急救临床思维和常见急危重症的识别及处理PPT课件

,1,急救临床思维和常见急危重症的识别及处理,2,概述,临床急危重症（criticalemergency）：是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的综合表现,特点：迅如闪电，突然发生，变化迅速，瞬间病情即告危急,急救（firstaid）：则是指在发生威胁生命危象的现场立即对病人采取紧急救治,目的：以抢救病人的生命为先，器官支持为主。尤其应重视发病后1小时内急救和首次10分钟的急救处理，即生命黄金1小时和生命白金10分钟。,3,概述,突发性、不可预测，病情难辨、多变,时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗,救命第一，先稳定病情再弄清病因,注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,4,急诊？,5,急诊病人的定义,英国：发生在24小时内的创伤或疾病美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病状态中国：曾经有各种标准（如T38、？小时以内发生的腹痛等）,6,病例1：右上腹绞痛、黄疸三天，加重3小时。,？科疾病？外科！,出现寒站、高热、血压下降、意识障碍,？科疾病急诊科,7,病例2：多食、多饮、多尿、消瘦，血糖升高,？科疾病内分泌,出现意识障碍、呼吸深大、尿量减少、血压下降进而引起气道阻塞、呼吸衰竭,？科疾病急诊科,8,病例3：胸痛、气短、心电图变化,？科疾病内科,出现室颤、心脏骤停、急性左心衰,？科疾病急诊科,9,内科,外科,妇科,儿科,0时刻,10,内科,外科,妇科,儿科,0时刻,急诊,0时刻？,发病、急性加重、被发现的时刻,11,急诊特点？,12,常见急诊设置,观察室,病房EICU,抢救室,流 水,影 像,检 验,挂号,分诊,13,学科定位,流动的通道,医院的大分诊台,复苏并维持生命体征,保护重要脏器功能,控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最佳条件,14,急诊医学特点,急诊医学是一门边缘临床医学学科,与临床各科有密切关系，是临床各科危重急症诊治的第一环节,临床各科急危重症的快速诊断、有效抢救与合理转归,不以系统器官定界而是以病情急缓和程度界定临床活动范围,急诊医学科医生应具有特殊的临床思维方式、知识体系和临床技能,15,急诊病人的特点,处于疾病的早期阶段，不确定因素多,危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预,来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导,病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高,16,急诊病人的特点急最急？,AMI感冒消化道大出血宫外孕脚扭伤,17,人们永远认为发生在自己身上的疾病是最重、最急的,元芳怎么看？-临床医生要有鹰一样的眼睛,18,急诊临床常用的思维？,19,问题1： 病人死亡的可能性有多大？,虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之处就凭表象主观地认为“没什么大问题”是草率和危险的。在针对急诊科医师的投诉中，部分就是因为医师对病情估计不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。由此将病人分为3类：,a高度可能性 即危重 （critical）病人，必须立即给予医疗干预,b中度可能性 即一般急症 （emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心,c低度可能性 即非急症 （non-urgent）病人，病情稳定，可以稍缓处理,20,在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，气促的病人先给氧，燥狂的病人先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定等，有人称之为“先开枪，后瞄准”。有经验的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己：a这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？b这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？c如果干预是错的，怎么办？,问题2： 是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？,21,问题3： 最可能的病因是什么？,分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分为3类：a创伤性急症 （trauma emergencies）：由各种创伤因子造成的急症。b内科性急症（medical emergencies）：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。c特殊的急症（special emergencies）：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。,22,问题4： 除了这个原因，还有没有别的可能？,这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门。医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？医师应自问：a这是唯一的病因吗？b其它病因的可能性有多大，如何排除？ c请哪些专科医师帮助我？,23,问题5： 哪些辅助检查是必需的？,急诊科常用的辅助检查包括血液项目 （常规、生化、酶等）、心电图和X线平片，进一步的检查有超声、CT和核素等。比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病史采集和体格检查。辅助检查需要一定的时间，检查过程中还有病情突变的风险。医师在决定作某项检查时应自问：a这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？b如果检查过程中病情恶化，怎么办？c如果检查结果是阴性，怎么办？,24,问题6： 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？,急诊病人处于疾病的早期，但往往不是极期，病情变数很大，可能向好转的方向发展，也可能想恶化的趋势演变。在我们做出初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小时，不要忘记作再次评估 （re-assessment），以验证诊断是否正确，处理是否得当，以及病人对治疗的反应如何。因此，急诊观察区（病房）是非常重要、不容忽视的诊疗场所。医师和护士共同进行评估并认真书写记录。医师应考虑：a病情稳定 （stable）还是不稳定 （unstable）？b病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？c是否需要增加其它干预措施？,25,问题7： 往哪里分流作进一步的诊治,一般情况下，病人在急诊科的诊治只是一个阶段，之后就要考虑下一步的去向，包括：取药后回家继续治疗；到输液中心进行静脉给药治疗；急诊观察区留观；收入住院部相关病区或ICU；直接进入手术室或介入治疗室。尽早做出病人去向的选择可以得到其它专科的帮助，使病人更早获得针对病因的处置，提高救治的成功率。虽然在目前的医疗体制下医师往往还要考虑病人的经济能力和其它社会因素，但从病情的角度医师应回答：a病人有否紧急手术或介入治疗的指征？b住院治疗是否对病人更有利？c病人在急诊科的时间是否太长了？,26,问题8： 病人和家属理解和同意我们的做法吗？,这是一个医患沟通的问题。有时医师抱怨说，我们辛辛苦苦抢救病人，最后得不到感谢，反而还被投诉。这种现象既反映出社会对急诊急救工作的专业特点应有更多的理解和宽容，也要求我们检讨自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方对缓解症状和稳定病情的期望值较高，在救治的短时间里医患之间又往往难以建立彼此的信任，如果沟通不足，就容易导致患方不满意而医务人员又有“好心没好报”情绪的结果。所以，医师在诊治过程中应提醒自己： a我是否已经将病情告知了病人或家属？ b他 （们）同意我的做法吗？ c他 （们）在知情同意书上签字了吗？,27,急救的临床任务是抢救生命、缓解症状、稳定病情和安全转诊。,院前急诊的主要任务是抢救生命，所以重点是“A-B-C”，即气道、呼吸和循环的建立和维持。院内急诊的临床工作还包括对有潜在致命危险疾病和迅速恶化疾病的识别与处理。及时正确的识别和救治可以给病人以生存的机会和最大限度器官功能的保护，所以说“时间就是生命”，“时间就是功能”。,28,急救的降阶梯思维 ？,29,降阶梯思维,“降阶梯式”思维是指在临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式 。,“降阶梯”思维的目的是：第一，确保患者的生命安全。生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。第二， “降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。,30,“降阶梯”思维的具体要求,哇，明白啦!,选用最快捷最有效的诊断治疗手段,先 救 命 后 治 病,先稳定生命体征后病因治疗,31,降阶梯思维与先救命后治病,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),5-10分钟内给予病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,视当时急诊情 况适当延时诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,普通急诊患者,非急诊患者,有潜在致命危险患者,暂无生命危险急症者,32,先稳定生命体征后病因治疗,治病”意味首先要明确病因,病情多变且复杂,很难明确临床诊断,救命,治病,急救医学的理念是：当病人到达后，以最快的速度，获得最关键的资料，在第一时间，给予患者最恰当的治疗，以稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。,病情危急，重点在立即稳定生命体征,33,选用最快捷最有效最简便的诊断治疗手段,血气、血糖、超声、监护仪、 循环测定仪,气管插管、 深静脉置管、MV、融栓、 急诊介入、CRRT、 低温,所有可能的技术尽量小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC均衡观念,34,“降阶梯”思维-总结,明确诊断病因治疗,稳定生命体征，确定病因,抢 救黄金时间,繁杂的检查和诊断过程是时间的浪费，要时时刻刻注意救命优先原则,35,“降阶梯”思维-总结,综合分析,注重功能,降阶梯 思维,时限紧 风险大,急诊医学探讨机体急性病变时或慢性病急性发作时机体的反应规律,急诊医学将机体分为若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官,急诊考虑问题顺序：生命危险吗？可能的原因？原发病性质和部位？注重对急症判断和紧急处理,急诊医学强调“时间窗”的概念，遵循先救命后治病的基本原则，以降低医疗风险,36,“降阶梯”思维必须遵循的流程,判 断,抢 救,再评估,评估A 气道B 呼吸C 循环如有生命危险立即抢救,无论是否能即刻做出临床的诊断最重要的是评估病情严重程度,根据病情采取相应的救治措施,救治中继续观察病情变化、重复评估和更改救治效果,评 估,37,抢救室“宽进严出”原则“特殊人群”高危假定原则及时“会诊”原则外出检查“病情评估”及预案原则医患沟通“充分”原则诊疗措施“到位”原则主诉“肯定”原则（宁可信其有，不可信其无）“说、做、记” 统一原则,“降阶梯”思维衍生基本原则,38,常见急症的临床特点,39,主 诉,强迫体位查体,生命体征临界值,危急值,Vital signs the critical value,识别技巧,40,一、主诉,致 命 性 胸 痛,41,二、生命体征,体温呼吸脉搏血压神志血氧饱和度,42,生命体征临界值,血压SBP180mmHg、DBP110mmHg,需急救的生命体征,体温38.5难以解释难以控制,神志意识不清Glasgow,43,三、强迫体位和查体,强迫体位定义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位。,44,强迫体位,Forced postures,强迫坐位,强迫蹲位,辗转体位,强迫俯卧位,强迫侧卧位,强迫停立位,强迫仰卧位,角弓反张位,重点辅助检查,重点体格检查,三、强迫体位,45,四、危急值,危急值（critical values）通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值。,46,四、临床常用危急值,47,四、临床常用危急值,48,四、临床常用危急值,49,早期预警评分,对患者血压、呼吸、体温、 脉搏、意识、血氧饱和度六项生命指征定为评估病情的一种方法，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快地进行更积极的医疗处置,50,濒危病人,就地抢救,51,52,呼吸困难 临床特点,临 床,表现,呼吸困难类型吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难潮式呼吸和间停呼吸,起病方式,伴随症状,体位改变 端坐呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症状减轻,53,呼吸困难 临床特点,X线胸片,动脉血气分析,血常规、生化检查,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,辅 助检 查,54,呼吸 困难,吸气相？呼气相？,55,窒息的临床表现吸气相,痛苦表情剧烈、有力的咳嗽典型的喘鸣音吸气性呼吸困难明显气急、咳嗽无力有鸡鸣、犬吠样的喘鸣音口唇和面色紫绀或苍白神志丧失、出现昏迷甚至心跳骤停,56,窒息的急救 -海姆立克手法“Heimlich maneuver”,57,海姆立克急救法,“海姆利克急救法”是美国学者海姆里斯发明的一种简便易行、人人都能掌握的急救法。利用腹部膈肌下软组织被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流向上、向外冲出。,58,海姆立克位置,肚脐上两横指处,59,海姆立克法自救,成人稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等)，以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击。重复，直至异物排出。独自一人发生窒息时施行自救。,60,窒息的抢救,第一步：首先确定有呼吸道梗阻立即：启动急救服务系统 （EMSS）A1、张开患者口腔，察看异物进入的深度，咽以上异物可用指清除法，并给予人工呼吸；A2、如不能清除时应立即应用Heimlich冲击手法,61,窒息的抢救,第二步、病人放置适当体位：清醒者：站立位昏迷者：仰头平卧位躺在平整而坚实的地面或床板上；第三步：急救,62,清醒病人海姆立克急救法,63,昏迷病人海姆立克急救法,64,婴幼儿海姆立克手法,65,婴幼儿海姆立克手法,66,对有意识孕妇或肥胖患者,67,重症哮喘临床特点呼气相,喘 鸣,呼气性呼吸困难,病情加重则喜坐位或前倾位,出现锁骨上窝、肋间隙凹陷,临 床 特 点,哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度,68,69,给氧,保持呼吸道通畅,重症哮喘的治疗原则,迅速控制哮喘症状,70,保持气道通畅,坐位或半卧位,通气和吸氧,监护,建立静脉通路,一般治疗,71,糖皮质激素,抗胆碱能药物,茶碱类,速效吸入型/短效口服2受体激动药物,药物治疗,药物治疗,72,自发性气胸临床特点,起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛,呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关,恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克,患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失,X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失,临 床 特 点,73,临床特点,74,急 诊 处 理,胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流,复张后肺水肿处理停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂,给 氧,其他治疗,气胸急诊处理,75,症状 1呼吸困难 端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿2交感神经兴奋表现,心力衰竭,体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P亢进、心率增快3.周围动脉触及交替脉,左心衰临床特点,76,心衰急诊处理, 体位, 改善氧供，减轻心肌缺血, 建立静脉通道, 吗啡, 利尿剂,77,心衰急诊处理, 血管扩张剂, 氨茶碱, 正性肌力药, 血流动力学监测, 其他措施,78,临床特点,临床症状不能解释的呼吸困难胸 痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭,肺栓塞,体征R20次/minHR100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常,非特异性容易误诊,79,肺栓塞,存在危险因素,肺动脉造影 “金标准”,临床表现,血浆D-二聚体低于500g/L 则排除诊断,肺栓塞诊断,80,肺动脉造影,胸闷伴有下肢肿痛（一）,81,溶栓治疗,抗凝治疗,其他治疗,肺栓塞的治疗原则,82,ARDS临床特点,起病急，伤后12 48 h 小时内发病,常规吸氧后低氧血症难以纠正,急性期双肺可闻及湿罗啰音,早期以肺间质病变为主,无心功能不全证据,临床特征,83,ARDS治 疗,机械通气,氧疗,糖皮质激素,肺外器官功能支持和营养支持,合理的补液,治疗原发病,治 疗,84,呼吸困难处理流程,85,休克的发病机制,正常血液循环的条件,86,休克的三个始动环节,87,休克的基本概念,各种严重致病因素（创伤、失血、感染、心功能障碍、过敏等）所致的机体有效循环血量不足，组织灌流减少，器官功能障碍的综合征,分布性休克,低血容量性休克,心源性休克,梗阻性休克,88,休克的发展过程和发病机制,休克早期(缺血缺氧期),89,症状描述阶段-休克综合征,90,休克的诊断,明确的原因和诱因,血压下降,收缩压90mmHg 脉压20mmHg 原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上,组织缺氧和器官功能异常,意识异常；脉搏细速四肢湿冷；皮肤花纹粘膜苍白或发绀尿量30ml/h或无尿,91,92,昏迷定义,昏迷的定义： 是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。,93,昏迷分期,中度昏迷期,深昏迷期,对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。,对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。,94,Glasgow昏迷量表,轻度：1315 中度：912 重度：48 脑死亡：3,95,概 述,3分生存者罕见,96,昏迷的治疗原则,先救命，后治病,97,昏迷紧急处理,98,紧急处理,癫痫,99,昏迷的病因治疗,100,快速鉴别致命性心律失常要诀,快慢宽窄PR齐,101,致命性心律失常的识别及分类,心动过速QRS波群宽窄窄QRS波形心动过速（QRS0.12秒） 窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、附加旁道介导的心动过速、房性心动过速。（均为室上性）宽QRS波形心动过速（QRS0.12秒）室性心动过速、室上性心动过速伴差异性传导、预激综合征（旁路前传的心动过速）心律规整有无QT延长或预激综合征史心动过缓窦缓、窦停阻滞（窦房阻滞、房室阻滞）,102,常见致命性心律失常ECG,室上性心动过速房颤、房扑预激综合征室性心动过速：单形、多形室颤、室扑窦性停搏、窦性心动过缓房室传导阻滞（II度II型以上）,103,突发突止,室上性心动过速,104,房颤,105,心房扑动,106,室性融合波,室性心动过速,107,RonT,RonT,尖端扭转型室速,108,心律失常处理原则,识别与纠正血流动力学障碍,基础疾病与诱因治疗,衡量效益与风险比,109,致命性心律失常紧急处理,首先要确认的情况有无症状：急性意识改变、进行性严重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克有无血流动力学改变：血压下降临床其它情况：各脏器疾病原则挽救生命改善症状去除病因,110,对已引起血流动力学障碍的致命性心律失常的紧急处理,心动过速：电复律和/或胸外按压药物心动过缓：胸外按压和/或紧急体外心脏起搏药物（阿托品、肾上腺素、多巴胺等）,111,心动过速的电转复治疗,原则：最快的速度，最安全的方法，最佳的能量同步低能量电复律非同步高能量电复律,112,同步低能量电复律,电击点落在QRS波群出现时，可预防电流落在“易损期”（相对不应期）可用于以下心律失常（血流动力学不稳定）初始电量（单相）折返性室上性心动过速：50100J心房扑动：50100J心房颤动：100200J单形性室性心动过速：100J,113,非同步高能量电复律,可用于以下心律失常多形性室性心动过速心室颤动无脉室速初始电量：单相波：360J双相波：120J200J（如果不知道多大安全除颤能量，则首选用200J）,114,治疗心动过速常用药物（I类）,心律平：70mg稀释后静推（5min），1020分钟后无效可重复12次主要用于房颤、房扑、预激综合征有严重心力衰竭者禁用,115,治疗心动过速的常用药物（I类）,利多卡因二线药物，当胺碘酮无效时辅助用于室性心动过速或室颤用法：冲击量：0.5-0.75mg/kg，510分钟静推，维持量：1-4mg/min，总量不超过3mg/kg。中毒反应：语言不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓,116,治疗心动过速的常用药物（II类）,受体阻滞剂：倍他乐克：5mg，3分钟静脉推完；如有必要可每间隔5分钟给药一次，直至总量达15mg艾司洛尔：0.5mg/kg稀释后静推1分钟，5分钟后可重复一次，维持量0.05-0.3mg/kg/min用于室性心动过速风暴患者（定义：24小时内超过2次室速发作；发作时间超过数小时；多见于器质性心脏病），单独或联合应用胺碘酮静脉注射 用于伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速，与起搏器联合治疗,117,治疗心动过速的常用药物（III类）,胺碘酮可用于窄或宽QRS波形心动过速（室上性或室性心动过速）可用于房颤伴预激综合征可用于血流动力学稳定或不稳定的心动过速（包括心力衰竭）不能用于长QT间期引发的室性心动过速副作用：低血压、心动过缓、肝损害用法：150-300mg入2030ml生理盐水或葡萄糖液中10分钟推完，必要时，3-5分钟后可重复150mg；维持剂量1mg/min持续6小时静点，再减至0.5mg/min静点，最大剂量2.2克/日,118,治疗心动过速的常用药物,镁剂推荐用于尖端扭转型室速给药方法：负荷量：硫酸镁12克入50100ml液中，560分钟点滴或推注副作用：快速给药可能导致低血压和心脏停搏,119,室上速伴差传腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮预激综合征胺碘酮、心律平,室上速腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮LGL型预激综合征胺碘酮、心律平,房颤、房扑阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、洋地黄胺碘酮、心律平房颤、房扑伴LGL型预激综合征胺碘酮、心律平,房颤、房扑伴预激综合征胺碘酮、心律平室速、室颤、室扑胺碘酮、利多卡因、镁剂,窄,宽,齐,不齐,心动过速分类及药物处理,120,室上速伴差传预激综合征同步100-200J或非同步360J（性质不清）,室上速LGL型预激综合征同步100-200J,房颤、房扑伴或不伴LGL型预激综合征同步100-200J,房颤、房扑伴预激室速、室颤、室扑非同步360J,窄,宽,齐