脑出血治疗进展ppt课件

脑出血,1,非创伤性脑出血,脑实质内血管破裂出血，可破入脑室系统及蛛网膜下腔,2,脑出血好发部位,A 脑叶-大脑前、中、后动脉的皮层穿支动脉B 基底节-大脑中动脉豆纹动脉C 丘脑-大脑后动脉的丘脑膝状体动脉D 脑桥-基底动脉旁正中支E 小脑-小脑前下、后下、上动脉,3,主要内容,4,主要内容,5,简介,6,发病率增加原因,老龄化血压控制不良使用抗凝药溶栓治疗抗血小板药物应用,控制血压可能有助于降低人群的发病率,Feigin VL, Lawes CMM, Bennett DA, Anderson CS. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol 2003; 2: 4353.,7,8,脑内血肿的病因、诊断及特点,9,Moyamoya disease,10,主要内容,11,病理生理学,12,13,73%的患者在发病3小时内发生血肿扩大35%出现血肿扩大的临床症状,14,上面一排：A.螺旋CT显示超急性期血肿，基底节区及丘脑小出血灶 B.出血后151min C.又过了82分钟血肿扩大 D.又过了76分钟，血肿稳定下面一排：螺旋CT显示血肿进行性扩大，血肿周围血肿出现（绿色显示血肿周围水肿）E.出血之前 F.症状出现后4小时在基底节区有一个小血肿 G.14小时，血肿破入侧脑室，出现新的占位效应及中线移位 H.28小时，脑积水加重，早期血肿旁水肿 I.73小时，占位效应继续增大，血肿周围显著水肿 J.7天，血肿有所吸收，周围水肿更加明显,15,病理生理学,14天,Figures provided by J Ricardo Carhuapoma (Johns HopkinsMedical Institution, Baltimore, MD, USA).,16,病理生理学,3h,血肿仍有扩大的可能,水肿高峰期,早期较大的水肿体积与血肿体积相关，是预后的最大预测因素,12h,24h,5-6d,73%的患者在发病3小时内发生血肿扩大 35%出现血肿扩大的临床症状,血肿周围旁水肿增大,17,主要内容,18,诊断,19,临床表现,意识水平下降颅内压增高血肿压迫造成丘脑及脑干受压影响网状激活系统皮层神经元苯二氮卓受体增加（小的深部病灶）运动-感觉障碍幕上脑深部出血累及壳核、尾状核、丘脑高级皮层功能缺损失语症忽视眼球注视分离偏盲,神经机能联系不能,20,死亡率,21,主要内容,22,23,治疗总原则,24,治疗总原则,25,治疗总原则,进入治疗经验的中心神经科重症监护室教学医院更有优势避免仅针对单一病生机制进行治疗实施组织化、多模式治疗,26,27,早期评价及治疗,28,早期外科手术指征,外科手术血肿碎吸去骨瓣减压侧脑室置管引流,症状迅速恶化,小脑幕切迹疝,影像学上脑积水,影像上的占位效应,早期外科手术,内科处理 过度通气 静脉应用甘露醇,1.Naff NJ, Tuhrim S. Intraventricular hemorrhage in adults: complications and treatment. New Horizons 1997; 5: 35963.2.Naff NJ, Carhuapoma JR, Williams MA, et al. Treatment of intraventricular hemorrhage with urokinase: effects on 30-day survival. Stroke 2000; 31: 84147.3. Naff NJ, Hanley DF, Keyl PM, et al. Intraventricular thrombolysis speeds blood clot resolution: results of a pilot, prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Neurosurgery 2004; 54: 57783.,29,30,急性期止血治疗-VII因子,31,FAST,心绞痛间歇性跛行深静脉血栓形成脑梗死心肌梗死,32,FAST试验设计及入组情况II临床试验,满足入组条件 399人18岁 头CT自发性脑出血 3小时内（发病1小时到院） 试验设计 多中心、随机、双盲、对照 2002.8-2004.3 73中心用药方法冻干粉溶于无菌盐水中2分钟静脉注射,80ug/kg 297.,40ug/kg 108,安慰剂 96,33,FAST结果II临床试验,P=0.07,P=0.05,P=0.02,P=0.01,34,FAST结果II临床试验,与安慰剂相比，治疗组血肿体积增加量随剂量的增大而降低,35,FAST结果II临床试验,90天生存曲线治疗组比安慰剂组死亡率下降了近35%（p=0.02）治疗组之间没有统计学差异（p=0.10）,36,FAST结果II临床试验,p= 0.02 0.008 0.02 0.004,37,FAST结果II临床试验,发生栓塞事件的比例没有统计学差异（p=0.12）,38,FAST结果II临床试验,rFVIIa可改善患者90天预后且相对安全,39,FAST试验设计及入组情况III期临床试验,满足入组条件 841人18岁 头CT自发性脑出血 3小时内（发病1小时到院） 试验设计 多中心、随机、双盲、对照 2005.5-2007.2 122中心用药方法冻干粉溶于无菌盐水中2分钟静脉注射,80ug/kg 297-293,20ug/kg 276-264,安慰剂 286-262,40,FASTIII期试验评价方法,影像学（次要终点）临床评分（主要终点及次要终点）,41,FAST临床评分,GCSNIHSS,mRSBIeGOSEuroQolRHRSD,42,43,44,45,Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Effi cacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2008; 358: 212737.,46,Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Effi cacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2008; 358: 212737.,47,FASTIII期试验结论,rFVIIa,48,49,处理颅内压增高引起的占位效应,目前的研究结果由血肿、水肿及梗阻性脑积水引起的颅内压增高是引起脑出血患者在发病初死亡的主要原因ICP监测可以早期识别意识水平下降患者神经功能恶化CPP在50-70mmHg可以改善患者预后只有小脑幕下疝及由于颅内压增高或占位效应引起的急性神经功能恶化才能通过使用甘露醇获益,Fernandes HM, Siddique S, Banister K, et al. Continuous monitoring of ICP and CPP following ICH and its relationship to clinical, radiological and surgical parameters. Acta Neurochir Suppl 2000; 76: 46366.,50,甘露醇治疗脑出血,51,甘露醇治疗脑出血,满足入组条件 128人18岁 头CT自发性脑出血 6天内 试验设计 单中心、随机、双盲、对照 2000-2001用药方法20%甘露醇100ml q4h 连用5天,甘露醇组 65,安慰剂 组 63,2组在患者年龄、GCS、瞳孔是否对称、锥体束征、血肿部位及体积都无显著差异,52,甘露醇治疗脑出血,53,甘露醇对局部血流的影响,该文献发表于2004年，Kalita等人使用SPECT评价了甘露醇对于脑出血患者局部脑血流量的影响,54,甘露醇对局部血流的影响,55,甘露醇对局部血流的影响结果,甘露醇不能改善使GCS得到改善,56,甘露醇对局部血流的影响不对称指数,不对称指数下降,虽然甘露醇组的不对称指数下降但无统计学意义，且与患者的GCS改变没有相关性,57,甘露醇治疗脑出血,所以，只有小脑幕下疝及由于颅内压增高或占位效应引起的急性神经功能恶化才能通过使用甘露醇获益,Qureshi AI, Geocadin RG, Suarez JI, Ulatowski JA. Long-term outcome after medical reversal of transtentorial herniation in patients with supratentorial mass lesions. Crit Care Med 2000; 28: 155664.,58,处理颅内压增高引起的占位效应指南推荐,甘露醇、高张盐、短期进行过度通气将CPP维持在70mmHg以上,59,60,血压管理,45330名患者发病首次血压,Qureshi AI, Ezzeddine MA, Nasar A, et al. Prevalence of elevated blood pressure in 563,704 adult patients with stroke presenting to the ED in the United States. Am J Emerg Med 2007; 25: 3238.,61,脑循环调节曲线,平均动脉压（MAP）在60-160mmHg之间，脑部前毛细血管进行调节，可维持毛细血管床的脑血流量恒定血压突然增高/减低超出自动调节的高/低限，会打破该平衡脑出血的血压增高可能是一种代偿机制,Qureshi AI. Acute hypertensive response in patients with stroke: pathophysiology and management. Circulation 2008; 118: 17687.,62,脑出血急性期血压应该控制在什么范围,63,血压管理,脑灌注压大于70mmHg,64,血压的管理,65,INTERACT,试验设计,入选标准,CT时间点,排除标准,18岁CT诊断自发性脑出血收缩压增高-150-200mmHg（2次，间隔至少2min）发病6小时内同意随机分组,明确需要降压治疗或高血压脑病明确的降压禁忌（如严重的脑动脉狭窄或肾衰）其他原因引起的脑出血，30天内缺血性卒中GCS：3-5；既往残疾需要早期神外手术干预,多中心、随机、开放、盲法评价预后,基线、24小时、72小时,INTERACT,66,INTERACT,目标血压140mmHg,目标血压180mmHg,67,167mmHg,153mmHg,157mmHg,146mmHg,Anderson CS, Huang Y, Wang G, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a pilot randomised trial. Lancet Neurol 2008; 7: 39199.,68,69,90天随访,2组各有97%的患者完成90天随访两组的死亡及生活依赖没有统计学差异，即强化降压没有使患者预后变差,70,INTERACT结论,脑出血病人早期降压是可行的,早期降压似乎能降低血肿扩大体积,尚需更大样本的临床试验证明早期降压对预后的影响,1,2,3,71,INTERACT2,2010年4月方案发表,72,INTERACT2,73,INTERACT2,74,INTERACT2,75,INTERACT2,76,INTERACT2,INTERACT2总体试验流程,77,INTERACT2,INTERACT2评价流程,78,我们正在关注 继续关注 INTERACT-2,79,80,脑室内出血及脑积水,脑室内出血（IVH）与脑积水是自发性脑出血预后不良的独立危险因素（STICH）,脑室外引流可以减轻脑积水,堵管！感染！,81,脑室内出血及脑积水,脑室内出血（IVH）与脑积水是自发性脑出血预后不良的独立危险因素（STICH）,早期脑室腹腔分流,82,FAST脑室出血分析,V.S.,安慰剂组,头CT基线24小时,基线、24小时、90天NIHSSGCSmRSBarthel Index,83,FAST脑室出血分析,24hCT比基线显示IVH增加2ml以上为脑室出血增加,FAST中的患者基线IVH比例为38% 24小时增至45%,84,FAST脑室出血多因素分析,85,FAST脑室出血预后,90天随访mRS 3-5分 50%死亡率 14%,90天随访mRS 3-5分 95%死亡率 50%,IVH扩大与患者不良预后密切相关,86,脑室内注射溶栓药物,CLEAR-IVH初步研究表明使用低剂量rt-PA（1mg q8h 共12次）可以安全有效地增加脑室内积血的溶解率目前正在进行CLEAR-IVH III,87,CLEAR III,Clot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage Phase III,88,CLEAR III,89,CLEAR III,90,CLEAR III评价指标,91,CLEAR III,92,内镜技术清除脑室内积血,目前的小样本前瞻性观察研究支持内镜技术清除脑室内积血入选基本条件,93,内镜技术清除脑室内积血,94,内镜技术清除脑室内积血,手术或引流管放置24小时复查头CT结果,95,内镜技术清除脑室内积血,2月使用GOS进行随访NE高的良好预后率比EVD组高（p0.05）神经内镜清除脑室内积血效果好，患者预后较好,NE组2名患者分别死于肺炎及急性心肌梗死EVD组2名患者分别死于肺炎以及肺炎合并应激性溃疡,96,内镜技术清除脑室内积血,97,内镜技术清除脑室内积血,结果术后时间45分钟-3小时，未发生手术直接相关并发症术后24小时复查头CT显示24名患者的血肿基本清除且脑积水消失，1名患者交通性脑积水早期出现脑积水的患者14天CT显示积水进展，但GCS没有变化（13/15）6月随访结果：,应为9-15分,98,内镜技术清除脑室内积血,应用内镜技术清除脑室内积血前景光明，但广泛应用尚需更多数据的支持,99,100,神经外科血肿清除术,STICH,Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage,STICH II,Surgical Trial in Lobar Intracerebral Haemorrhage,101,STICH,102,STICH,103,STICH,104,STICH,两组的生存曲线没有统计学差异,105,STICH结论,在治疗自发性幕上脑出血方面，早期外科手术与最初内科保守治疗相比并不能改善患者预后,106,STICH II,STICH研究小组对脑出血（排除IVH）手术与对照进行了Meta分析,107,STICH II,108,STICH与STICH II,109,STICH与STICH II,110,STICH与STICH II,111,STICH与STICH II,112,STICH II,113,MISTIE,Minimally Invasive Surgery plus rtPA for Intracerebral Hemorrhage Evacuation,114,MISTIE,115,MISTIE入选标准,116,MISTIE排除标准,117,MISTIE排除标准,118,MISTIE评价指标,119,MISTIE2008年,120,MISTIE,截止到2010年5月5日已入组62名患者,计划在2010月8月完成全部110例,121,神经外科血肿清除术,其他研究及结论,122,神经外科血肿清除术指南推荐,不推荐对96小时内的幕上脑出血进行常规的血肿清除术推荐对距离