改良小儿麻醉流程ppt课件

改良小儿麻醉流程（初稿）,1,前言,随着时代进步，现代小儿麻醉理念的不断发展与完善。小儿手术的麻醉方法从氯胺酮静脉麻醉向静吸复合全身麻醉已成为大势所趋。结合我院小儿手术种类级别及我们麻醉科自身实际情况，总结出一套安全舒适，合理可行的小儿麻醉流程已成为当务之急。,2,小儿麻醉的几个关键词,安全舒适心理呵护（患儿，家长）可行经济合理,3,（一）术前访视与评估,病史、查体、化验结果、辅助检查 -评估患儿的健康状态作出ASA分级；1)常规术前访视流程2)患儿出生情况（是否顺产，是否足月，身体及智力发育情况）3)外科性疾病：发现时间、严重程度、全身反应4)重点 呼吸道评估：患儿既往是否有气管炎，哮喘病史，花粉，香水等特殊物质过敏病史。平素是否有鼾症病史。近期是否存在上呼吸道感染。,4,5)关于患儿因上呼吸道感染暂停或推迟手术的原则： 小儿单纯上呼吸道感染2-4周之内，呼吸道的应激性均较高。对于小儿择期手术是否需要推迟到2-4周以后应考虑患儿“上感”的严重程度和“上感”发生的频繁程度以及外科病情。 年龄在1岁以内患儿； 上感累及支气管且分泌物较多（咳嗽且痰多）患儿； 咳嗽频繁，存在喘鸣或肺部湿罗音者； 小儿头痛，全身酸软，喂养困难，停止玩耍，体温在 38.5以上者应推后手术。,5,对经常感冒的小儿，应避开其发烧和肺炎时期而选择相对安全的时机实施手术。权衡患儿的外科疾病是否会因手术的推延而加重和影响预后。将风险向家属交待清楚，并于麻醉同意书上特别注明，看家属的态度决定。一旦决定为“上感”的小儿实施麻醉，其麻醉原则是对呼吸道干扰越少越好。能在神经阻滞，骶管阻滞和硬膜外麻醉下完成者，可辅以少量镇静药保留自主呼吸。能用喉罩就别行气管插管。气管插管为不得已为之。术前小儿呼吸道疾病除上感外，以哮喘和肺炎较常见。肺炎和哮喘有急性发作者一般不实施择期手术。急症手术等原因不能推迟手术者，其处理原则同合并“上感”的患儿。由于“气管插管”可能诱发支气管痉挛，应有充分准备。 通过对小儿上述病情的全面评估，麻醉医师才可以决定麻醉方式和呼吸道管理方式。,6,（二）麻醉前准备,1.麻醉设备和器材准备运行正常的麻醉机监护仪（氧饱和度、血压、心电图、呼末二氧化碳）小儿呼吸回路、面罩三个型号的气管导管，软质管芯。适合的喉镜吸痰设备专用小儿麻醉盒一个（内含小儿袖带、氧饱和度指套、小儿简易呼吸囊、便携式氧饱和度监测仪、各型号口咽通气道及鼻咽通气道、小儿喉罩、专用胶布）,7,2.麻醉药品准备 抢救药品： 阿托品 0.1mg/ ml， 提高心率用量0.01mg/kg iv; 肾上腺素 0.1mg/ml （ 1岁以下 0.01mg/ml ）,建议所有儿科手术均准备肾上腺素 0.01mg/ml ，华西医院小儿外科基本都准备了，只不过是两种浓度的都有而已 过敏性休克1-2ug/kg或心脏骤停1mg ; 司可林 10mg/ml 1-2mg/kg用于插管 ; 间羟胺 0.1mg/ml 0.3-0.5mg iv提高血压,8,全身麻醉药物： 丙泊酚 5mg/ml稀释至20ml加2%利多卡因2ml 用法：22.5mg/kg 咪达唑仑 1mg/ml 用法：0.01mg/kg 维库溴铵 0.5mg/ml 用法：0.1mg/kg 罗库溴铵 2.5mg/ml 用法：0.61mg/kg 顺式阿曲库铵 0.5mg/ml 用法：0.10.15mg/kg 芬太尼 10ug/ml 用法:诱导：3-4 ug/kg，维持1-2ug/h这是大手术的用法，一般短小手术，就诱导单次给药，小儿手术很快，虽然没有复合神经阻滞，建议芬太尼不要多给，可以复合曲马多术后镇痛，大手术加用镇痛泵。 瑞芬太尼 10-25ug/ml 用法：维持0.1-0.2ug/kg.min,9,（三）七氟烷吸入诱导前准备第一步：由家长着隔离服带领患儿进入手术室。手术间安排时尽量选择楼上或楼下两端手术间，以降低对手术区域污染几率。第二步：进入手术室后由巡回护士及麻醉医生再次根据腕带核对患者情况。麻醉医生重点询问患儿禁食禁饮及呼吸道情况，交代麻醉风险，签署麻醉同意书。第三步：在家长协助下，将患儿尽量平稳的安置于手术床上，连接监护设备，并再次确认插管相关设备器材准备到位。由家长、巡回护士或麻醉助手采取玩具吸引或其他安抚方式使患儿尽量保持安静状态，以减少因哭闹导致的口咽分泌物增加，等待吸入诱导开始。,10,（四）七氟烷吸入诱导流程1）浓度递增诱导法： 适应症：1、效能强的吸入麻醉药 2、外周静脉开放困难，静脉麻醉诱导可能造成循环 剧烈波动的患者 3、预测为通气困难或插管困难的成年患者 缺点：诱导时间长，在麻醉深度不足时刺激患者会导致呛咳、 挣扎、喉痉挛和气道梗阻等不良反应。 目前此法已较少用于七氟醚的诱导。,11,2）潮气量法,1、小儿诱导期间较成人更容易缺氧，也常出现 躁动、喉痉挛和喉水肿等并发症。诱导期要 求平稳、快速，无疼痛等不良刺激。2、小儿吸入诱导目前普遍采用潮气量法。3、预充能够加快诱导速度。4、小儿可在8%七氟醚吸入4分钟后直接气管插管。,12,3）小儿潮气量法吸入诱导具体流程,第一步：开始预充，氧气流量设置为0，开启手控模式，APL设置为0。排空呼吸囊中剩余空气。第二步：将连接呼吸回路的小儿面罩紧扣于手术床上尽量保持密闭。第三步：将七氟烷蒸发罐浓度调至最大8%，氧流量调至68L。 使回路中七氟烷浓度迅速上升。一般情况下8%七氟烷预充时间为45秒，完成预充。第四步：将面罩迅速扣于患儿面部。此时患儿可能会发生短暂挣扎情况，可由患儿家长约束并安抚患儿。患儿约10个深呼吸20秒左右即可意识消失。此时可嘱患儿家长离开。第五步：当达到足够麻醉深度后将七氟烷浓度降至4%，氧流量下调至34L。避免体内药物浓度过高导致的循环抑制。此时可开放静脉，完成静脉诱导。,13,4）吸入麻醉诱导注意事项,患儿意识消失后应嘱巡回护士尽快开放静脉通路。穿刺设备及液体需要提前准备好。患儿未达到足够麻醉深度前尽量不要吸痰，避免发生喉痉挛或支气管痉挛发生。诱导时严密观察患儿自主呼吸情况（包括胸廓起伏力度节律，是否有三凹征等），必要时行辅助呼吸。,14,4）吸入麻醉诱导注意事项,吸入诱导时应及时观察血压心率变化，评估麻醉深度，避免循环抑制。联合阿片类药物可以加快诱导速度，但极易发生呼吸抑制，应及时进行辅助呼吸。诱导及插管期间尽量避免气体逸出，减少环境污染。插管后七氟烷及氧气恢复正常吸入维持浓度。,15,（五）麻醉后恢复期的呼吸道问题,1）气管导管拔出时机的选择 目前小儿麻醉多选择两种类型的拔管方式：清醒拔管和深麻醉拔管。前者指意识完全恢复后再拔管；后者指通气量足够，患儿意识尚未恢复即拔管。实际上，深麻醉拔管应该是患儿咽喉部反射尚未恢复时进行。小于1岁的婴儿最好等完全清醒再拔管。而大于1岁的小儿，则适合于深麻醉插管。切忌将患儿无意识的动作视为清醒；深麻醉拔管时一定要通过呼吸末CO2 监测确认呼吸交换量已足够（潮气量6ml/kg)，患儿对强疼痛刺激有轻微反应。对于术中使用喉罩的患儿，最好深麻醉下拔出。否则，患儿在浅麻醉和清醒后可能咬住喉罩管。遇此种情况时，可静脉给予少量丙泊酚，不要强行拔除。气道高反应性的患儿建议清醒拔管。所有小孩拔管前要做好再次插管的准备。,16,2）气管拔管后呼吸道梗阻,小儿拔管后呼吸道梗阻十分常见。多数为轻度梗阻，表现为胸骨上凹轻度下陷。其中，部分小儿是由于深麻醉拔管后上呼吸道软组织塌陷所至；部分患儿可能为口腔分泌物部分阻塞呼吸道；另有部分小儿是由于轻中度喉痉挛所致。处理的原则是先清除口腔分泌物。然后可将呼吸囊充气并维持呼气末压力在5-10cmH2O，这样可以在一定程度上防止上呼吸道软组织塌陷。如果吸气困难较严重，可静脉给予少量丙泊酚（0.5-1mg/kg）。安置口咽通气道的做法只能用于深麻醉的病人或者在给予了丙泊酚之后。否则，可能诱发更加严重的喉痉挛。一般认为，全侧卧位拔管可在一定程度上减少深麻醉拔管后呼吸道梗阻。并保持侧卧位至到患儿清醒。,17,3）喉痉挛,喉痉挛是由于喉咽部的刺激使颈部和咽喉部的肌肉强力收缩，从而使声门关闭所致。小儿喉痉挛的临床表现一般与成人不一样，成人可见严重三凹征，小儿尤其是婴儿，表现为没有呼吸动作，而面罩加压给氧胸廓无起伏。传统的处理方法是立即静脉注射琥珀胆碱。我们发现静脉注射丙泊酚一样有效，并且通常不需要再次气管插管。因为再次插管必然会再次拨管，而再次拨管又可能导致喉痉挛。国外有人采用在深麻醉下，先将气管导管拔出，换成喉罩，因为病人对后者的耐受更好，拔喉罩的刺激低于拔气管导管。此种方法对于气道高反应患儿，如感冒，非常危险，这种患儿最安全的方法是完全清醒拔管。,18,4）返流误吸,气管拔管后返流并不少见。主要发生在麻醉诱导时，消化道进气过多以及患儿由于消化系统外科疾患术前就有呕吐症状者。为了防止气管拔管后返流，我们对于麻醉诱导后腹胀比较明显者，经鼻下一吸痰管轻轻吸出胃中的气体。对返流高危的病儿，最好侧卧拔管，并且等待清醒后再拔管。拔管时，如果返流发生，应立即抬高患儿的肩部，使患儿处于头低位，并立即口腔吸引。怀疑有误吸者，不要面罩通气，立即气管插管并吸引。在外科手术期间，患儿常常被束缚在手术床上，拔管前一定要解除束缚，避免上述情况发生时，没有办法抬高患儿的肩部。,19,5）呼吸抑制,小儿拔管后呼吸抑制可能由于各种各样的原因所致，其中较常见的原因是残留阿片类药物的作用和肌肉松弛剂的残留作用。越是小婴儿，术中使用这两种药物越容易发生。越是短小手术，由于麻醉诱导用药较多，手术结束后这些药物的残余作用也越明显。在一些西方国家，小儿使用肌肉松弛剂后，拔管前通通都要使用肌松拮抗剂。我的经验是：小婴儿使用芬太尼的剂量不要过高，而辅以瑞芬太尼短效阿片类药物。许多外科小手术对肌肉松弛几乎没有要求，就不一定要使用肌肉松弛剂。况且，瑞芬太尼使用后患儿基本没有自主呼吸，不影响机械通气。由于存在麻醉恢复期呼吸抑制问题，我们主张所有的小儿都要在术后恢复室观察一定时间，安全后才回病房。,20,（六）个人的一点想法,目前科室对于小儿麻醉的硬件支持不够，缺乏部分必要器材，譬如小