二级医院培训医疗ppt课件

二级综合医院评审培训班(医疗组),1,医院评审暂行办法要点,医院评审周期为4年 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续 在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请,2,医院评审暂行办法要点,新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。 医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审,3,医院评审暂行办法要点,医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予36个月的整改期。 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。,4,医院评审暂行办法要点,医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审： （一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的； （二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的； （三）省级卫生行政部门规定的其他情形。,5,医院评审暂行办法要点,医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。,6,规范医院评审工作,卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知 卫办医管函2012574号 2012-06-26 为确保医院评审工作健康开展，推进医院评审制度化、规范化和科学化，针对目前部分省份在开展医院评审中出现的问题，卫生部下发了规范医院评审工作的有关要求。,7,评审制度 原则,监管制度： 医院评审作为加强医院管理和医疗服务监管的一项基本制度。 评审制度：政府、医院、第三方机构和社会多元评价相结合的医院评审制度 评审原则：按照“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则，形成科学合理、运行有效的医院评审制度体系,8,评审形式 内容,评审形式： 以医院自我评价为基础，以周期性评审和不定期重点检查为主要形式 评审内容：以书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价为主要内容。,9,评审方针 重点,评审方针： “以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针 评审重点：以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点 将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”,10,医院管理要点,重视日常质控评价工作 各地要通过建立健全专科质控评价体系，制订专科医疗技术评价标准，针对医院的专科技术水平、服务能力和医疗质量开展日常评价工作，促进医院加强专科水平和能力建设，并将日常评价结果作为不定期重点检查的组成部分纳入医院评审总分 医院要加强日常监管工作。质控组织要充分发挥作用，相关职能部门要履行监管职责，定期评价、分析和反馈。,11,医院管理要点,运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价 尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。,12,二级医院功能定位,标准（2012年版）兼顾县医院与城市二级医院功能定位，并着重提升“县医院”的功能定位。 二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。,13,县医院功能定位,“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。 同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。,14,标准的项目分类,（一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,15,标准适用范围,标准适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。 标准共设置7章69节 357条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条 583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。,16,各章节的条款分布,17,评审表达方式,评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求，要达到“B-良好”档，必须先符合“C-合格”档的要求。 与过去的千分制表达方式不同,18,结果表达,19,PDCA简介,PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。 PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、 Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。,20,评审结果判定 第一章至第六章获得通过条件各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。,21,评审标准-样式 要求说明,22,各章要点,第一章 医院功能任务： 强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务。 共6节27条29款 核心条款3,23,第一章 医院功能任务,一、医院设置、功能和任务 *1二、科学规范的内部管理机制三、承担政府指令性任务四、应急管理 *1五、临床医学教育及科研六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） *1,24,第一章医院功能任务,25,第一章医院功能任务-应急管理,26,第二章医院服务,围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计 共8节37条48款 核心条款3,27,第二章 医院服务 核心条款,一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理 *1四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、保障患者合法权益 *1七、投诉管理 *1八、就诊环境管理,28,第二章医院服务急诊绿色通道管理,29,第二章医院服务保障患者合法权益,30,第三章 患者安全,第三章患者安全 提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全 共10节25条26款 核心条款6 一、确立查对制度，识别患者身份 1 * 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1* 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 1*,31,第三章 患者安全,五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 1* 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 2* 十、患者参与医疗安全,32,第三章患者安全确立查对制度 识别患者身份,33,第三章患者安全-确立手术安全核查制度，防止手术患者、 手术部位及术式发生错误 （一）,34,第三章患者安全-确立手术安全核查制度，防止手术患者、 手术部位及术式发生错误（二）,35,第三章患者安全手卫生规范,36,第三章患者安全临床“危急值”报告制度,37,第三章患者安全妥善处理医疗安全（不良）事件,38,鼓励 主动报告医疗安全（不良）事件,3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（） 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。,39,医疗质量安全事件分级,根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级： 一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。,40,第四章 医疗质量安全管理,第四章为医疗质量安全管理与持续改进 以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。共23节 141条 322 款核心条款13,41,第四章 医疗质量安全管理-二十三节,医疗技术分类 手术分级管理,43,第四章 质量安全管理-核心条款,4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（）4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（） 4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（） 4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（）,44,第四章 质量安全管理-核心条款,4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（）4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（） 4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（） 4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（）,45,第四章 质量安全管理-核心条款,4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（） 4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（） 4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（） 4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（）,46,第七章 日常统计学评价,第七章日常统计学评价。 用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 共6节35条 医院运行、医疗质量与安全监测指标反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。 建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础。,47,日常统计学评价,实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。 实践证明，医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。,48,日常统计学评价,医院运行基本监测指标部分项目及数据，源自于医院统计和财务报表。 通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况 医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现。,49,日常统计学评价,50,日常统计学评价,51,诊断相关分组(DRGs),DRGs即诊断相关分组（Diagnosis Related Group System）。DRGs是以病人诊断为基础一种分类方案；它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制