AGI急性肠功能损伤 ppt课件

危重病人胃肠功能概念、定义与处理：ESICM腹部问题工作组的推荐,1,急性胃肠损伤（AGI）-ESICM腹部问题工作组的推荐意见,2,3,4,5,University Hospital Maastricht in the riverside of Mass river,6,AZ Maastricht,7,AZ Maastricht,8,AZ Maastricht,9,10,11,12,13,14,胃肠功能障碍诊治的难题,胃肠道功能的多样性消化吸收功能内分泌功能免疫功能肠屏障功能胃肠道功能障碍无客观定量指标瓜氨酸、肠道脂肪酸结合蛋白（小肠功能）胃肠道功能障碍无分级无障碍分级、无法指导治疗,15,表1 证据质量和推荐强度分级,RCT 随机对照试验,16,WGAP概念与定义,1.胃肠功能 2.急性胃肠损伤3.喂养不耐受综合征4.腹腔内高压和腹腔间隔室综合征5.胃肠道症状6.喂养方案7.AGI患者治疗指南,17,急性胃肠功能损伤（AGI）,18,1.胃肠功能 (gastrointestinal function),正常胃肠道功能消化吸收功能：营养物质、水屏障功能：调控肠道菌群及其产物的吸收内分泌功能免疫功能肠道功能正常的先决条件：灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用,19,2. 急性胃肠损伤（AGI）,Acute gastrointestinal injury 急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。,20,AGI 严重程度分级：,AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGI级（胃肠功能障碍）AGI 级（胃肠功能衰竭）AGI 级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）,21,AGI级,定义：有明确病因，胃肠道功能部分受损。基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。,22,AGI级的处理,建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养 (1B)。尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用 (1C)。,23,AGI级,定义：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGI级。,24,AGI级的举例,胃轻瘫伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹泻腹腔内高压 I 级（IAP= 12-15mmHg）胃内容物或粪便中可见出血存在喂养不耐受（肠内营养72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）,25,AGI级的处理,IAH的治疗 (1D)恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药 (1C)开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养 (2D)。,26,AGI 级,定义：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。基本原理：对肠内营养持续不耐受，治疗后（红霉素、放置幽门后管等）亦无改善，导致MODS持续存在或恶化,27,AGI 级的举例,尽管已有治疗，肠内营养不耐受持续存在胃大量潴留持续胃肠道麻痹肠道扩张出现或加重IAH进展至级 (IAP 15-20mmHg) 腹腔灌注压下降 (APP60mmHg) 喂养不耐受状态出现，可能与MODS的存在或加重相关,28,AGI 级的处理,监测和处理IAH (1D)。排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物 (1C)。避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率 (2B)。需常规尝试性给予少量的肠内营养 (2D)。,29,AGI 级,定义：AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。,30,AGI 级,举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症 (ACS) 。处理：保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。,31,注意与既往疾病引起的症状区别,由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难，在出现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）引起的消化道出血、腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同的概念。长期肠外营养的患者，胃肠衰竭（相当于AGI 级）缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但需参照AGI 级处理意见，监测IAP并排除新的腹部急性疾病,32,原发性AGI,定义：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI（第一打击）。基本原理：常见于胃肠道系统损伤初期。举例：腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等。,33,继发性AGI,定义：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。基本原理：无胃肠道系统直接损伤。举例：发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。,34,喂养不耐受综合征（FI）,feeding intolerance syndrome喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养无法实施的通用名词。,35,喂养不耐受综合征基本原理,FI的诊断常基于临床综合评估，无单独明确的症状或指标来定义。当经过72小时，20kcal/kg BW/day的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI。如果因临床操作等原因暂停肠内营养，不认为发生FI,36,喂养不耐受综合征特殊情况,幽门后营养的患者对于FI的定义与经胃管喂养者相同如果病人由于外瘘不能使用肠内营养，应考虑FI如果患者ACS需要实施腹腔开放或者更换腹腔开放表面的补生，除非术后可以立即进行肠内营养，一般需考虑FI。,37,喂养不耐受综合征的处理,限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便药物 (1C)，控制IAP。应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予补充PN (2D)。目前数据显示：延迟1周的PN与早期PN相比，可以促进病情恢复 (2B)。,38,腹腔内高压（IAH）,定义：指6小时内至少两次测量IAP12mmHg基本原理：正常IAP 5-7mmHg。IAP存在固有的变化和波动。当一天中IAP至少4次的测量的平均值不低于12mmHg，同样需考虑IAH。,39,腹腔内高压的处理,动态监测液体复苏，避免过度复苏 (1C)。对于原发IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以降低IAP (2B)。建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物 (2D)。腹腔积液患者，推荐使用经皮穿刺引流减压 (1C)床头抬高超过20是IAH发展的额外危险因素 (2C)肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副作用，仅在特定的病人中使用 (2C),40,腹腔间隔室综合症 ACS,Abdominal compartment syndrome指IAP持续增高，6小时内至少两次IAP测量均超过20mmHg，并出现新的器官功能障碍,41,腹腔间隔室综合症的处理,腹腔开放是治疗ACS唯一确切的处理措施，但适应症和时机的选择仍存在争议。对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要措施 (1D)。尝试过所有保守治疗仍无效时，腹腔开放疗法 (1D)对于存在IAH/ACS多种危险因素患者，腹部手术后，可以给予预防性减压措施 (1D)。在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关腹，使用补片覆盖，避免ACS进一步发展 (1C),42,急性胃肠功能损伤（AGI）,43,呕吐与返流,定义：是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐物量的多少。基本原理：呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引起的胃肠道内容物经口排出。与返流不同，返流是胃内容物在无作用力情况下返流至口腔。由于对于ICU患者无法鉴别是否发生上述作用力过程，因此通常将返流和呕吐一起进行评估。,44,呕吐与返流的处理,可以借鉴预防和处理术后恶心呕吐的指南，但尚无针对ICU机械通气患者呕吐的处理指南,45,胃潴留,定义：单次回抽胃内残留物超过200ml胃潴留的基本原理：暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有标准的测量胃残留方法。当胃残留量超过200ml时，需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在 200-500ml 时不应擅自停止肠内营养。尽管缺乏科学依据，WGAP仍将24小时残留总量超过1000ml作为异常胃排空的一项指征，需要给予特殊的关注。,46,胃潴留的处理,大量胃潴留时推荐静脉使用胃复安和/或红霉素，不推荐使用西沙比利 (1B)。不推荐常规使用促动力药物 (1A)。针灸刺激治疗有可能促进神经外科ICU患者胃排空的恢复 (2B)。尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度,47,胃潴留的处理,如果单次残留超过500ml，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后营养 (2D)。不提倡常规给予幽门后营养 (2D)。极少病例中，幽门后喂养可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔,48,腹泻,定义：每日解三次以上稀水样便，并且量大于200-250g / day（或超过250ml/day）。基本原理：正常排便频率为3次/周至3次/日。腹泻可分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性四类。而在ICU，建议将腹泻分为疾病相关性、食物 / 喂养相关性和药物相关性腹泻,49,腹泻的处理,对症治疗维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官（纠正低血容量防止肾功能损害）(1D)。同时，积极寻找并尽可能终止（如通便药物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或纠正（如吸收不良、炎性肠病等）发病因素重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方。加入可溶膳食纤维延长转运时间 (1C)。严重或反复发作的艰难梭状杆菌引起的腹泻首选口服万古霉素，而非甲硝哒唑 (2C),50,危重病人还存在消化功能障碍,51,有时并不只是“机械”问题,不只是浓度、速度、温度和通路的问题重危病人实施肠内营养的另一难题消化功能障碍,52,53,消化功能障碍的症状：腹泻,脂肪泻乳化障碍：胆盐缺乏酯解障碍：脂肪酶缺乏蛋白质消化不良腹泻胃内变性障碍：胃酸缺乏蛋白酶缺乏：胰腺分泌不足、肠液丢失,54,消化功能障碍症状：腹胀（肠扩张）,讲话呑入的气体（氮气）碳水化合物分解产气（二氧化碳）细菌发酵纤维产气 （二氧化碳）蛋白质分解产气（氨、硫化氢、吲哚等）-,55,外科病人消化功能障碍的原因,消化液分泌减少胃液分泌减少,胃液碱化淤胆,胰腺外分泌功能不全消化液丢失肠瘘T管引流胰腺炎致胰漏缺血缺氧致肠功能障碍屏障功能障碍运动功能障碍消化功能障碍,56,X线辅助超滑导丝法放置鼻肠管,57,针对重危病人消化功能障碍,加用胆盐、胰酶消化液回输采用EN+PN的联合支持方调整肠内营养液的配方,58,要素膳(Element diet)预消化（CDE）聚合营养品(polymeric)特殊疾病配方心肺衰竭肿瘤糖尿病专用饮食口服营养增强剂（Oral dietary supplements)Silk DBA: Formulation of enteral diets Nutrition 1999;15:626-632,由予消化到整蛋白的过渡,59,针对总体消化功能障碍：预消化配方,仅需少量消化功能即可吸收富含麦芽糖糊精与葡萄糖氮以短肽形式提供低脂，仅为游离脂肪酸,60,重症胰腺炎肠内营养支持,20091215,20091221,61,预消化肠内营养液适用经验,诱导并维持克罗恩病缓解放射性肠损伤的营养支持肠梗阻恢复期的营养支持胰腺炎中后期营养支持乳糜腹或瘘的营养支持腹腔开放病人的营养支持,62,中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠道-给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能,就利用这一部分消化功能-肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段有部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合,63,胃肠道出血,定义：指任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便等肉眼可见来证实。基本原理：大多数ICU患者均可发生无症状的、内镜检查阳性的胃肠道粘膜损伤。临床上5-25% ICU患者可见明显出血，提示胃肠道粘膜损害严重。1.5-4%机械通气患者发生严重消化道出血，导致血流动力学障碍或需要输血,64,胃肠道出血的处理,对于明显的胃肠道出血，血流动力学状态决定了治疗策略。伴血流动力学不稳定的出血，内镜检查可明确诊断。但活动性大量出血时，除内镜检查，血管造影术是合适的选择 (2C)。推荐早期（24小时之内）上消化道内镜检查 (1A)，而急性静脉曲张出血需要更紧急（12小时之内）的干预 (2C)。,65,胃肠道出血的处理,肾上腺素注射可与血管夹、热凝固术或注射组织硬化剂等方法联用 (1A)。不推荐常规复查内镜，再出血时，推荐复查内镜 (1A)。上消化道内镜检查阴性的胃肠道出血，需进行结肠镜检查，而结肠镜亦阴性时，可使用推进式小肠镜检查法 (2C)。内镜检查阴性的活动性消化道出血，需考虑腹部手术中内镜检查或介入放射学 (2C),66,下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）,定义：指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。临床症状包括至少三天肛门停止排便，肠鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠梗阻。基本原理：在ICU之外的科室，便秘和顽固性便秘还包括排便不适或很少、排便困难和疼痛等症状。而ICU患者无法表达上述症状，故建议使用“下消化道麻痹”这个概念。在大多数ICU流行病学研究中，以中断3天来界定是否为下消化道麻痹。,67,下消化道麻痹的处理,尽可能停用抑制肠蠕动的药物（如儿茶酚胺、镇静剂、阿片类药物）和纠正损害肠动力的因素（如高血糖、低钾血症）(1C)。由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防性使用 (1D)。 由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚，故不推荐常规使用 (2B)。,68,下消化道麻痹的处理,促动力药物如多潘立酮、胃复安和红霉素，可用于刺激上消化道（胃和小肠），而新斯的明可以促进小肠和结肠动力。尽管缺乏良好的对照研究和足够的证据，促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施 (1D)。,69,异常肠鸣音的基本原理：,正常肠鸣音为5-35次/分。异常肠鸣音的临床意义尚不明确。没有已被证明出更先进的听诊技术。本文作者建议肠鸣音听诊方法为：腹部两个象限内听诊至少1分钟，并在随后较短时间内重复一次。听诊前腹部触诊可能刺激导致额外的肠蠕动，产生额外的肠鸣音，从而影响肠鸣音的判断。,70,蠕动消失,定义：听诊未闻及肠鸣音。基本原理：肠鸣音完全消失是不正常的。然而必须指出的是，肠鸣音的存在并不能说明肠动力正常，而肠鸣音重新出现也并不意味着麻痹改善。,71,肠鸣音亢进,定义：听诊闻及过多的肠鸣音。基本原理：肠鸣音亢进是消化道运动亢进的一种状态。部分小肠肠梗阻时，肠道试图通过梗阻部位，可产生肠鸣音亢进。,72,肠道扩张,定义：当腹部X光平片或CT扫描显示结肠直径超过6cm（盲肠超过9cm）或小肠直径超过3cm即可诊断。基本原理：肠道扩张是消化道梗阻常见的体征。非梗阻患者也可见肠道扩张，常见于中毒性