伤寒

伤 寒,吉林大学第一医院传染科,概 述,伤寒是由伤寒 杆菌引起的夏秋季多发的急 性肠道传染病.病理改变主要是全身单核-吞噬细胞糸统的增 生性反应,回肠下段淋巴组织病变最明显.临床特点持续发热、相对缓脉、全身中毒症状 与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细 胞减少等. 并发症是肠出血、肠穿孔. 治疗首选第三代喹诺酮类,病原学,伤寒沙门菌，属沙门菌中的D群,无芽胞、无荚膜,革兰染色阴性.短杆状有鞭毛能运动.普通培养基上生长且在含胆汁培养基上生长更好.不产生外毒素.,传染源,带菌者 患者 潜伏期带菌者 典型患者 暂时带菌者 慢性带菌者 轻型患者,传播途径,粪-口途径 水、食、物受污染,苍蝇与蟑螂传递本病. 人群易感性人群普遍易感,儿童及青壮年易感,病后有持久免疫力.,流行特征,季节 夏秋季年龄 学龄期儿童，轻壮年地区 发展中国家,发病机制,伤寒沙门菌经口未被胃酸杀灭而入小肠,小肠碱性环境含胆汁下繁殖.伤寒杆菌侵入肠粘膜经淋巴管入肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结继续繁殖,再经胸导管入血流引起第一次菌血症（临床无症状）.,发病机制,此菌随血流入肝脾、胆囊、骨髓等组织器官内大量繁殖再次入血引起二次菌血症释放内毒素产生临床症状. 病程2-3周沙门氏菌随血流播散至全身且经胆道入肠道大量细茵经粪便排出,此时传染性最强. 细菌再次入肠道淋巴组织,使原己致敏的肠道淋巴组织产生严重炎症反应,加重肠道病变,肠出血及肠穿孔发生在此期.内毒素引起持续发烧,病理特点,第一周淋巴组织增生肿胀,二周淋巴结坏死,三周形成溃疡,四周溃疡愈合不留疤痕.伤寒病理图片，增生的巨噬细胞胞体增大，核小，被挤于一侧，胞浆内吞噬伤寒杆菌，由于吞噬功能增强，常可见被吞噬的淋巴细胞，红细胞和细胞碎片。,临床表现,潜伏期7-23d,分四期 初期 第1周 极期 第2-3周 缓解期 第4周 恢复期 第5周,初期,缓慢起病.发热 呈阶梯型上升，寒战少见伴周身不适、乏力、头痛、咽痛、咳嗽. 恶心 ，腹泻，右下腹痛,极期,发热: 高热呈稽留热、驰张热或不规则热 持周左右 . 消化道症状:食少,腹胀,便秘及腹泻.右下 腹痛 神经系统症状:精神恍惚、表情淡漠、呆 滞、反应迟钝、听力减退,重者谵妄 、昏迷及病理反射毒性脑病表现. 循环系统症状: 相对缓脉 肝脾肿大 皮疹: 病程7-13d 玫瑰疹,缓解期,体温下降,消化道症状消失,食欲好转,此时易发生并发症,恢复期,体温、食欲正常,完全康复.,临床类型,轻型 T38度左右,毒血症状轻,1-3周恢复普通型 如前临床过程.迁延型 如前所述症状,发热时间长达5周或数月 ,肝脾肿大显著.消遥型 症状轻.以肠出血肠穿孔为首发症状.暴发型 起病急,畏寒高热、休克、中毒性脑病 及中毒性肝炎、中毒性心肌炎,DIC,胃肠 功能紊 乱.,特殊类型,小儿伤寒 临床表现不典型, 一般起病较急，热型不规则 消化道症状明显 多无相对缓脉 玫瑰疹少见 肝脾大明显 易并发支气管炎和肺炎,老年伤寒,通常无高热病情迁延，恢复期长易并发支气管肺炎和心力衰竭病死率高,复发与再燃,复发:热退1-3周,症状再出现,血培养阳性.再燃:病后2-3周体温开始下降但尚未恢复正常,体温再上升,持续5-7天后才恢复正常,血培养在再发热期间可能为阳性.,实验室检查,外周血象 白细胞总数不高， 中性粒细胞减少。 嗜酸性粒细胞减少或消失，病情恢复后逐 渐回升至正常，复发时再度减少或消失 血小板可突然下降 尿常规 第二周开始可有轻度蛋白尿或少量管型。便常规 肠出血时可有血便或黑便。,细菌学检查,血培养 1-2W阳性率高骨髓培养粪便培养 3-4W尿培养胆汁培养 玫瑰疹刮取液,血清学检查,肥达反应（伤寒杆菌血清凝集反应） 使用伤寒杆菌菌体抗原、鞭毛抗原、副伤寒甲、乙、丙杆菌鞭毛抗原共5种，采用凝集法测定患者血清中各种抗体的凝集效价。多数患者在病程第2周起出现阳性，第3周阳性率大约50%，第4-5周阳性率上升至80%，痊愈后阳性可持续几个月。,并发症,肠出血 （ 2-15%） 常见的严重并发症 多出现在病程第2-3周 成人比小儿多见 诱因：饮食不当 活动过多 腹泻及排便用力等,肠穿孔 最严重的并发症 常发生于2-3周，成人多见 部位多为回肠末段 先兆症状：常有腹痛、腹泻或肠出血等 临床表现：右下腹突然腹痛，伴恶心、呕吐 和休克经过1-2小时后休克症状和 腹痛可暂缓解，但不久体温迅速上 升，腹痛持续存在并加剧，出现腹 胀、腹壁全腹压痛和反跳痛，肠鸣 音减弱或消失，移动性浊音阳性等 白细胞 升高，腹部X线可见膈下游 离气体。,溶血尿毒综合征 病因：伤寒杆菌的内毒素诱发肾小球微 血管发生凝血、促使红细胞破裂 导致肾血流受阻有关。时间：常发生在病程第1-3周。临床表现：进行性贫血、黄疸加深，即 而出现少尿、无尿，严重时可发展 为急性肾功能衰竭。,诊 断,流行病学资料 是否进行过预防接种，是否接触 过伤寒病人等。临床表现 持续发热一周以上，伴全身中毒症状 出现相对缓脉，玫瑰疹和肝脾肿大等。实验室检查 血或骨髓培养阳性有意义。外周血 白细胞减少，淋巴细胞比例相对增多， 嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达反应阳 性有助于诊断。,鉴别诊断,细菌性痢疾 相似处： 发热、腹痛、腹泻 鉴别点；患者腹痛以左下腹为主，有里急后重、排脓血便，白细胞升高，便培养有痢疾杆菌。疟疾相似处： 发热、肝脾肿大，白细胞减少 鉴别点； 寒战明显，体温每日波动范围大，退热时出汗较多，红细胞和血红蛋白降低，外周血及骨髓涂片可找到疟原虫。,恶性组织细胞病相似处： 长期发热、肝脾肿大、白细胞减少 鉴别点；多为不规则高热，进行性贫血，出血 淋巴结肿大，骨髓检查可发现恶性组 织细胞。病毒感染 相似处；高热。头痛，白细胞减少 鉴别点；起病急，常有其他呼吸道症状病程短。,革兰氏杆菌败血症： 相似处：高热，肝脾大，白细胞减少 鉴别点：有原发病灶，起病急， 寒战明显弛 张热多见，常有皮下出血点，白细胞 正常或下降，核左移，血培养阳性。粟粒性结核病：相似处：长期发热，白细胞减少鉴别点：结核病史和接触史，发热低热，不规则，盗 汗，消瘦、脉快，胸部X光片,治 疗,一般治疗: 隔离 休息 饮食对症治疗: 降温 通便 激素病原治疗: 喹诺酮类 氯霉素 带菌者治疗并发症治疗,患者，男性，25岁，农民，因10天来发热于8月10日入院。10天前开始低热，37多，自服感冒药无效，体温逐日升高达39多，伴畏寒，无寒战，不出汗，食欲明显减退，腹胀、腹泻，每日3次稀便。入院检查：T 39.8，P 92次/分，BP 110/70mmHg。神清，但表情淡漠，反应迟钝。心肺无异常，腹较胀满，肝肋下2cm，质软，轻触压痛，脾侧位肋下1cm，右下腹部有压痛。血WBC 4109/L，肝功能ALT 90 IU/L，HBsAg()。提问：1. 应考虑什么病？为进一步诊断应做哪 些检查？2. 应与哪些疾病鉴别？,解答：1患者的临床表现特点： 起病较缓，逐步上升到39的发热，呈稽 留热型，已持续10天； 消化道症状明显：食欲减退、腹胀、腹泻、 每日3次稀便； 相对缓脉； 神经系统症状：无欲状，反应迟钝； 肝脾轻度肿大； 血白细胞减低为4109/L； ALT轻度增高至90IU/L。 发病季节为夏季。对这样发生于夏季持续发热已达10日，伴有消化、循环和神经系统中毒症状、肝脾肿大、白细胞减低的患者，首先应考虑伤寒。进一步诊断进行的检查：血、尿、便伤寒杆菌培养；做Widal试验。,2应与发热持续1周以上，伴有肝脾肿大、血白细胞减低的几种疾病鉴别：地方性斑疹伤寒，也多发生在89月，做血清外斐反应可以鉴别；急性布氏杆菌病，应有与牛、羊、猪接触史，热程长，但热型不规则，血培养和布氏杆菌凝集试验可协助诊断；急性血行播散型结核病，病期2周时胸部X线片可显示粟粒型肺结核；流感伤寒型