危重病人病情观察ppt

危重病人的观察和护理,肿瘤三区,病情观察,观察是一项系统工程,从症状到体征,从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。,危重病人概述,危重病人是指：病情严重，随时可能发生生命危险的病人。,病情观察的意义,病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其环境的信息过程。,护理人员具备的条件,1)广博的医学知识、严谨的工作作风、一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力。 2）做到五勤：勤巡视、勤观察、勤思考、勤记录。,病情观察的方法,（一）直接观察法视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅觉 询问 思考（二）间接观察法1、通过与病人、医生、家属亲友的交谈、各种交接班、阅读病历、报告单获取病情的信息。2、借助仪器观察,病情观察的内容,1、发育与营养是以身高、胸围、体型、身体各部分的对称性的年龄比较来评估。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育来判断。,病情观察的内容,2、面容与表情 面容与表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。如高热病人，表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；肺结核长期发热病人，由于久病体虚，消耗及营养差，往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性病容；休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀等重病面容；破伤风病人呈苦笑面容；某些疾病引起疼痛时病人常呈双眉紧皱、闭目呻吟、辗转不安等痛苦病容。,病情观察的内容,3、皮肤与黏膜 某些疾病的病情变化可通过皮肤黏膜反映出来。如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白；巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的症状；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤黏膜、特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有无皮疹、出血、水肿等情况。对长期卧床的病人还应观察褥疮好发部位的皮肤色泽及变化情况。,病情观察的内容,4、饮食与睡眠 饮食在疾病治疗中占有重要位置，故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切的关系。睡眠的深浅、时间的长短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢血病人意识伤失后发出的鼾音要仔细辨别，如有怀疑，可观察病人能否唤醒，了解有无意识障碍。,病情观察的内容,5、排泄物的观察1）尿液的观察尿量 正常成人一昼排出尿量1000-2000ml。每昼夜尿量经常超过2500ml称多尿，一昼夜排尿量少于400ml称为少尿，少于50-100ml或12小时内完全无尿者称无尿或尿闭。,病情观察的内容,2）尿液性质 颜色；正常尿液呈浅黄色，颜色的变化与尿量、酸碱度、摄入的饮食、服用的药物等因素有关。如大量饮水时尿量增多且色淡；尿少时浓度高颜色加深；吃富含胡萝卜色素的食物或服用核黄素药物及某些中药如大黄等时，尿呈黄褐色；尿中有血液时为红色或棕色；有脓细胞时呈白色混浊；胆红素尿呈黄核色；乳糜尿呈乳白色。 透明度、比重和沉淀：正常尿液澄清、透明、比重随尿量而异，波动范围为1.003-1.030.平均值为1.010-1.025，通过尿比重的观察，可以了解肾庒浓缩功能。正常尿液呈弱酸性，食物或药物可以改变尿液酸碱度。,大便的观察,量：正常粪便的多少和食物有关，素食者量较多，食肉及蛋白质者量较少，当胰腺疾病造成脂肪下痢的情况时，粪便中脂肪很多，至使粪量增加形状及坚度：粪便的坚度有硬、软、稀及水样四种，形状有成形与不成形等区别，正常者，粪便柔软、成形，便秘时如栗子样；直肠、肛门狭窄或部分肠梗阻时，粪便常呈便条或带状。,大便的观察,1、颜色：正常粪便因含胆色素，呈黄褐色，或因摄入食物及药物不同而发生变化。黄色粪便与摄入牛奶、谷物或药物大黄有关；绿色粪便与摄人蔬菜有关。灰白色或陶土色常在钡剂检查后或患阻塞性黄疽时出现；酱色或柏油色常见于摄入咖啡、血、铁剂、及中药地榆。藕节炭等药物后以及上消化道出血后；鲜红色的血便常见于肠下段出血，如痔疮、肛裂、肠息肉或肠癌等,大便的观察,2、气味：粪便的气味是由于蛋白质经细菌分解发酵面产生，并与食物种类和肠道疾病有关。特殊腐臭味便常见于坏死性肠炎、直肠溃疡、肠癌等。 3、粘液和脓：正常粪便含有极少量混匀的粘液。大量的粘液则常见于肠道炎症，兼有血液者常见于痢疾，肠套叠等，脓则常见于痢疾、肛门周围脓疡，及直肠癌等。,痰液的观察,肺、支气管发生病变、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎双球菌咳出铁锈色痰；肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰；支气管扩张病人痰量多，每天可达数十到数百毫升，多为黄色脓性痰，静置后可分三层。因此，观察痰液的性质、颜色、气味和量对疾病的诊断有一定的帮助。,体温的观察,正常人口腔舌下温度为36.337.2，直肠温度36.5-37.7，腋下温度为36-37。根据发热程度的高低，发热可以分为低热、中度热、高热以及超高热。以口腔温度为例，低热不超过38，中度热 38.139 ，高热 39.141，超高热 41及以上.,发热的类型,（1） 稽留热：体温在39以上，每日波动范围不超1。（2）弛张热：体温高时在39以上，低时可接近正常，每日波动范围很 大，高低相差1以上。（3）间歇热：是发热期与无热期每隔一、二天交替出现，如：隔日发热 一次的疟疾等。（4）不规则发热：每日发热高低不等，没有规律，呈不规则波动。,脉搏的观察,随着心脏的收缩与舒张，在表浅动脉上可摸到一次搏动称为脉搏。当心室收缩时，动脉内压力增加，管壁扩张，心脏舒张时，动脉内压力下降，管壁回缩，大动脉壁的这种有节律的舒缩向外周血管传导，就产生了脉搏。因此正常情况下脉率和心率是一致的。成人正常安静时脉搏次数是每分钟60次-100次。,呼吸的观察,呼吸是人体内外环境之间的气体交换，主要是吸入氧气，呼出二氧化碳。呼吸主要是受神经系统、化学及物理因素的调节，正常的呼吸速率成人在安静状态下每分钟为16次-20次，深度较均匀，有一定的节律。吸气较呼气略长，吸气与呼气之比为1:1.5-1:2。,异常呼吸的观察,（1）频率异常：呼吸增快呼吸频率增快，成人每分钟超过24次，称呼吸增快或气促。见于高热、缺氧等病人。呼吸减慢呼吸频率减少，成人每分钟少于10次，称呼吸减慢。见于颅内疾病、安眠药中毒等。,异常呼吸的观察,（2）节律异常：潮式呼吸呼吸，是一种周期性的呼吸异常。开始呼吸浅慢，以后逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，而后呼吸暂停数秒（约530秒）后，再次出现上述状态的呼吸，如此周而复始，其呼吸运动呈潮水涨落般的状态，故称潮式呼吸。见于脑溢血、颅内压增高病人。,血压的观察,血压是指在血管内流动的血液对血管壁的侧压力。当血液射入主动脉，此时动脉的压力最高，称为收缩压；当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，压力降至最低位，称为舒张压。正常成人安静时收缩压为1218kPa（90140mmHg）舒张压为812kPa（6090mmHg），脉压为45.3kPa（3040mmHg），无年龄界限。,意识状态的观察,1、意识：是大脑高级神经中枢动能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。 2、意识障碍：是指个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态。,意识障碍根据程度可分,1嗜睡：呼之能应，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题。2模糊：患者对周围人.事.物有反应，但定向力差，能回答问题，但不一定准确，3昏睡：比嗜睡深而又较浅昏迷的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼，呻吟，躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态,意识障碍根据程度可分,4浅昏迷：意识大部分丧失，生命体征无明显改变，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反应存在，对疼痛刺激有保护性反应，如痛苦表情、肢体退缩。大小便可能出现潴留或者失禁。若无瘫痪，深浅反射仍可存留。,意识障碍根据程度可分,5、中昏迷：意识完全丧失，生命体征可有改变，呼之不应也不睁眼，肢体偶有无目的活动，有时躁动不安。对疼痛刺激反应迟钝。压迫眶上神经时，可有皱额或肢体抗拒动作。咳嗽和吞咽反射存在。有或无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反射可正常，角膜反射存在，有大小便失禁或潴留。腱反射可亢减退，浅反射消失或迟钝。,意识障碍根据程度可分,6、 深昏迷。对外界刺激无反应，生命体征有明显变化，呼吸不规则，血压下降，角膜反射，瞳孔反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢体无自主活动，伴深（腱）反射与病理反射。常有大小便失禁或潴留。 7、谵妄状态:有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉。,瞳孔的观察,正常的瞳孔：圆形、双侧等圆等大、居中、边缘整齐、直经2.54.5MM、对光反射双侧相等且灵敏。当光线照射瞳孔时双侧瞳孔立即缩小，移去光源后又迅速恢复原态。当一侧瞳孔受到光线刺激后，对侧也立即缩小。,异常瞳孔,双侧瞳孔：直径2mm（缩小）见于有机磷农药中毒；瞳孔1mm（针尖样）氯丙存、吗啡中毒；双侧瞳孔抗大，常见于颅内压增高、颅内损伤、颠茄类药物中毒；双侧瞳孔忽大忽小，为脑疝早期的症状，因颅内占位病变对脑干的压迫，而引起瞳孔大小异常；一侧瞳孔矿大、固定表示同侧硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿或钩回疝，危重病人瞳孔突然矿大，常是病情急剧变化的标志。,中心静脉压,是上下腔静脉右心房处的压力。通过上下静脉或右心房内侧管测得，它反映右心房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一，它受右心泵血功能、循环静脉系统血管紧张度3个因素影响，测定CVP对了解有循环备容量和右心功能有重要意义，正常值为（5-12cmH2O）。,中心静脉压可作为临床上作为补液速度和补液量的指标1、中心静脉压及血压均低，示血容量不足2、中心静脉压低，血压正常，示心脏手速功能良好，血容量轻度不足。3、中心静脉压高，血压低，示心输出量降低（常见于心衰），而血容量相对过多。,中心静脉压,动脉压的监测,适用于休克、重症疾病、严重的周围血管收缩、进行大手术或有生命危险手术斌人的术中和手术后监护，其他存在高危情况病人的监护。,注意事项,1、严格无菌技术操作 2、测压管的零点必须与右心房在同一水平面，体味变动时应注意调整。 3、保持静脉导管通畅，每次测压所流入打偶安的血液应冲洗干净。 4、校零时，关闭病人端（一个大压下），测量时，关闭大气端（测病人的CVP）。,注意事项,导管留置时间一般不超过5-7天，以免引起静脉脉炎。血管收缩药物可导致性静脉压升高，因此，测压前暂停使用。若导管不通时，可以变动导管的位置或用肝素、3.8%枸橼酸钠冲洗。拔管时，应用注射器抽吸，以防剪短有附着的血全脱落形成全塞。拔管后，要专人长时间按压半小时以上，防止出血或血肿的形成，了解病人的凝血功能，并动态观察拔管后的情况，及时通知医生并记录。,严防动脉血栓形成,每次静测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血推入，以防发生动脉栓塞。动脉置管时间长短也与血栓形成呈相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。防止管道漏液，如测压管道的各个街头应连接紧密，压力袋内肝素生理出现漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。,保持测压管道畅通,妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲；应使三通开关保持在正确的方向。,严格执行无菌技术操作,穿刺部位第24h用安而碘消毒及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理；自动脉压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染；测压管道系统应始终保持无菌状态。 防止气栓发生。 在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。 防止穿刺针及测验管脱落。 穿刺针与测压均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。,药物应用的观察,药物应用时疾病治疗的重要手段之一。护士不仅要遵医嘱准确的发药、注射，而且要注意观察各种药物疗效和毒副作用。对一些特殊药物如利尿剂、胰岛素、抗凝剂等，在使用前应对病人情况有全面了解，并熟悉各有关药物的药理学知识。用药时严格查对制度，准确掌握剂量，注意给药的浓度、速度和方法，用药过程中随时观察效果及反应，同事对病人的血压心律尿量等变化及主诉和神智均应做细致观察。,基础护理,做好三短六洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、口、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。做好呼吸咳嗽训练，