难治性肺炎的诊治进展ppt课件

难治性肺炎的诊治进展,1,概 述,近年难治性肺炎有逐渐增多趋势，成为诊治难题迄今“难治性肺炎”尚无确切的定义多数学者认为难治性肺炎是指经积极抗感染等疗效不佳或延迟吸收的一类肺炎，包括危重症和久治不愈等久治不愈指病程延长( 2周)、或经积极经治疗无效且病情恶化、迁延不愈者缓慢吸收肺炎也属难治性肺炎的一种类型，是指部分患者在使用抗感染药物治疗后症状、体征虽有好转，但2周后复查胸部X线和CT，病变影吸收38.5 ，全身中毒症状重，或有超高热(2) 呼吸极度困难，发绀明显，肺部罗音密集或有肺实变体征，胸部X线示片 状阴影(3) 有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者(4) 并脓胸、脓气胸和(或)败血症、中毒性肠麻痹者(5) 多器官功能障碍者具备(1)、(2)为必备条件，且(3)(5)中任一项即诊断为重症肺炎,1.Pediatr Infect Dis J，2002，21(2)：108112；2. Thorax，2002，57(supp1)：S1一S24；3.中华儿科杂志，2007年18期,6,重症肺炎的认识,中华医学会儿科分会呼吸学组重度肺炎诊断标准为婴幼儿：腋温38.5，RR70次/分(除外发热哭吵等因素影响)，胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻呤，拒食年长儿：腋温38.5，RR50次/分(除外发热哭吵等因素影响)，鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征,1.Pediatr Infect Dis J，2002，21(2)：108112；2. Thorax，2002，57(supp1)：S1一S24；3.中华儿科杂志，2007年18期,7,细菌:以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色 葡萄球菌、卡他莫拉菌多见 病毒: 呼吸道合胞病毒、腺病毒、 流感病毒以及某些柯萨基病毒等 支原体、衣原体 其他,肺炎常见感染病原,8,革兰阴性菌：大肠、肺克、阴沟、铜绿、不动等革兰阳性菌： MRSA、MRSE、MRCoN、 VRE 等厌氧菌：不常见真菌：高危因素患者合并真菌感染单独感染,院内感染常见细菌病原,2005 ATS,9,CHINET监测网 历年来监测的菌株数,10,毒力强病原菌感染与耐药病原菌金黄色葡萄球菌致病因子主要有毒素和血浆凝固酶溶血素和杀白细胞素血浆凝固酶可使纤维蛋白沉积在菌体表面，有抗吞噬作用金黄色葡萄球菌引起肺损害为脏广泛的出血性坏死及多发性小脓肿胸膜受累形成脓胸或脓气胸金黄色葡萄球菌还可侵蚀支气管，形成支气管胸膜瘘,难治性肺炎危险因素,11,难治性肺炎危险因素,毒力强病原菌感染与耐药病原菌肺炎克雷伯菌有较厚的荚膜，侵袭力很强，病死率较高铜绿假单胞菌多种代谢产物有致病性，外毒素A(PEA)是最主要致病与致死性物质难治性肺炎与HAP (hospitalacquired pneumonia，)、 VAP (ventilator associated pneumonia，)有关，病原菌以G-菌为主(占72 %),12,耐药病原菌感染问题耐青霉素肺炎链球菌对青霉素类抗生素耐药耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)对各种青霉素和头孢菌素等-内酰胺类抗生素耐药警惕耐万古霉素肠球菌(VRE)和产超广谱-内酰胺酶(ESBL)的G-菌“多重耐药性”病菌，可同时对多种抗菌药物呈现耐药性感染上述耐药病原菌增加了临床治疗困难,难治性肺炎危险因素,13,慢性肺部基础疾病慢性肺部基础疾病，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、囊性肺纤维化、弥漫性间质性肺纤维化等等药物应用受限 如新生儿，肝、肾功能减退、药物过敏者在临床治疗中药物应用受限，这些也增加了临床治疗的困难,难治性肺炎危险因素,14,例数,喉软骨发育不良,支气管发育不良,气管支气管软化,肺发育不良,气管支气管狭窄,先天性肺囊肿,肺动脉吊带,支气管开口异常,重庆地区儿童难治性肺炎272例临床分析,杨小青.黄英等.儿童社区获得性重症肺炎272例治疗效果分析J.重庆医科大学学报，2010,35(10)：1580-1583.,15,重症肺炎的临床,呼吸系统 呼吸衰竭按病变部位 周围性：呼吸困难明显； 中枢性：呼吸节律改变按血气分析 pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO26.67KPa 循环系统 中毒性心肌炎 心力衰竭（右心衰） 微循环障碍 中枢神经系统 中毒性脑病 脑水肿 消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血 酸、碱、电解质失衡 酸中毒（代谢性 呼吸性 混合性）稀释性低钠血症,16,难治性肺炎辅助检查,X线检查 CT检查病原学检查（病毒、细菌、支原体）血常规、 C反应蛋白血气分析心肌酶、电介质、IgE肺功能检查 过敏原检查 纤支镜,17,婴幼儿呼吸系统发育尚未完善,引起肺炎病原逐渐变迁特别是细菌耐药性增加,合并有呼吸系统基础 疾病,合并先天性心脏病、免疫力低下等基础疾病,迁延性肺炎近年在儿童的发病率逐渐增多,临床对其迁延难愈病因诊断困难，治疗十分棘手,极需新的诊疗技术提高诊断的正确率与治愈率,支气管镜检查(bronchoscopy),18,直观气道是否存在急、慢性粘膜炎症观察分泌物性状 气道管腔形态、结构有无异物,行BAL获得病原标本引流炎性分泌物 局部用药进行治疗,支气管镜检查(bronchoscopy),王莹,黄英等.支气管肺泡灌洗术在儿童迁延性肺炎诊治中的作用J.临床儿科杂志,2011,29(2)：118-121,19,治疗原则,针对病因治疗抗生病毒治疗综合对症治疗防治呼吸衰竭,20,一般治疗及护理,加强护理：室内空气流通、温度、湿度、营养、体位、避免交叉感染 补液：60-80ml-100/kg.d 1/4张1/5张 支持,21,晚发的、多重耐药菌HAP和呼吸机相关性肺炎(VAP)可能产超广谱B-内酰胺酶的肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌、耐甲氧西林金葡萄(MRSA)等，需要选择快速杀菌型广谱抗生素。联合用药，可选用头孢菌素(头孢吡肟或头孢他啶)，或碳素霉烯类(亚胺培南或美哕培南)，或B-内酰胺类B-内酰胺类酶抑制剂(头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林他唑巴坦),新氟喹诺酮类或氨基糖甙类加万古霉素。后三类药物不良反应大，必须慎重应用，需要向家属告知，其疗程不宜超过7 d。,22,产 ESBL （超广谱-内酰胺酶，be）菌 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等 产AmpC （染色体介导 I 型 -内酰胺酶） 肠杆菌科细菌中产质粒介导AmpC酶的细菌 多重耐药的非发酵菌属 铜绿假单胞菌、不动杆菌属及嗜麦芽窄食 单胞菌等,舒普深（头孢哌酮/舒巴坦）有效应对,23,抗病毒治疗,病毒：目前无特效的抗病毒药三氮唑核苷 病毒唑 10-15 mg /kg /d,、iv、im、雾化、口服干扰素 a-lb、 a-2b 、r-干扰素 运得素 5-10ug im 雾化 3-5天 利分能、100万单位，im、雾化 3-5天中药 鱼腥草制剂、双黄连制剂等,24,综合对症治疗,吸痰湿化气道 超声雾化高渗盐水雾化吸入祛痰药 盐酸氨溴索 iv 雾化止咳：奥特斯、棕色合剂、中药等退热：布洛芬通鼻：0.5%麻黄素镇静抗过敏：赛庚啶、非乃根维生素：脂溶性维生素（A、D、E、K）,25,综合对症治疗,氧疗鼻导管 (氧流量0.5-1L/min,氧浓度40%) 面罩 头罩 (氧流量2-4 L/min 、氧浓度50-60%）糖皮质激素 静脉：甲基强的松龙12mg/kg/次，或琥珀酸氢化可的松510mg/kg/次，23次/日吸入：丁地去炎松雾化液(普米克) 0.51mg/次口服：强地松 12mg/kg/日 (30mg )血管活性药物 酚妥拉明 多巴酚丁胺,26,人血丙种球蛋白( IVIG)静滴：可减少大剂量用激素后免疫力降低带来的感染用法：200400ml/(kg.次) iv , 隔12天可重复体液与酸碱平衡初期 2h内 5-10(20)ml/kg，1/2-1/3张以后补充50-80ml/kg.d，1/3-1/5张见尿后补钾5%NaHCO3 2-3ml/kg 或 (-BE)* 0.15 * Kg = mmol/次,稀释至1.4%,综合对症治疗,27,心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性药物中毒性脑病：镇静止惊，降低颅内压 中毒性肠麻痹：禁食 ，胃肠减压，肛管排气，药物 中毒性心肌炎：营养心肌药,综合对症治疗,28,肺不张纤支镜介