抗菌药物的合理使用PPT课件

抗菌药物的合理使用,1,内容提要,相关名词合理使用抗菌药物的意义抗感染治疗基本思路手术部位预防感染的思路,2,相关名词,抗生素 对特异微生物具杀灭或抑制作用的微生物 产物，后将抗生素的半合成衍生物等也称为抗生素；抗菌药物 抗生素及化学合成药物如磺胺药、喹诺酮类、呋喃类等；抗微生物药物 具有杀灭、抑制各种病原微生物活性的各种药物，不包括抗寄生虫药；抗感染药 用以治疗各种病原体所致感染的各种药物，包括抗寄生虫药；化疗 包括抗微生物化疗及抗肿瘤化疗,3,相关名词,经验治疗根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药物；根据相关权威指南，对患者分层（感染部位，医院或社区，年龄，危险因素，严重程度）；建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药为代价；,4,经验治疗选择经验治疗理由： 培养结果未出或培养阴性； 病原谱窄、药敏可推测时的选择 ； 错误观念和做法： 认为经验治疗都应该从窄谱药物开始； 一律广谱、强效的“重锤疗法”； 认为经验治疗是临床水平高； 认为培养阴性不需要治疗（未区分有否感染和是何病原体致病2个问题 ）,5,病原治疗 又称靶向治疗，或目标治疗； 根据细菌培养、药敏选择药物； 理想之选：使更少药物，更为安全、有效和经济； 医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗； 一些培养结果的可靠性值得怀疑；,6,经验治疗 or 病原治疗 经验治疗 狂轰乱炸； 病原治疗 精确打击； 更少药物； 更窄药物； 更安全药物； 更廉价药物； 更准确疗程；,7,内容提要,相关名词抗生素的合理性含义抗感染治疗基本思路手术部位预防感染的思路,8,合理使用抗菌药物的含义,有明确指征的前提下， 选用适宜的抗菌药物， 并采用适当的剂量和疗程， 以达到杀灭病原微生物和（或）控制感染的目的；同时采取各种措施以增强患者的机体抵抗力，防止各种不良反应的发生。 戴自英实用抗菌药物学,9,抗生素的合理使用,3R 2D 2MRIGHT TIME Maximal clinical outcomeRIGHT ANTIBIOTIC+ DOSERIGHT PATIENTS DURATI ON Minimal collateral damage正确的时间 + 剂量 最大临床结果正确的抗生素 持续时间 最小的附带损害正确的对病人不合理使用抗生素的结果：导致菌群失调，诱导细菌耐药，导致治疗失败。,10,主要评估指标和要求,更换药物围手术期用药联合用药治疗用药疗程溶媒用药途径每日用药次数每次用量药物选择有适应症,11,内容提要,相关名词抗生素的合理性含义抗感染治疗基本思路手术部位预防感染的思路,12,抗感染治疗基本思路,明确临床和病原学诊断药动学，药效学 药物到达感染部位并治疗浓度； 对病原菌的抗菌作用； PK / PD模式；生理、病理状态个体安全（不良反应）与人群安全（减少耐药）卫生经济学其他,13,临床和病原学诊断：,判断是否感染： 症状、体征和辅助检查 需要多种证据相互印证 血象（注意病情、药物干扰）明确感染部位,14,临床和病原学诊断：,评估疾病严重程度 其实是一种风险控制决策； 决定检查和治疗的动员程度。越严重，检查项目越多，抗感染方案抗菌谱覆盖越大，并决定治疗（门诊、住院与ICU）； 在循证医学趋势下，呈现量化趋势，例如肺炎有PSI、Curb65等指标； 国内许多医生经常不计成本与后果，对所有病人“从重处理”；,15,临床和病原学诊断：,确定病原体-可能病原菌与药敏 患者年龄、感染部位、基础疾病、易患因素 获得场所（社区与医院获得） 病原学构成、药敏迥异 临床表现与病原学相关性差 当地、近期病原学构成、药敏资料 不同时期、地区、医院、科室迥异,16,经验性抗感染治疗-药物选择 -能够覆盖可能病原体的抗菌药物,抗菌谱-通读药物说明书和相关资料组织穿透性 -抗菌药物的特性 -脂溶性/分子量 -急性感染/慢性感染 -细胞内病毒体 -体内特殊生理屏障血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等耐药性 参考代表性资料/依靠当地资料安全性 评估责任病原体 药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益 评估病原体耐药性 -失败或副作用致再治疗费用更高,17,经验性抗感染治疗-药物选择选择哪种抗菌药物 评估病原体 感染部位的常见病原学 -有的而放矢！ 选择能够覆盖病原体的抗菌药物 评估耐药性 -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 -到位不越位！考虑药代动力学/药效学考虑病人生理和病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功不全/肝功不全/肝肾功联合不全 评估严重性其他因素 -广谱vs窄谱 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 -单药vs联合,18,目标治疗的关键-病原学诊断当前病原学诊断中存在的问题： 不重视，送检率低 标本采集不规范 实验室设备和技术落后，观念陈旧 临床与实验室缺少沟通 临床医生不会分析细菌培养和药敏报告,19,经验性治疗的要点,早期：CAP-4h 严重脓毒症-1h抗菌谱：覆盖足够而恰当 关键是病原体评估给药方案： 关键是药理学知识，特别是PK/PD理论,20,临床和病原学诊断,及时、合格的病原检查 是“情报工作”，帮助“有的放矢”，可保证疗效（准确的病原诊断是抗感染治疗成功的一半），减少医疗开支和不良反应； 积累流行病学资料，有益于今后经验治疗； 合格标本：不被寄殖菌等污染，如痰液； 争取提高无菌部位标本送检率（血液、胸水、腹水、csf、手术部位标本等）；纠正细菌培养送检率低、以经验治疗为临床水平高的错误观念。,21,临床和病原学诊断,正确评价细菌培养和药敏的意义 培养阳性并不一定意味感染或确定致病菌； 血、无菌部位标本、中段尿、痰、分泌物； 不被检查报告牵着鼻子走； 实验室选用受试药物是否合理、有否质控； 培养条件是否满足：如痰培养； 微生物专家与临床医师共同努力。,22,疗效欠理想时考虑因素：,诊断是否正确（要善于获得其他学科的帮助）；经验治疗：是否有未覆盖病原菌；病原治疗：培养结果是否可靠，或病原改变；给药方案是否合理；其他治疗是否到位； 治疗基础疾病，营养、支持治疗（如白蛋白水平）， 引流，护理，导管等植入物去除并发症，药物热等 -如药物热 各类抗菌药物均可引起 潜伏期多为712天 表现：退热后又发热，全身情况好转， 可伴皮疹、嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少， 常导致“抱薪救火”、过度用药,23,疗效欠理想时考虑因素：,药物热 各类抗菌药物均可引起 潜伏期多为712天 表现：退热后又发热，全身情况好转， 可伴皮疹、嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少， 常导致“抱薪救火”、过度用药,24,疗效欠理想时考虑因素：,治疗时间是否充分；经上述检讨，无充分换药理由时贵在坚持：过早、过频换药也是治疗失败的常见原因；换药要有依据： 覆盖原来未覆盖病原体； 增强抗菌活性； 提高组织浓度； 改进耐受性等等；抗感染治疗同样有一定失败率。,25,中国临床分离细菌重要特征,大环内酯类对革兰阳性细菌耐药率大于50%喹诺酮对大肠埃希菌耐药率高青霉素对90%葡萄球菌耐药鲍曼不动杆菌是泛耐药比例最高的碳青霉烯类对嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药,26,27,28,29,30,31,经验性治疗和目标治疗的统一 留取标本进行微生物学检查 开始经验性抗感染治疗 目标治疗,32,小结,对抗菌药物特点、应用思路和病原流行病学（病原构成、耐药性）的掌握可以