急诊气道管理

,急诊气道管理共识,气道管理是急诊医师的基本技能，是维持急危重患者生命体征的重要手段。急诊气道管理专家共识原则：优先维持通气与氧和，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤,1.呼吸道概论2.基本概念3.急诊气道管理的临床决策流程4.气道管理车,一、呼吸道概论,呼吸道是由鼻腔、咽、喉、气管、支气管及终末细支气管组成，喉以上部分称上呼吸道；喉以下部分称为下呼吸道。功能：气体通道；完成气体交换；气体进入肺的通道。呼吸系统为通气和换气的器官，其功能是吸入新鲜空气，通过肺泡内的气体交换，使血液得到氧并排出二氧化碳，从而维持正常人体的新陈代谢。呼吸道是气体进出肺的必经之道，保持呼吸道通畅是进行有效通气的前提。,各种呼吸道梗阻和呼吸道高敏感反应都造成气体运输障碍，影响肺内气体正常交换，导致缺氧和二氧化碳畜积。气道管理最终目的是保障病人的氧供。,急诊气道最主要特点：紧急和不可预见性。紧急情况下，病史、查体、辅助检查缺失病情多变，突发事件多病情危重，氧储备差，人工气道时限要求高设备陈旧单一医师气道管理经验参差不齐,二、基本概念,1.急诊困难气道：接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到困难，或者两者兼有的一种临床情况。2.困难气管插管： 困难喉镜显露 ：直接喉镜经过2次努力后仍不能看到声带的任何部位（喉镜显露分级IIIIV级） 困难气管插管：无论存在或者不存在气道病理改变，需要2次以上尝试气管插管。3. 紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管均输紧急气道。患者极易陷入缺氧状态。,三、急诊气道管理的临床决策流程,急诊气道管理：第一步：确保通气与氧和，同时初步评估气道 情况。 首要目标： 保证患者生命安全。 评估气道原则：CHANNEL原则第二步：明确气道情况，建立人工气道 原则：优先维持通气与氧和；简便、有效、 最小创伤,CHANNEL原则,C: crash airway ,崩溃气道H: hypoxia, 低氧血症A: artificial airway，人工气道N: neck mobility，颈部活动度N: narrow，狭窄E: evaluation，评估L: look externally, 外观,C: crash airway ,崩溃气道 患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。此时需按紧急气道处理,H: hypoxia,低氧血症自主呼吸节律稳定：鼻导管或面罩自主呼吸不稳定或通气氧合仍不正常：球囊面罩通气上述方法不能纠正低氧，紧急气道：建立有效人工气道，可直接选有创气道,球囊面罩通气关键：密闭和开放气道困难面罩通气： 55岁;肥胖（BMI26 kg/m2）;络腮胡；无牙；鼾症者,面罩通气分级分级 定义 描述级 通气顺畅 仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气级 轻微受阻 置入口咽鼻咽通气道单手扣面罩； 或单人双手托下颌扣紧面罩，即可获得良好通气级 显著受阻 以上方法无法获得良好通气， 需要双人加压辅助通气,能够维持p级 通气失败 双人加压辅助通气下不能维持p注：良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力） （0.098）、胸腹起伏良好、呼气末分压波形规则；双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气,A: artificial airway，人工气道人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为无创气道和有创人工气道。无创气道包括经口鼻气管插管、声门上技术（喉罩等）；有创气道包括气管切开、环甲膜穿刺切开等。,人工气道分类,气管插管适应症：不能保护或维持气道；不能有效通气或不能维持基本氧合；根据经验判断患者可能出现上述情况禁忌症：在致命性呼吸衰竭的情况下，无绝对禁忌症。相对禁忌症：喉水肿；急性咽峡炎；气管黏膜下血肿，气管离断；严重凝血功能障碍。,人工气道,口咽通气道鼻咽通气道喉罩双腔通气囊气管内导管 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开,N: neck mobility，颈部活动度常规嗅物位插管。颈部疾患改可视喉镜、支气管镜等其他可视化插管技术。,N: narrow，狭窄气管外组织压迫：肿瘤、局部脓肿、血肿气管内异物气管自身病变：局部放疗、瘢痕挛缩,E: evaluation，评估,3-3-2法则,A.张口大于患者本人的3横指，提示张口可以容易容纳喉镜达到气道B.颏至下颌舌骨距离大于患者本人的3横指，提示下颌下有足够的空间进行插管操作。C.咽部和舌根的相对位置。如果甲状软骨上窝至下颌舌骨处小于患者本人2横指，提示咽部在颈部位置抬高，应用喉镜暴露视野有困难,改良Mallampati分级,I级 ：可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓；II级：可见软腭、咽腔、悬雍垂；III级：仅见软腭、悬雍垂基底部；IV级：看不见软腭,L: look externally, 外观特别的外观形态：颈部粗短、过度肥胖、下颌短小、尖牙过长、外伤畸形等,药物应用,镇痛：吗啡、芬太尼、瑞芬太尼镇静：丙泊酚、咪达唑仑肌松：罗库溴铵等,喉镜下操作,I级：可显露会厌和声门II级：可显露会厌和部分声门III级：仅能看见会厌IV级：看不到会厌,III级：插管容易 IIIIV级：困难气道III级可以直接气管插管。最多操作2次，插管失败按困难气道处理。,困难气道处理,球囊面罩通气保证氧合无创气道技术：可视化技术（可视化喉镜、可视管芯、支气管镜）；声门上气道技术（喉罩）；其他辅助插管技术（探条、管芯、气管食管联合导管等）有创气道技术：环甲膜穿刺切开；气管切开技术,气管切开,插管后管理,气管插管位置确定：位置、深度位置：A.体格检查：a胃泡区和双侧胸部（腋中线第四肋间） 听诊 b 胸廓起伏 c 呼气时气管导管壁上出现水蒸气样变化B.呼气末CO2检测深度 ：影像学；支气管镜直视；超声