ICU心功能不全患者的液体治疗策略 ppt课件

ICU心功能不全患者的液体治疗策略,重症医学的哲学思想,心功能,血容量,血管阻力,维护平衡,组织灌注,辩证地、发展地、连续地、相对地认识统一体容量与压力平衡内环境平衡（电解质、血糖、酸碱平衡）抗生素与病原微生物营养平衡（代谢综合征与营养不良）镇痛镇静与创伤、应激反应抗炎反应与促炎反应低温治疗与高热反应,重症医学的哲学思想,心衰的定义,2013新指南仍采用以往对心衰的表述，即心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。,Heart Failure,积极推荐应用心衰生物学标志物BNPNTproBNP,在急性心衰评估上，积极推荐应用BNPNTproBNP。 1、新指南在急性心衰评估上，以NTproBNP300pgml和BNP100pgml为排除急性心衰的切点，BNPNTproBNP评估急性失代偿性心衰患者的存活率有一定的预测价值。 2、血浆BNPNTproBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高，因此不应单纯依靠BNPNTproBNP，临床评估还是主要的，根据病情作出综合性评价最重要。,2013中国成人心力衰竭指南,NT-proBNP300pg/ml和BNP100pg/ml为排除急性心衰的切点50岁成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml，诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93%和95%；50岁血浆浓度900pg/ml，诊断心衰的敏感性和特异性分别为91%和80%。75岁NT-proBNP浓度大于1800pg/ml。血浆BNP和NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。,在急性心衰评估上，积极推荐应用BNP/NT-proBNP,2013中国成人心力衰竭指南,新指南还推荐利钠肽指导治疗,1、中等质量证据显示BNP指导治疗可降低75岁患者的死亡率，降低中期(915个月)心衰住院风险；2、对急性心衰患者，与基线相比，治疗后BNPNTproBNP下降达到或超过30%，表明奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度；3、对于病情已稳定患者，如BNPNTproBNP仍然明显增高，应继续随访和加强治疗。,2013中国成人心力衰竭指南,修改对限钠、限水的描述,1、限钠：对控制容量负荷过重的患者，限制钠摄入级心衰患者的充血症状和体征有帮助。急性心衰伴有容量负荷过重的患者，限钠摄入2g/d，但也有研究认为限钠不一定获益，正常饮食可改善预后，而限钠对肾功能和神经体液机制的不利作用，可能与慢性失代偿心衰患者较差的预后相关，需要更多和进一步的研究。2、限水：严重低钠血症(血钠130mmol/L)，液体摄入量应2L/d。液体限制在每日1.52L有助于严重心衰患者减轻症状和充血，而对所有轻中度症状的患者常规限制液体可能无益。,2013中国成人心力衰竭指南,治疗药物的推荐，有增有改,一. ACEI(类，A级)二. 受体阻滞剂(类，A级)三. 醛固酮受体拮抗剂(类，A级)四. ARB (类，A级)五. 伊伐布雷定(a类，B/C级)六. 地高辛(a类，B级)七. 利尿剂八. 神经内分泌抵制剂的联合应用九.其他药物,2013中国成人心力衰竭指南,在药物治疗方面，依据EMPHASIS-HF试验研究结果，扩大了醛固酮受体拮抗剂的应用范围，从NYHA级扩大至级，推荐等级为（a，A）。推荐理由为该药有降低心衰死亡率的证据；另外，该药与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联用，较血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和ACEI联用，疗效与安全性均较好。,2013中国成人心力衰竭指南,EMPHASIS-HF试验：结 果,主要复合终点（死亡和因心衰住院的风险）依普利酮组较之安慰剂组显著降低37%全因死亡率降低24%，全因住院率降低23%，因心衰住院率降低42%在各种不同状况的患者中，依普利酮对主要复合终点的有益影响，与整个研究完全一致由于研究结果显示依普利酮应用对患者产生“压倒性”的有益结果，该研究提前中止。,2013中国成人心力衰竭指南,明确提出不推荐药物,新指南提出的可能有害而不予推荐的药物包括：1、噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化；2、大多数钙离子拮抗剂，此类药物有负性肌力作用，可使心衰恶化，但氨氯地平和非洛地平除外，在必要时可用；3、非甾体类抗炎药和COX2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；4、ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药物合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险；5、因缺乏证据而不推荐的药物有能量代谢药物、肾素抑制剂、他汀类药物、中药、鱼油以及抗凝和抗血小板药物。,2013中国成人心力衰竭指南,HFrEF和HFpEF的定义,收缩功能障碍,EF50%,舒张功能障碍,E/A1,超声心动图,心力衰竭的诊断流程,心力衰竭的诊断标准,心衰的病因,先前存在的慢性心力衰竭失代偿（如心肌病） 急性冠脉综合征 心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血 性功能不全 急性心肌梗死的血流动力学合并症 右室梗死,病因,高血压危象 急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速） 瓣膜反流(心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重) 重度主动脉瓣狭窄 重症急性心肌炎 心包填赛 主动脉夹层 产后心肌病,病因,非心血管因素 对治疗缺少依从性 容量负荷过重 感染，特别是肺炎或败血症 严重的肺部感染 大手术后 肾功能减退 重症哮喘 药物滥用 酒精滥用 嗜铬细胞瘤,全身感染,酸碱平衡及电解质代谢紊乱,心律失常,妊娠与分娩,劳累,紧张,激动,贫血,甲亢,.,病因,高心输出量综合征 败血症 甲状腺危象 贫血 动静脉分流综合征,临床表现,心力衰竭急性失代偿：（新发或慢性心力衰竭失代偿）具有急性心力衰竭的症状和体征，但较轻微，无心源性休克、肺水肿或高血压危象。 高血压性急性心力衰竭：具有心力衰竭的症状和体征并伴有高血压和相关的左室功能不全，胸片示急性肺水肿。,临床表现,肺水肿：（通过胸片证实）伴有严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于90%。 心源性休克：心源性休克是纠正前负荷后由心衰引起的组织低灌注。心源性休克的特征通常是血压降低（收缩压60bpm,有或没有器官充血的证据。低心输出量综合征可以发展为心源性休克。,临床表现,高心输出量衰竭的特征是高心输出量，通常心率较快（由心率失常、甲亢、贫血、Paget病、医源性或其它机制引起）、四肢温暖、肺充血，有时在感染性休克中伴有低血压。 右心衰竭的特征是低心输出量综合征，并伴有颈静脉压增加、肝大和低血压。,病理生理,急性衰竭心脏的恶性循环急性心衰的最后的共同点是重度心肌收缩无力，心输出量不足以维持末梢循环的需要。不考虑引起急性心衰的根本原因，如果不进行合理治疗，将导致恶性循环，从而导致慢性心力衰竭和死亡。,心源性休克,【诊断依据】 1有急性心肌梗死、急性心肌炎、原发或继发性心肌病、严重 的恶性心律失常、具有心肌毒性的药物中毒、急性心脏压塞以及心脏手术等病史。 2早期病人烦躁不安、面色苍白，诉口干、出汗，但神志尚清；后逐渐表情淡漠、意识模糊、神志不清直至昏迷。 3体检心率逐渐增快120/min。收缩压10.64kPa（80mmHg），脉压差2.67kPa（20mmHg）。脉搏细弱，四肢厥冷，肢端发绀，皮肤出现花斑样改变。心音低纯，严重者呈单音律。尿量 17ml/h，甚至无尿。休克晚期出现广泛性皮肤、粘膜及内脏出血，即弥漫性血管内凝血的表现，以及多器官衰竭。 4血流动力学监测提示心脏指数降低、左室舒张末压升高等相应的血流动力学异常。,心源性休克,【检查】 1血气分析。 2弥漫性血管内凝血的有关检查。血小板计数及功能检测，出凝血时间，凝血酶原时间，凝血因子，各种凝血因子和纤维蛋白降解产物（FDP）。 3必要时做微循环灌注情况检查。 4血流动力学监测。 5胸部 X 线片，心电图，必要时做动态心电图检查，条件允许时行床旁超声心动图检查。,心源性休克,心源性休克分级 (一)根据心源性休克病理生理可将其分为3级 I级(早期)：代偿期。机体可通过颈动脉窦和血管压力 感受器的反射作用，使心排出血量及周围血管阻力增加而维持相对正常血压，临床表现较轻。 II级(中期)：失代偿期低血压。上述正常机制不能维持正常血压，重要脏器(如脑、心、肾)血流灌注不足而缺血、缺氧，出现休克症状。 级(晚期)：衰竭期。为不可逆性休克-微循环衰竭及细胞膜破坏，70发生在舒张期。,心源性休克,(二)根据临床表现又可将其分为以下3级 级(早期)：临床症状及体征不明显，血压未降低，神志清醒但烦躁不安，面色苍白，有轻或中度心率增快。应提高警惕以免漏诊。 级(中期)：表现为血灌流量不足症状，如四肢皮肤湿冷、发绀、少尿，心率快，脉搏微弱，低血压(收缩压降至10.6kPa以下)，脉压差小(2.7kPa以下)，表情淡漠，反应迟钝，意识模糊。 级(晚期)：为不可逆性细胞损害，表现为严重低血压、昏迷、呼吸衰竭、无尿、严重代谢性酸中毒、低氧血症等。,交感-肾上腺髓质系统（交感风暴）,低血容量 心输出量 压力感受器 交感 迷走 心缩力、血管收缩 缺血缺氧 化学感受器 呼吸深快 回心血量,肾血管收缩,GFR,RAAs,Ang,钠水重吸收,休克时的心衰表现（ARDS）,血压,BP肾灌注 机制：GFR 交感 肾上腺髓质兴奋 肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活 肾内血流重分布 钠水重吸收 滤过分数（FF） 醛固酮ADH ANP 意义：积极作用心室充盈CO维持动脉血压 不利影响心性水肿，心脏负荷耗氧,休克时的心衰表现（ARDS）,Sepsis-induced cardiac dysfunction,1984年，Parker MM证实感染性休克患者存在心功能障碍(可逆) 收缩功能障碍 舒张功能障碍,Ann Intern Med 1984; 100:483-490,Septic shock and SHF,Ann Intern Med 1984; 100:483-490,SHF,SHF,Incidence of SHF in septic shock,40 / 67 = 60%,Crit Care Med 2008; 36:17011706,Global left ventricular hypokinesia was defined as a LVEF100mmHg,SBP85-100mmHg,SBP5g/kg/min 和/或 norepinephrine,无反应： 再次确认机械治疗正性肌力药,反应良好：口服呋噻咪，ACEI,血管扩张剂的指征和剂量,正性肌力药的剂量,一定大剂量给药 滴注频率,多巴酚丁胺 否 2-20g/kg/min（+）,多巴胺 否 10-20min 0.375-0.75g/kg/min,Enoximone 0.25-0.75g/kg 1.25-7.5g/kg/min,Levosimendan 12g/kg/mina 10min 0.1g/kg/min，最低为0.5g/kg/min,最高为2g/kg/min,去甲肾上腺素 否 0.2-1.0g/kg/min,肾上腺素 苏醒时可静注1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min,后可重复，气管内给药不鼓励,抬腿试验即可评估感染性休克患者血容量,患者取平卧位或头部呈45半平卧位，腿部平放。两位医护人员分别在两侧抬高患者下肢，使之与臀部和膝部呈90，使患者呈类似坐姿状态，同时观察动脉搏动情况。如果患者在自主呼吸或机械通气时动脉波形波幅变化12%15%，则预示补液可使患者受益。,“水池”控制目标是通过连续晶体液输注治疗使CVP达到812 mmHg。“水