护理查房-脑梗死

护理查房,神经内科,病史汇报837床 顾 76岁 主管医生：江 住院号：00276728因“行走不稳四月,摔倒一次伴视物不清半天”于2016.03.10 10：50入院 ，神志清楚，反应淡漠，偶有胡言乱语，对答时有不切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光敏，四肢肌力4级+ 职业：农民 家庭和睦， 子女体健，吴中医保中医：中风-风痰入络 西医：脑梗死既往史：高血压、心脏病、头晕病、脑梗死、血糖偏高史过敏史：无药物食物过敏史,入院查体T：36.9 HR：139 次/分 R：24 次分 BP：162/103 mmHg望诊：神志清楚，反应淡漠，偶有胡言乱语，对答时有不切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光敏闻诊：无特殊气味问诊：两便正常,相关检查结果,03-10 心电图示： 房颤03-12 头颅及胸部CT示：左侧枕叶脑梗死。左侧额叶及右侧顶枕叶软化灶。两肺炎性改变，心包少量积液，两侧胸膜腔积液，两肺下叶膨胀不全。,患者转入时情况,患者于03-14 11:31转入脑病科 T:36.3 P：75次/分 HR：88次/分 R：20次/分 BP：151/88mmHg望诊：神志清，精神较好闻诊：无特殊气味问诊：两便正常食纳正常，夜眠尚可。,主要治疗经过,特级护理，病重，气垫床，绝对卧床，心电脉氧监护，吸氧，吸痰，留置导尿予营养神经、活血化瘀、抗感染、解痉化痰等对症治疗于3-15拔除胃管，进食无呛咳,患者当前情况,T:36.1 P：86次/分 HR:89次/分 R：16次/分 BP：152/90mmHg望诊：神志清，精神较好闻诊：无特殊气味问诊：两便正常食纳正常，夜眠尚可。,护理诊断,1.有生命体征改变的可能：与疾病有关2.出血的可能：与使用抗凝药有关3.半身不遂：与疾病有关4自理能力缺乏：与年龄、病情有关5.感染的可能 :与留置导尿有关6.知识缺乏：缺乏相关疾病知识,护理措施,一、有生命体征改变的可能：与疾病有关1.密切观察生命体征，测神志瞳孔q8h，保持呼吸道通畅2.一旦发生生命体征改变，立即通知医生，配合抢救,护理措施,二、出血的可能：与使用抗凝药有关、1.观察有无出血点、牙龈出血、烧灼感、黑便等，无食欲不振、上腹部不适、疼痛2.关注血凝全套结果3.给予饮食指导，宜食软烂4.减少静脉穿刺、刷牙使用软毛牙刷,护理措施,三、半身不遂：与疾病有关1.安置合适的体味，保持肢体处于功能位置2.加强锻炼，防止肢体失用性萎缩：指导帮助患者进行被动运动，逐步过渡到自主锻炼3.遵医嘱运用推拿、理疗等方法辅助治疗：如用摩法、法、拍法、拿捏法、摇法、拔伸法等推拿手法对患侧上下肢、手足、肩背、臀腿部位施术，纾筋活络，使气血运行通畅,护理措施,四、自理能力缺乏：与年龄、病情有关1.从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求2.耐心帮助病人进食、服药、饮水、排便翻身、洗漱等3.及时给病人整理床单位，更换被褥及衣服，使病人整洁舒适,护理措施,五、感染的可能 :与留置导尿有关1.将集尿袋固定在床旁，集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，集尿袋内尿液达1/3-1/2时即倾倒，防止尿液返流。2.保持外阴清洁，每日消毒尿道外口1-2次，以减轻尿道口粘膜损伤和水肿及预防感染。3.尿管长期留置时，每周更换集尿袋一次,护理措施,六、知识缺乏1.向患者及家属讲解疾病的发展与预后2.遵医嘱服药，向病人讲解药物的作用3.指导患者少量多餐，清淡饮食，多食黑大豆、藕、等食物，忌食狗肉、鸡肉等辛香走窜之品4.指导患者自我调节情绪，强调保持乐观,健康指导,1.合理膳食，低脂、低热量、低胆固醇易消化饮食，多食素菜、水果等清淡食物，戒烟酒。严禁