急性肾损伤与危重症救治ppt课件

急性肾损伤与危重症救治,临床医学的发展趋势,医学的起源是通科不断细化，今天兽医给人看病会是什么结果？,临床专科细化的争议与利弊,专科细化是现代医学的巨大进步与必然趋势樊代明院士将专科过度细化弊端概括为以下九个方面：一、患者成了器官，二、疾病成了症状；三、临床成了检验，四、医师成了药师，五、心理与躯体分离，六、医疗护理配合不佳，七、西医中医相互抵触，八、重治疗轻预防，九、城乡医疗水平差距拉大。(2012-12-15南京鼓楼医院120周年院庆）院士直言：“不知要精到哪种组织，准到哪个细胞”。,临床医学分科过细的弊端,受益的同时伤害了患者？,伤害了医学？自然科学发展产生官僚机构？对医疗官僚要求更高！,临床医学细化发展与急救,专科化趋势加强-分支越来越细：诞生真正的“专家”，专业科室、专科医院等。 展现优势同时也凸显弊端。-“专科医院”也有“惊天动地”的救治综合化趋势回潮-面对统一的机体：急诊医学、普通内科、全科医学、老年医学等。“专科分细最好，急救综合方强” 。,肾脏是机体的一部分-重要脏器,通过神经体液调节与机体功能同步互相影响互为因果肾脏是内分泌器官分泌肾素促红细胞生成素前列腺素1,25(OH)2VitD3灭活甲状旁腺素等-,肾脏结构与功能,Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 107115 (2010),肾脏在机体的作用,肾脏是排泄器官维持水电解质及酸碱平衡排泄代谢产物及对机体有毒有害物质维持血压及内环境稳定内环境稳定是生命的基础肾脏是调节器官调节血压调节血容量-肾脏常常成为“靶器官”“关隘”与“躺枪”,长江上最重要的“湖泊”-肾脏在血液循环中的地位,影响肾脏的肾外因素,肾前性血液成分的变化血液容量的变化肾脏动静脉血管的变化肾后性输尿管、膀胱、尿道病变以上器官邻近器官的改变,肾损伤与功能衰竭的概念演变,1913年 有人描述了肾功能不全的临床症状1952年急性肾功能衰竭命名2002年ADOL（急性透析质量指导组）提出了急性肾损害（acute kidney injury，AKI）概念，risk-injury-failure-lost-end分期2004年急性肾损伤网络对AKI分期提出了修改，1期、2期、3期,急性肾功能衰竭,是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质及酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降15%。并常伴有少尿或无尿。 少尿：成人24小时尿量少于400ml。 无尿：成人24小时尿量少于100ml。包括肾前性、肾后性和肾实质性。狭义的急性肾衰竭急性肾小管坏死,急性肾损伤,是指通过血、尿化验、组织检查和影像检查证实，在48小时内发生的肾脏结构或功能异常，诊断指标是肾功能减退。概念在不断完善中,急性肾损伤与急性肾功能衰竭,经典观念-急性肾功能衰竭（ acute renal failure，ARF ）简单临床容易应用不易发现早期损害新观念-急性肾损伤（ acute kidney injury，AKI ）复杂繁冗，临床应用有一定难度反映了早期生理病理变化意在早期发现,将ARF改称为AKI的目的,其基本出发点是将这一综合征的临床诊断提前不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。,AKI in ICU,BEST Kidney 研究,低血容量 （26%）,心源性休克（27%）,大手术 （34%）,感染性休克（48%）,肾毒性药物（19%）,肝肾综合征（5.7%）,急性肾损害,定义：病程在3个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏机构及功能的异常。诊断标准： 48h内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L) 或较原水平增高50或（和）尿量低于150 或 30 或 8次/min呼吸中枢衰竭：点头样呼吸或叹息样呼吸辅助呼吸肌参与呼吸曾经有“呼吸急促者死”的忠告警示意义依旧,气道梗阻的体征,呼吸道梗阻咽喉部病变常见也见其他情况梗阻表现打鼾喉鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动发绀,气道梗阻评估要点,气道梗阻并不一定伴有喉鸣，尤其是严重梗阻血氧饱和度正常并不能排除气道问题CO2分压升高和意识状态 代偿机制耗竭气道梗阻的患者出现心率 即将发生心跳呼吸停止评估交感系统反应是否允许观察及处置预案充分准备,危及呼吸功能的外伤,反常胸廓运动矛盾运动（连枷胸）辅助呼吸肌运动气道梗阻吸气性呼吸困难伴呼吸困难的胸部损伤颈椎损伤,生命体征的意义-血压,意义丰富反映循环系统功能状态心脏功能血管系统张力容量及容量系统间平衡注意基础血压急剧上升基础的30%调控困难一般提示危重：SBP90 或 MAP70mmHg,血压与循环状态,低血压多是休克晚期的表现评价组织灌注意识状态：对缺氧敏感肢体末端温度颜色阶段性尿量（17ml/h或0.5ml/kg/min提示少尿）有否酸中毒乳酸浓度,根据临床表现判断容量状态,低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低,脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积,体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性,肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,神经系统评估,意识状态意识障碍发生速度与程度生命中枢是否受累高颈髓病变容易遗漏,客观指标- SpO2第五生命体征解读,动脉血氧饱和度： 93-100%通常与PAO2对应一致当SpO2在93%时对应PAO266mmHg，91%时即有呼吸衰竭低氧血症SpO280%时PAO2通常不足45mmHg，存在严重缺氧，处于生命不稳定状态，对各种刺激处于应激状态，甚至翻身。氧合指数的意义：PAO2/FiO2(300)更准确客观,SPO2与PaO2,不是高氧血症的良好指标不是通气不足的敏感指标严重通气不足常伴随着PCO2升高而升高解释PaO2时一定不要忽略吸入氧浓度,SpO2解读-影响因素,体温因素:低体温致SpO2降低。低血压肢端末梢循环不良。 测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低血管收缩剂:使SpO2测值下降。血液携氧与组织利用氧不一致高铁蛋白血症、CO、氰化物中毒SpO2等可以正常。,辅助检查（实验室）证据意义,危重阈值血Na 150mmol/L血k 6mmol/L 血碳酸氢根 18mmol/l血液pH值 7.2提示危重；死亡阈值6.8，7.8。动脉血乳酸：正常动脉1.5 mmol/L，静脉 25mmol/ L时, 大多数患者不治身亡。,Gehlbach BK,et al.Crit Care,2004,8:259.,危重患者的综合评估,基于病因诊断明确的评估世界总有例外临床资料的综合评估低血压、肢端发冷、皮肤花斑 ，心动过速转为心动缓慢常提示提示临终状态呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌呼吸、低氧饱和度，呼吸过促转为呼吸缓慢提示临终状态意识障碍出现呼吸节律异常,习惯一下“评分”应用,无论是剖宫产还是引导分娩，胎儿出生后如何判断是否正常，或疾病轻重？5,10minApgar评分病情评分系统,较为常用的危重症评分：早期预警评分(EWS)和改良早期预警评分(MEWS)；急性生理功能和慢性健康状况评分II、III (APACHEII，III) ；器官功能衰竭评分（SOFA）昏迷程度评分 (GCS)；多器官功能不全评分 (MODS)；急诊脓毒症死亡率评分 (MEDS)；急性胰腺炎评分，上消化道出血评分.,急危重症病情评分,潜在危重症的识别,“沉默”的危重患者有“走着”入院的休克临终之时“沉默无声”急诊行话“危险人群”老年人很脆弱孕产妇很脆弱,危重症的识别与处置,急诊OMI原则（oxygen,monitoring,intravenus）稳定生命体征优先评估不能影响救治稳定生命体征为明确诊断赢得时间明确诊断为病情预判奠定基础急则治标，缓则治本动态观察与评估原则分清轻重缓急个体化原则,危重症的识别与处置,诊断不明患者对重要脏器功能摸底普查血气分析生化全项ECG及UCG影像学资料不明危重患者“普查永不为过”，只是想不到评估判断中尤其注意“三大系统”的状态及疾病对其影响移动检查风险及必要性的熟悉及沟通患方知情同意,危重症的识别与处置,“早”的意义：早发现、早诊断、早救治“没有突然发生的病情变化，只有突然发现的病情变化”多学科会诊与团队支撑的启动合格的上级永远是靠山指挥体系的自动生成-平战结合才能从容不迫专门急症的应对路径与预案的充分准备与演练指挥官的培养与及时就位,危重症的识别与处置,救治及护理措施充分支持到位，包括药械等救治团队协调有序，避免“短板效应”现代医学辅助手段的重要性POCT的重要意义血气分析的地位医技科室的支撑,基本素养-掌握初级急救能力,初级救治能力-简洁生命支持手段心肺复苏术气道建立与管理机械通气药物与电复律技术急性脏器功能衰竭的药物治疗创伤的初级救治-,危重患者通用急救手段,成熟脏器功能支持能力气道管理呼吸机使用肾脏替代治疗-护理水平优先建立人工气道有效机械通气抢救有了“抓手”,医护举止与救治氛围的营造,中国目前的医患关系及文化与西方国家的差异当着患者及家属查看文献窃窃私语都是禁忌举止自信与令人信服有条不紊与庄严肃静家属的回避与沟通沟通的时机与内容何种情况回避,救治-“放手” 与“收手”,现代医学强大的脏器支持能力出现想活不可能说死不容易当今的医疗成本呈几何增长一生90%医药费花在最后3个月？艰难选择无意义的救治该“收手” 时要收手有时“放弃”更彰显人道,救治与死亡观的变化,救治与死亡观的变化,人民日报3月24日发表题为善终也是一种权利的文章指出：过度抢救无异于对亲人的“凌迟”。,正确看待死亡,在家中平静离世美国前总统里根苹果前总裁乔布斯,危重症的救治与职业素养,紧急评估，尽快明确诊断对症处理为主团队协作，竭力抢救，体现真诚有效沟通，避免纠纷适可而止，该放手时要放手注重提高，素养形成,沟通-当今医院生存之道,救治言行要体现“真诚”接诊吸氧安慰建液路“医生不仅要有真诚的态度，最重要的是能让患者和家属感受到这份真诚。”,不忘初心 方得始终急诊医学科未来展望中华医学信息导报，2016,31（2）:12,固化的职业研判与对策,什么疾病不能搬动或者是搬动禁忌症？危重征象都有哪些（病史及体征）？危重症如何准确识别？ 什么样的证症必须立即处理？什么样的证症必须留观？什么样的人群比较危险？,医师职业素养之心理素质,淡定与敏捷：从容不迫与有条不紊：急诊医师之“心狠手黑”泰山崩于前而面不改色：心狠。处置果断敢下手：手黑。,如何练就“火眼金睛”-职业眼光,功源于练：知识累积与理论提高职业素养：沉淀见多识广与预判能力病情评估：近期预判与远程预测,面对危重症的职业修养,素养需要修炼，无法复制的领先文化是保持行业领先的基础我院急诊医师的“三不”原则基层科室同道大大夫、好医生要具备“三有”：有担当、有胸怀、有境界。大大夫、好医生是磨练出来的,有担当、有胸怀、有境界,急诊医师经常面对复杂疑难急症、边缘急症紧张的医患关系导致了医生普遍患“神经衰弱症候群”高风险手术不做危重病人不收预后不好的病人不接目前形势更需上级医院多担当。博大胸怀与敢于担当的基础是综合技术实力支撑,医学发展,医学发展艰辛与坎坷！先有疾病后有医生目前医学规律-疾病在前，认识在后。魔高还是道高？没有漏诊误诊经历的医生绝对不是医生！,合作共赢：急诊科vs专科；综合vs专科医院,优势-综合弱势-不够专发展方向合作与协作共赢力争做“君子”,从王妃死因探讨见人性之恶劣,洋人国人无异!,医师的能力是有限