2017老年高血压的诊断与治疗中国专家共识

老年高血压的诊断与治疗中国专家共识2017版,长庆油田职工医院老年病科zxk2018-07-11,一. 前言二. 老年高血压的定义三. 老年高血压的流行病学与防治现状四. 老年高血压的特点五. 老年高血压的治疗六. 老年高血压患者的综合管理七. 结语,提 要,一. 前言二. 老年高血压的定义三. 老年高血压的流行病学与防治现状四. 老年高血压的特点五. 老年高血压的治疗六. 老年高血压患者的综合管理七. 结语,提 要,一. 前言,我国已步入老龄社会，至2015年底60 岁及以上人口2.22亿人，占 16.1%，其中65 岁及以上人口1.438亿人，占 10.5%。随着年龄增加，高血压导致缺血性心脏病、心功能不全、卒中、慢性肾脏病、主动脉及外周动脉等靶器官损害的风险显著增加，降压治疗显著降低心脑血管事件的发生率及全因死亡率。由于老年人高血压的发病机制、临床表现等具有特殊性，应重视群体特征和质量措施的个体化。,一. 前言二. 老年高血压的定义三. 老年高血压的流行病学与防治现状四. 老年高血压的特点五. 老年高血压的治疗六. 老年高血压患者的综合管理七. 结语,提 要,二 . 老年高血压的定义,1. 老年的定义年龄60 岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。若收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，定义为单纯收缩期高血压（ISH）。,2. 老年人血压的测量准确测量血压对老年高血压诊治至关重要，需注意以下问题：1)测量血压前患者需静坐 5 分钟，一般测量患者坐位血压，且将血压袖带与心脏保持同一水平； 2) 与诊室血压测量相比，非诊室血压检测（特别是家庭自测血压）有助于提高血压评估的准确性；3) 首次应测量双侧上肢血压；4) 首次就诊或调整治疗方案后需测量卧立位血压，观察有无体位性低血压。5)家庭自测血压可测量2-3次取平均值；6)测量血液时测量脉率。,2. 老年人血压的测量不同测量方法的血压正常值：诊室血压140/90mmHg，家庭自测血压135/85mmHg，平均动态血压130/80mmHg，24小时动态血压清醒时平均血压40mmHg，老年人的脉压可达50-100mmHg。多项研究显示，老年人脉压与全因死亡、心血管死亡、卒中和冠心病发病呈正相关。另有研究显示，老年患者的脉压对心血管事件的预测价值不优于收缩压。,3.血压波动大,随着年龄增长，老年高血压或者的血压易随情绪、季节和体位的变化明显波动，清晨高血压多见。老年人血压波动增加了降压治疗的难度，需谨慎选择降压药物。此外老年高血压患者常伴有冠状动脉、肾动脉、颈动脉及颅内动脉病变等，血压急剧波动时，心脑血管事件及靶器官损害可显著增加。,4.体位性低血压,体位性低血压：指从卧位改变为直立体位（或至少60的直立倾斜试验）3min内，收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg，同时伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的症状。老年患者由于血管硬化，动脉顺应性降低，自主神经系统功能减退，容易发生体位性低血压。当高血压伴有糖尿病、低血容量、或使用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更容易发生体位性低血压。老年人高血压的诊治过程中需要注意测量卧、立位血压。,5.餐后低血压,餐后低血压（PPH）：进餐后2h内收缩压下降20 mmHg或餐前收缩压100mmHg、餐后收缩压90mmHg，并于进餐后出现头晕、晕厥、心绞痛等低血压相关症状。,6.血压昼夜节律异常,健康成年人的夜间血压水平较日间降低10%-20%（勺型血压节律）。老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常，表现为夜间血压下降幅度20%（超勺型），甚至夜间血液反较白天升高（反勺型），血压昼夜节律异常更易发生心、脑、肾等靶器官损害。老年高血压患者非勺型血压发生率可达60%以上。与年轻患者相比，血压的昼夜节律异常与老年靶器官损害关系更为密切。,7.诊室高血压,又称白大衣高血压，指患者就诊时由医生或护士在诊室内所测血压收缩压140mmHg，或舒张压90mmHg，而在家中自测血压或动态血压监测不高的现象。老年人诊室高血压常见，易导致过度降压治疗。对于诊室血压增高者应加强血压监测，鼓励患者家庭自测血压，必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压。必要时校对血压计，避免测量误差。诊室高血压患者常伴有代谢异常，心脑血管风险增加。,8.多种疾病并存，并发症多,老年高血压常伴ASCVD及心脑血管疾病的其他危险因素，部分患者多种疾病并存。若血压长期控制不理想，更易导致或加重靶器官损害，显著增加心脑血管病死及总死亡率。部分老年人高血压及伴随疾病的临床表现不典型，容易漏诊，应进行综合评估并制定合理的治疗措施。老年患者脑血管病常见，应注意筛查和评估。若患者存在70%的双侧颈动脉狭窄或存在严重颅内动脉狭窄，过度降压或血压波动可增加缺血性卒中的危险。,9.容易漏诊、误诊的高血压,（1）继发性高血压：老年人继发性高血压较常见，如肾血管性高血压、肾性高血压、原发性醛固酮增多症及嗜铬细胞瘤等。如果血压在短时间内突然升高、原有高血压突然加重，或应用多种降压药物治疗后血压仍难以控制，应注意排除继发性高血压。老年人睡眠呼吸暂停低通气综合征可导致高血压或使高血压加重，表现为夜间睡眠或晨起血压升高，血压昼夜节律改变。（2）隐匿性高血压：指患者在诊室内血压正常，动态血压或家中自测血压升高的临床现象。诊断标准：诊室血压135mmHg和（或）舒张压85mmHg，动态血压监测日间收缩压 135mmHg和（或）舒张压85mmHg。隐匿性高血压患者靶器官损害风险增加。（3）假性高血压：指袖带法所测血压值高于动脉内测压值的现象，收缩压增高10mmHg或舒张压增高15mmHg，多见于严重动脉硬化老年患者。肱动脉钙化和僵硬导致血压袖带充气加压后难以压缩，听诊测得血压高于动脉内压。持续血压高无明显靶器官损害或经降压药物治疗后出现低血压症状而袖带血压仍持续升高的老年人应注意排除假性高血压。可通过测定无创中心动脉压或直接测量动脉内压力获得准确的血压值。,老年高血压的临床特点,1. 收缩压增高常见2. 脉压增大3. 血压波动大4. 易发生体位性低血压5. 常合并餐后低血压6. 常见血压昼夜节律异常7. 诊室高血压8. 常与多种疾病并存，并发症多9. 继发性高血压容易漏诊,一. 前言二. 老年高血压的定义三. 老年高血压的流行病学与防治现状四. 老年高血压的特点五. 老年高血压的治疗六. 老年高血压患者的综合管理七. 结语,提 要,五 . 老年高血压的治疗,1. 降压治疗目标值2. 降压治疗策略3. 非药物治疗4. 药物治疗5. 合并其他疾病时的降压目标及药物选择,1. 老年人降压治疗的目标,老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心脑血管事件和死亡的风险。65岁老年人推荐血压控制目标150/90mmHg，若能够耐受可降低至 140/90 mmHg 以下。对于收缩压140-149 mmHg的老年患者，可考虑使用降压药物治疗，在治疗过程中需监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足。,2. 老年人降压治疗的策略,对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至150/90 mmHg，耐受良好者可降低至140/90 mmHg。对于年龄80 岁且一般状况好、能耐受降压的老年患者，可降至 130/80 mmHg。 80 岁的患者，建议降至 150/90 mmHg，如能耐受降压治疗，可降至140/90 mmHg。对于伴有缺血性心脏病的老年高血压患者，在强调收缩压达标的同时应关注舒张压，舒张压低于60mmHg时应在密切监测下逐步达到收缩压目标。,2. 老年人降压治疗的策略,降压药物更多降低收缩压，对舒张压的降幅小。老年患者降压治疗应强调收缩压达标，强调在患者能耐受的前提下逐步降压达标，避免过快、过度降低血压。降压药物应从小剂量开始，逐渐增加剂量或种类，逐步使血压达标，避免降压速度过快并密切观察有无降压治疗相关的脑供血不全及心肌缺血的症状及药物不良反应，避免体位性低血压或过度降压带来的伤害。,老年高血压患者常同时合并多种疾病，存在多种心脑血管疾病的危险因素和/或靶器官损害，多数患者需联合使用两种或以上降压药才能达到降压目标。应根据或者的个体特征、并存的临床疾病及合并用药情况合理选择降压药物，同时评估并干预心脑血管病危险因素。降压药应从小剂量开始，逐渐增加剂量或种类，逐步使血压达标，避免降压速度过快并密切观察有无降压治疗相关的脑供血不全及心肌缺血的症状及药物不良反应，避免体位性低血压或过度降压带来的伤害。对于体位性血压变化明显者应监测坐、立、卧位血压。诊治流程见图1：,3. 老年高血压的非药物治疗,非药物疗法是降压治疗的重要措施，应鼓励或者纠正不良生活习惯。具体内容如下：1）限制食盐摄入2）平衡膳食3）戒烟、避免吸二手烟4）限制饮酒5）适当减轻体重6）坚持规律有氧运动7）保持心理健康,注意事项： 老年人（特别是高龄老年人）过于严格的控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养不良及电解质紊乱（如低钠、低钾血症）。老年人过快、过度减轻体重可影响生活质量，甚至因免疫力降低而发生其他疾病。老年人血液受季节变化影响，存在夏季血压低、冬季血压高的特点，需监测血压变化并及时调整降压药物。,4. 老年高血压的药物治疗,合理选择降压药物有利于提高血压达标率、降低心血管疾病的发病率及病死率，预防靶器官损害（卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全）。治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：平稳、有效降压；安全性好，不良反应少；服用简便，依从性好,常用降压药物：,1.CCB2.利尿剂3.ACEI或ARB4.受体阻滞剂5.受体阻滞剂6.固定复方制剂,降压药物联合治疗：老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，可协同增效、减少不良反应。确定联合治疗方案时应考虑到患者的基线血压水平、并存的心血管病危险因素以及靶器官损害情况。固定复方制剂有助于提高患者服药依从性。,高龄及虚弱老年高血压或者的降压治疗,80岁以上老年人定义为高龄老年人。高龄老年人群，如果健康状态良好，建议将血压控制在150/90mmHg以内，如果患者能够耐受，可降至140/90mmHg。老年人虚弱，一般指具有以下3项或以上临床特征： 1.一年内不明原因体重减轻5kg； 2.自觉疲乏无力； 3.握力降低； 4.行走速度慢； 5.体力活动下降。老年人在启动降压治疗前，应评估衰弱状态后确定个体化治疗方案。部分患者需维持较高的血压以保证组织器官的灌注，应避免血压过低和血压波动过大。,5. 老年高血压合并疾病的降压目标及药物选择,老年高血压患者常并发冠心病、心功能不全、脑血管病、慢性肾脏病、糖尿病等，应根据个体特点选择降压治疗方案（表 1）。,一. 前言二. 老年高血压的定义三. 老年高血压的流行病学与防治现状四. 老年高血压的特点五. 老年高血压的治疗六. 老年高血压患者的综合管理七. 结语,提 要,六 . 老年高血压患者心血管病危险因素的综合管理,关注老年患者的特殊性：1.老年高血压合并血症异常的患者可从他汀类药物治疗中获益。通常中小剂量的他汀类药物治疗可使多数老年患者的血脂达标。老年人常服用多种药物，注意监测不良反应；2. 低血糖对老年人危害更大，尽量避免使用容易发生低血糖的降糖药。对于健康状况好、无低血糖发作、预期寿命长的老年患者，糖化血红蛋白的控制目标为7%，健康状况较差的患者可放宽至7.5-8%。3.心脑血管病高风险的老年高血压患者使用小剂量阿司匹林可降心脑血管事件的风险，但应认真