血压控制综述

缺血性卒中急性期,降压治疗策略,四 大 重 点,CBF脑缺血 正常的CBF通常为50ml/100g.min%,CBF,100gmin%,5040302010 5 0,电功能受损完全电衰竭钾释放（细胞死亡）,502010,低灌注,无症状性血流减少,缺血症状,缺血半暗带,缺血核心,CBF 的“自身调节”,MAPCPPCBF,指 南 回 顾,2008 ESO缺血性卒中和短暂性脑缺血发 作治疗指南2013版AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗 指南中国急性缺血性卒中诊治指南2014加拿大卒中急性期治疗指南2015,2008 ESO缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南,1.二级预防 血管危险因素的最优化管理：建议定期监测血压。建议在急性期后降血压，包括正常血压的患者（I级证据，A类建议）2.卒中的一般性治疗（1）急性卒中后不建议常规降压（IV，优良临床实践）（2）血压过度升高（220/120mmHg）者，有严重心脏功能衰竭、主动脉夹层或高血压脑病者，建议谨慎降压，反复测量血压（IV，优良临床实践）（3）建议避免急速降压（IIC）,2013版AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗指南,血压在缺血性卒中发作90分钟内出现明显的自发性降低；过高的血压明显是有害的，会引起脑病，可能合并心源性综 合征、肾功能不全，也可能由于缺血组织水肿或出血性转化 而有害；过高的血压会导致多器官低灌注，尤其是缺血脑组织，引起 缺血损伤扩大；适度控制血压可以改善缺血脑组织的脑灌注，且血压控制范 围与患者卒中分型及自身合并症有关。某些研究：121-200/81-110mmHg U型图有利的临床结局对于准备溶栓的患者，血压应控制在185/110 mmHg的水平（IB）；在溶栓后的24h内，血压应控制在180/105 mmHg的水平；对于非溶栓患者，除非血压220/120 mmHg，否则不予降压治疗，降压幅度应控制在15%左右（IC）。,2015加拿大高血压诊治指南加拿大卒中急性期治疗指南2015,A. 急性脑卒中的血压管理（从发生至 72 小时） 1. 对于不适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者，在确诊为急性缺血性脑卒中或短暂 性脑缺血发作（TIA）时，不应按常规治疗。血压极度升高（例如 SBP 220 mmHg 或 DBP 120 mmHg），在降压治疗开始的 24 小时内，血压降低 幅度 15% 比较合适（D），最多不能超过 25%，随后逐渐降低（D）。避免过 度降压，因为这可能会加重现有的缺血情况或者导致缺血发生，尤其是确诊为颅 内动脉闭塞、颅外颈动脉或椎动脉闭塞的情况下（D）。所选择的药物和给药途 径应当可以避免血压的急剧下降（D）。 2. 对于适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者，如果血压很高（185/110 mmHg）， 则在接受溶栓治疗的同时还应进行降压治疗以减少二次颅内出血的风险（B）。 B. 急性脑卒中发生后的血压管理建议 1. 在脑卒中急性期或 TIA 过后，强烈建议开始给予降压治疗（A）。 2. 在脑卒中急性期过后，推荐将血压降至目标值 140/90 mmHg（C）。 3. 推荐联合应用 ACEI 和噻嗪类利尿剂（B）。 4. 对于患有脑卒中的患者，不推荐联合应用 ACEI 和 ARB（B）。,中国急性缺血性卒中诊治指南2014,1.准备溶栓者，血压应控制在收缩压180 mmHg、舒张压100 mmHg。2.缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理：应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况血压持续升高，收缩压200 mmHg或舒张压110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物3.卒中后若病情稳定，血压持续140 mmHg90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。,综上所述，纵观近10年的欧美指南，除准备溶栓的患者，均不推荐在卒中急性期积极降压。即使对于血压极高的患者，也不主张快速、大幅降压。而国内指南基本遵从了欧美指南的原则，只是将起始降压的临界值，从220/120 mmHg调整为200/110 mmHg。,指 南 总 结,临 床 研 究 回 顾,SITS-ISTR、IST-3研究INWEST研究，ENOS研究COSSACS研究，ACCESS研究SCAST研究，CATIS研究PRoFESS研究，CHIPPS研究荟萃分析,1.SITS-ISTR 国际卒中溶栓登记资料中的溶栓实施的安全性回顾性分析了11080例溶栓患者基线血压与预后的关系，终点包括短期症状性颅内出血（SCIH）的发生率、3个月时的病死率和残疾率。结果显示，基线时高血压与不良预后明确相关；随着溶栓前血压的降低，SICH的发生率、3个月时的病死率和残疾率均显著下降。2.IST-3研究 第三次国际卒中试验2015年RCT研究，纳入3035例急性缺血性卒中溶栓的患者，结果显示，在发病24h内使用降压药物，可明显减少早期病死率并改善6个月时的功能预后（OR=0.78，95%CI：0.650.93）。对于接受溶栓治疗的缺血性卒中急性期患者，早期控制血压有充分循证医学证据，这与目前指南的推荐相吻合。,溶栓患者降压的临床研究,1.INWEST研究2000年RCT研究，纳入295例急性缺血性卒中患者，随机分为3组（小剂量，大剂量，安慰剂），结果显示，静点尼莫地平可使患者血压显著降低，且接受大剂量尼莫地平的患者，其21d的神经功能评分与对照组相比显著恶化，此外，尼莫地平组的复合终点事件（各种原因导致的死亡、残疾)较对照组显著恶化；基于上述研究的结果，不推荐尼莫地平用于脑梗死急性期的治疗，而仅推荐用于蛛网膜下腔出血时脑血管痉挛的预防。但尼莫地平的作用并非单纯降压，也很少单独用于治疗高血压，故不能代表卒中急性期降压治疗的效果。2.ENSO研究 英国完成的多中心前瞻性随机双盲安慰剂对照研究，纳入4011例急性缺血性 卒中患者，随机分为2组（治疗组在发病48 h内给予硝酸甘油贴剂降压，对 照组给予安慰剂）；硝酸甘油贴剂早期降压并不能改善90天的功能预后。对ENOS研究进一步进 行亚组分析，与安慰剂组相比，接受了硝酸甘油贴剂治疗的患者血压下降了 9.4/3.3 mmHg，且90天的功能预后获得明显改善。,非溶栓患者降压的临床研究,COSSACS研究：763例卒中患者（缺血性卒中为主，5%为原发性脑出血）在卒中后的前2周随机选择“继续”或“暂停”使用卒中前降压药物。2周时，尽管“继续”组与“暂停”组的收缩压具有显著差异（13 mmHg），但死亡与依赖的主要终点并无不同；原有高血压的患者在缺血性卒中急性期继续服用降压药物不能获益，但也并不会导致病情加重或预后不良。ACCESS 研究评价坎地沙坦治疗急性缺血性卒中合并高血压患者的疗效和安全性，随访期结束时，坎地沙坦组患者的病死率和血管事件复发率显著低于对照组，安全性指标方面，两组间差异无统计学意义。,1.SCAST研究随机给予2029名亚急性卒中患者（约85%缺血性卒中，15%出血性卒中）血管紧张素受体阻断剂(ARB)或安慰剂治疗7天；研究似乎倾向于早期降压不利，但研究纳入了脑出血患者，故不能完全说明早期降压对急性缺血性卒中的影响。对SCAST研究的进一步分析表明，血压大幅降低或增加或无改变的患者，与血压轻度降低的患者比较，早期不良反应显著增加。2.CATIS研究采用无混杂的方式对血压进行分析，除非出现血压升高至高血压脑病的阈值或活动性终末器官损伤的情况（高血压会进一步复杂化），否则对照组不允许进行降压治疗，采用强化、达标的降压干预方案，而不只是继续给予卒中发生前的降压药物；对于中国急性缺血性卒中患者，早期降压似乎不能改善预后或减少住院费用，但也不会导致患者预后不良。,亚急性缺血性卒中降压的研究,PRoFESS研究缺血性卒中二级预防有效性试验一项双盲、安慰剂对照研究，随机选择性给予80mg替米沙坦或安慰剂；即使对于发病时血压仅轻微增高的缺血性卒中患者，接受替米沙坦治疗也是安全的，但对病死率、复发率、功能预后等亦无明显的改善作用。CHIPPS研究早期降压治疗可使急性卒中患者3个月时的病死率下降，但由于该研究例数较少，且包含了少量脑出血患者，故并不能准确反映缺血性卒中急性期降压治疗的效果。荟萃分析由于纳入研究的标准不同、启动降压的时间不同等因素，荟萃分析的结 果也存在差异，仍无法确定卒中急性期降压治疗的获益或风险。,小结近年来有关卒中急性期降压的临床研究显示，总体上急性期降压至少是安全无害的，甚至少数研究显示可以改善短期或长期预后。这与神经科医师此前的观点以及现有指南的推荐有所不同。各研究的结果存在差异，可能与患者入选标准、终点事件的设定、使用药物的种类、开始降压的时间、降压目标值的差异有关。其中，卒中后降压治疗的启动时间似乎是一个关键因素：在2448h内启动降压治疗的研究，倾向于降压有益、有害或无影响的研究数量大致相等；而在6h内启动降压治疗的研究，倾向于有益的研究数量多于倾向于有害的研究数量。,总 结现有证据表明，对于脑梗死超早期需要溶栓的患者，降压治疗可显著改善预后，减少出血转化等并发症。因此，主张对这部分患者积极降压，血压应至少控制在180185/1051