释 术后：遵医嘱制动/压迫 观察不良反应 多做踝泵运动,（四）健康教育,正确认识,积极预防,及时求助,（四）健康教育,正确认识正确预防DVT及持续治疗的重要性识别深静脉血栓及肺栓塞的症状和体征识别出血症状,（四）健康教育,积极预防遵医嘱正确服用抗凝药物，定期检测血液凝血指