基层医院抗菌药物合理应用培训PPT课件

2018/7/20,基层医院抗菌药物的合理应用,1,主要内容,抗菌药物应用现状抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的主要特点抗菌药物的规范使用,2,国家卫生部：住院患者抗菌药物使用率小于50%WHO标准：平均使用率20%26.8%现状：10%-欧美发达国家 50-60%以上-我国三级医院 70%-基层医院-预防用药：围手术期预防性应用抗生素不合理比 较突出-治疗用药：选用不当，剂量、疗程等不妥。-无指征用药,应用现状,3,超级细菌,4,耐药性,不合理用药,二重感染,毒副作用,感染未有效控制，反而加重,浪费卫生资源，影响疗效、增加不良反应发生、 加快细菌耐药性产生,5,6,不合理应用抗菌药物的主要表现,选择对病原体无效或疗效不强的药物药物剂量不足或过大用于抗菌药物对之无效的病毒感染细菌产生耐药性后继续用药产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物给药途径或给药间隔时间不当发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药不适当的抗菌药物联合过分依赖抗菌药物过早停药或感染控制多日而不及时停药无指证或指证不强的预防用药,7,安全、有效、经济、适当,合理用药,8,主要内容,抗菌药物应用现状抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的主要特点抗菌药物的规范使用,9,抗菌药物临床应用指导原则（2004.8）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（2009.3，38号文）抗菌药物临床应用专项整治工作方案（2011-2013年）抗菌药物临床应用管理办法（2012.8.1）,卫生部颁发,10,抗菌药物临床应用的基本原则：细菌感染抗菌药物临床应用的管理：分级使用各类抗菌药物的适应证注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,指导原则,11,控制氟喹诺酮类药物的应用清洁手术预防用药的管理进一步强调分级使用，几种必须纳入特殊使用级药物细菌耐药的预警,38号文,12,抗菌药物品种的限定合理应用抗菌药物的指标 门诊患者抗菌药物使用率 急诊患者抗菌药物使用率 住院患者抗菌药物使用率 住院患者抗菌药物使用强度 清洁手术预防用药率合理应用抗菌药物的监督管理,专项整治,13,抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制 定医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用 管理的第一责任人村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物 开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门 核准。建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系法律责任,管理办法,14,主要内容,抗菌药物应用现状抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的主要特点抗菌药物的规范应用,15,在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物。,抗生素,合成类,抗感染药物Antiinfective drugs,抗肿瘤药物,化学治疗药物Chemotherapy drugs,抗病毒药抗真菌药抗微生物药抗蠕虫药 治疗各种病原体(病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、蠕虫等),抗菌药物,抗菌药物的概念,指具有杀菌或抑菌活性、用于治疗和预防细菌性感染的药物。,抗菌素,16,抗菌药物的概念,抗感染药物/anti-infective agents 治疗各种病原体（病毒、细菌、真菌、衣原体、支 原体、立克次体、原虫、蠕虫等）所致感染的药物抗微生物药物/anti-microbial agents 不含抗蠕虫药物的抗感染药物抗生素/antibiotics 对某些微生物有杀灭、抑制作用的微生物产物抗菌药物/antibacterial agents 具有杀菌或抑菌活性的各种抗生素和化学合成药物化学治疗/化疗/chemotherapy 具有化学结构的药物，应用于临床上抗微生物治疗 和抗肿瘤治疗,17,按化学结构分类,抗菌药物的分类,-内酰胺类:青霉素类、头孢菌素类氨基苷类:庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、 奈替米星大环内酯类:红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素糖肽类:万古霉素、去甲万古、替考拉宁四环素类：四环素、米诺环素酰胺醇类:氯霉素林可霉素类：林可、克林喹诺酮类:诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙 星、莫西沙星磺胺类:磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶(TMP),18,按抗菌谱分类,主要作用于G+菌:青霉素类、大环内酯类、糖肽类、 林可霉素、杆菌肽等主要作用于G-菌:氨基苷类及多粘霉素类广谱抗菌药:头孢菌素类、广谱青霉素(氨苄、羧苄、 哌拉、阿莫)、喹诺酮类、四环素类、磺 胺类、利福平、氯霉素抗真菌类:制霉菌素、二性霉素B、灰黄霉素、酮康唑、 咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净抗结核杆菌类:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷丁、 利福霉素等,抗菌药物的分类,19,抑制细菌细胞壁合成类 青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷霉素和杆菌肽抑制蛋白质合成类 氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四环素类、氨基苷类抗代谢类 磺胺类及TMP影响胞浆膜通透性类 多粘菌素、制霉菌素等,按作用原理分类,抗菌药物的分类,20,繁殖期杀菌剂 -内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类静止期杀菌剂 氨基苷类、多粘菌素类等速效/繁殖期抑菌剂 大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类慢效/静止期抑菌剂 磺胺类,对微生物作用方式,抗菌药物的分类,21,抗菌药物的作用机理,青霉素类 氨苄青霉素 邻氯青霉素,RNA 合成抑制,喹诺酮类,利福霉素类,核酸合成抑制,胞质膜抑制,多粘菌素 B,DNA 合成抑制,磷霉素,头孢菌素类头霉素类,大环内酯类麦迪霉素红霉素,氯霉素,蛋白质合成抑制,细胞壁合成抑制,四环素类,氨基糖苷类,22,内酰胺类抗生素,23,青霉素类,本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。青霉素和苄星青霉素的特点： 窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体； 不耐酸、不耐-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌和表 皮葡萄球菌对其普遍耐药； 肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与 该药竞争而延缓其排泄； 变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；,24,青霉素类药物的共同特点,繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌作用强，对静止期细 菌抑制作用弱。因此，一般不宜与抑菌剂合用。对人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓度有 关，因此必要时可适当地增加用药剂量和/或给药次数。较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克； 为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试（注 意：皮试液的选择和口服青霉素制剂）。易被-内酰胺酶所水解、灭活。,25,常用青霉素类药物的抗菌活性,26,头孢菌素类,与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉 素酶、过敏反应较少（与青霉素约有10%的交叉 过敏反应）等特点。随着年代发展，至目前开发的头孢菌素分一、二、 三、四代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异。头孢菌素类对-内酰胺酶一代比一代稳定；对 肾的毒性一代比一代低；前三代对G+菌的抗菌力一代不如一代，而对G 菌的抗菌力则一代比一代强；第四代对G+、G 的抗菌力都很强第三代和第四代都能透入脑脊液,27,部分交叉过敏,共同特点,头孢菌素类,天然青霉素,半合成青霉素,完全交叉过敏,部分交叉过敏,28,血液系统副作用,头孢哌酮等可导致低凝血酶原血症，可合用维生素K预防头孢哌酮等3位侧链含有硫甲基四氮唑的品种，有时可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血。本类药物包括头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢孟多、头孢美唑、头孢替坦和头孢米诺等,29,戒酒硫样反应,在用药期间及治疗结束后4天内，避免摄入含酒精的饮料。头孢哌酮等3位侧链含有硫甲基四氮唑的品种本类药物包括头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢孟多、头孢美唑、头孢替坦和头孢米诺等,30,各代头孢菌素抗菌活性比较,31,各代头孢菌素抗菌活性比较,32,33,单环类：对G-需氧菌(包括绿脓杆菌)作用强，G+菌、厌氧菌耐药；耐酶、低毒，可作氨基苷类替代药；该类药物与青霉素交叉过敏最少，可用于青霉素过敏的患者头霉素类：对各种细菌产生的-内酰胺酶稳定（包括ESBLs），抗菌谱广；对厌氧菌有一定效果；对MRSA有一定作用；对肠杆菌科的常见菌有良好的抗菌作用；具有较好的药动学特点，血浓度高，组织渗透性好，半衰期较长约1.4小时。 适用于需氧、厌氧混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。,其他-内酰胺类抗生素,34,-内酰胺酶抑制剂：本身几乎无抗菌活性，能与细菌所产 生-内酰胺酶形成不可逆的复合物酶失活保护-内 酰胺类药不被破坏对抗细菌的耐药性。其本身遭到破 坏，故被称为“自杀性酶抑制剂”（不可逆结合者）；伍 用-内酰胺类产生协同作用碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对MRSA、 肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞菌感染无效，对 支原体、衣原体等非典型感染亦无效；抗需氧革兰阴性菌 活性美洛培南优于亚胺培南、帕尼培南，抗革兰阳性菌则 相反；可发生中枢不良反应；青霉素严重过敏患者禁用,其他-内酰胺类抗生素,35,氨基糖苷类药物,来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、 核糖霉素等。来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星 （西索米星的衍生物）,36,作用特点,口服不吸收，须静脉或肌肉注射，但严禁静推同类药物间有交叉耐药性。蛋白结合率低。可透过胎盘屏障，不易透过血脑屏障，大部分以原形由 肾脏排泄。抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧G-杆菌具有良好活性，对 厌氧菌天然耐药某些品种对绿脓杆菌或结核分支杆菌有较强作用药物胞内浓度低，具有抗生素后效应（PAE）共同的耳肾毒性、神经肌肉接头阻滞作用不单独用于呼吸系统感染,37,临床应用,不适用于治疗社区肺炎 组织浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多主要与其它药物联合治疗院内感染性肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强可一天一次给药,38,大环内酯类药物,14元环：红霉素,克拉霉素,罗红霉素，地红霉素,氟 红霉素15元环：阿奇霉素16元环：麦迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,柱晶白霉素 新品种优点： 口服吸收完全，半衰期长，不良反应少 主要抗需氧G+、G-球菌及厌氧球菌，对支原体、 衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强； 在细菌细胞内浓度高，抗菌作用明显增强，阿奇 霉素对流感杆菌等G-杆菌亦有良好活性,39,喹诺酮类,喹诺酮类抗菌药物分类,40,喹诺酮类药物作用特点,抗菌谱广：除对G杆菌有强大作用外，尚对部分G+ 菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌 活性，属杀菌剂。 体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体 液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各 部位的感染。血药浓度低，适用于轻中度感染多数药物既能口服，又能静脉注射，可用于序贯疗法。血浆消除半减期较长，有后效作用，属浓度依赖型抗 菌药物，每日仅需给药12次，使用方便。毒性相对较大,41,喹诺酮: 安全性与耐受性,皮肤: 光毒, 潮红 (LOM, SPX),跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all),CNS: 眩晕 (TVA 11%, GAT 3%),失眠 (OFX),中风 (LOM),头痛 (GAT 4%),Heart: QT间期延长 (SPX, GRX),胃肠道： 恶心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹泻 (GAT 4%),42,用药注意事项,不宜用于孕妇、哺乳期妇女。不宜常规用于18岁以下小儿各种感染。不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。不宜与制酸剂同用。因应用太多，耐药性已十分明显，有较明显的 交叉耐药性,43,四环素类药物,目前常用有四环素、多西环素、米诺环素、甘氨四环素。耐药性高不良反应多，除有肝、肾毒性外，学龄前儿童服药过多引起牙齿黄染；可影响胎儿、早产儿、新生儿骨骼发育；偶尔引起颅内高压反应（停药可恢复）；可引起二重感染。米诺环素可引起耳前庭功能紊乱。目前只用于霍乱、布鲁菌病、衣原体感染、立克次体病。其次用于支原体肺炎。多西环素主要用于皮肤感染替加环素用于由革兰阴性和阳性致病菌、厌氧菌，由 MRSA和MSSA导致的复杂性腹腔内感染、皮肤和皮肤组织感染。,44,氯霉素,快效抑菌剂由于其对造血系统有肯定抑制作用，目前仅作为沙门氏菌感染、化脓性脑膜炎、厌氧菌感染的第二线药物因其前房浓度较高，常用于眼科局部给药。,45,林可霉素类,克林霉素、林可霉素（洁霉素）作用机制及抗菌谱与大环内酯类相似，主要是G+球、杆 菌。二药有完全交叉耐药性，克林霉素作用比林可霉素 强48倍。对各种厌氧菌（不包括难辨梭菌）有效对肺炎支原体不敏感，所有G菌及肠球菌均对之耐药。在骨组织中浓度高，适用于骨关节化脓性感染主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性 肠炎潜在致畸作用，妊娠期禁用,46,磷霉素,广谱，对金葡菌、大肠杆菌、沙雷氏菌、铜绿 假单胞菌所致的各种感染均有一定疗效，但作 用弱，很少单独应用，与其他抗生素联合有协 同作用；体内分布广，部分通过血脑屏障；毒性小，主要是胃肠反应与其他抗菌药物无交叉过敏,47,硝咪唑类,甲硝唑，替硝唑，奥硝唑抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势；可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗常与其他药物合用治疗混合感染不良反应：口腔异味，双硫仑反应FDA为B，国内孕妇禁用联合治疗幽门螺杆菌,48,磺胺类,全身：CoSMZ外用：磺胺嘧啶银和磺胺米隆对绿脓杆菌天然耐药不良反应：肾脏损害：结晶尿肝脏损害：急性肝坏死重症皮疹溶血孕妇、哺乳期妇女、2岁以下婴儿禁用,49,其 他,多肽类： 万古霉素与去甲万古霉素替考拉宁（壁霉素）全部G+菌G-无效 多粘菌素B和E杆菌肽 革兰氏阴性细菌噁唑烷酮类 利奈唑胺,50,案 例,一位早期孕妇主诉恶心、尿路感染，如何抗感染治疗。 病原微生物报告： 1.对青霉素和氨苄西林不敏感； 2. 对呋喃妥因敏感； 3.对庆大霉素敏感； 4.对四环素敏感； 5.对甲氧苄啶敏感； 6.对头孢氨苄也敏感.,51,案 例,分析： 1.对青霉素和氨苄西林不敏感； 2. 对呋喃妥因敏感，但会引起恶心； 3.对庆大霉素敏感，但只能注射给药，且孕期避免使用； 4.对四环素敏感，但可导致牙齿黄染； 5.对甲氧苄啶敏感，但它为叶酸拮抗剂，理论上有致畸危险； 6.对头孢氨苄也敏感. 孕期最安全的抗生素是青霉素和头孢类，综上所述，头孢氨苄是这个病人的选择,52,主要内容,抗菌药物应用现状抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的主要特点抗菌药物的规范应用,53,最基本原则,是感染性疾病吗？何处感染？何种细菌病原？感染程度？选择哪种抗菌药物？,54,用药指征,治疗性用药起点感染标志，临床指征、病原体指征预防性用药起点感染倾向，即感染高危人 群： 围手术期 易发生内源性自发感染（肝硬化腹水）等,55,确定是否病原菌感染,感染标志 全身炎症反应：体温、心率、呼吸、血白细胞数及分类 两项以上异常，每项都不特异。 局部表现：红、肿、热、痛、脓性物、影像学表现。脏器功能受损：被感染部位或远离部位（重症）除外其它原因：中毒、免疫病、坏死吸收、恶性肿瘤、 药物热、应激反应等病原学检查：在抗生素治疗前尽快采集病原学检测标 本，包括血标本、感染部位相应体液或分 泌物标本及可能有意义的其他标本,56,如何鉴别药物热,临床中的发热原因很多，如肿瘤、大型手术应激、药物热等，药物热大约占15-20%。这些发热不是细菌感染，不需要抗菌治疗。药物热具有如下特点：1.每天在同一时间发热，最高体温一般在傍晚到夜里；2.反映炎症反应的指标-CRP固定不变；3.尽管发热，但患者一般状况良好；4.一般停用怀疑药物后48-72小时内退热。,57,何处感染：定位,绝大多数细菌感染应当能查到相应感染部位除注意常见部位外，亦要注意隐秘部位；“什么 部位”都没有时肠道、腹腔可能大,58,何种细菌,部位能够决定病原体种类类型。 骨髓炎：4岁和成人：G-菌 罕见 中枢：肺炎链、脑膜炎双球、结核、葡萄球菌 口腔与鼻窦：厌氧菌占多数。 腹腔：各种阴性杆菌占优势，主要包括大肠埃希菌、铜绿假 单胞菌等，常混合厌氧菌感染 胆道：G-、肠球菌 泌尿系：主要为大肠埃希菌 皮肤与体表软组织：葡萄球菌为主。 血流：G菌更多见,59,制定用药方案,药物的选择、用药用量、用药途径、用药疗程、是否需要联合用药、药物的不良反应及禁忌症需要重点考虑的： 药物在不同组织的分布：颅脑、皮肤软组织、呼吸系统、 胰腺、肝胆、泌尿道、骨骼与关节 抗菌药的PK/PD特点：MIC、PAE 由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损害及不良反应，包括： 筛选、诱导出耐药菌株，促进定植以及增加感染菌株致病能 力，不良反应,60,药物选择,根据致病菌选择肺炎链球菌：青霉素；头孢三/四、碳青霉烯类、糖肽类、 喹诺酮类流感嗜血杆菌：氨苄西林、阿莫西林、头孢二/三、喹诺酮类 、碳青霉烯类、TMP/SMZ金黄色葡萄球菌：耐酶青霉素、头孢一、克林、喹诺酮类、 碳青霉烯类、糖肽类大肠埃希菌：内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类、糖肽类肺炎克雷伯菌：头孢三、喹诺酮类、抗假单胞青霉素/氨基糖 苷、碳青霉烯类、氨曲南,61,药物选择,根据致病菌选择胞内繁殖的病原体（结核分枝杆菌、衣原体、支原体）：大环内酯类药物、第三代氟喹诺酮类弓形体：大环内酯类药物铜绿假单胞菌：抗假单胞青霉素/头孢三/氨基糖苷类、碳青 霉烯类、喹诺酮类、头孢四、氨曲南,62,药物选择,根据感染部位选择流感嗜血杆菌： 脑膜炎：头孢噻肟、头孢曲松 其他部位：头孢二、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦大肠埃希菌： 尿路感染：口服喹诺酮类 分泌物、肺部等局部感染：二代头孢及其复方制剂 脑膜炎：头孢三、碳青霉烯类 血流感染：碳青霉烯类铜绿假单胞菌：局部感染：单用；血流感染：联合用药导管相关血流感染：选用万古霉素，替考拉宁无效,63,用药方案,剂量： 较大剂量：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等） 和抗菌药物不易达到部位的感染（如CNS） 较小剂量：单纯性下尿路感染 首次加倍：磺胺药、利奈唑胺疗程：用药15日：感染性心内膜炎、慢性骨髓炎（4 6W）、前列腺炎；尿道感染：714d、下呼吸道 感染：714d、胃肠感染：35d、自发性腹膜炎： 510d时辰：阿奇霉素宜在餐前0.5-1.0h用，阿莫西林/克拉维酸 宜在进餐中或餐后服、亚胺培南配完后必须立即输 用,64,用药方案,保持微生态的平衡： 临床上治疗感染时应尽量选用不干扰或少干扰菌群的药物。针对干扰菌群程度将抗菌药物分为三类：1、不干扰者有青霉素G、头孢克罗、头孢拉定、多粘 菌素、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复 方新诺明等。2、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。3、干扰菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、 哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺 培南、氯林可、四环素、灭滴灵。,65,抗菌药物的酶诱导风险,66,抗菌药物诱导内毒素释放,67,用药方案,滴速： 0.5-1h内滴完：青霉素类宜将一次剂量的药物溶在100ml 液体中，于0.5-1h内滴完 滴注时间 1h：喹诺酮类、替硝唑、有N-M接头阻滞的 抗菌素（氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类） 浓度： 静脉输液时的浓度：大环内酯类0.1g/100ml，奈替米星 3mg/ml顺序： 繁殖期杀菌剂（先）与快效抑菌剂（后）联用,68,用药方案,间隔： PAE给药间隔：如 有明显PAE者：最佳给药间隔=血药浓度MIC的时间 +PAE的时间 无明显PAE者：给药间隔=血药浓度MIC的时间 半衰期给药间隔：如 头孢曲松的半衰期为8hQd 阿奇霉素的半衰期长达35-48hQd或隔日一次 药效依赖型（浓度、时间 ） 给药间隔停药一般指证：体温正常，症状消退后7296h,69,抗菌药物PK/PD模式图,70,抗菌药物按PK/PD分类,71,内科的预防性应用,1. 不宜常规预防用药：病毒感染（普通感冒、麻疹、 水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等。2.有一定效果的预防用药：风湿热复发、流脑、结 核病、疟疾、菌尿症、肺孢子菌病、霍乱、脑脊 液鼻漏等3.不推荐的预防：对曾患急性肾盂肾炎的膀胱输尿 管反流患者无需预防性使用抗生素；除高危患 者，感染性心内膜炎预防性抗菌