脑出血治疗指南PPT课件

AHA/ASA自发性颅内出血管理指南解读,1,缺血性卒中二级预防形势严峻治疗指南不断更新,2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010,2003 EUSI欧洲卒中指南,2006 AHA/ASA美国卒中指南,2008 ESO欧洲卒中指南,2008 AHA/ASA美国卒中指南,2009卒中抗血小板中国专家共识,2010中国卒中二级预防指南,new,2005 中国脑血管病防治指南,2,脑出血(ICH )处理指南,1999 2004 2005 2006 20072008 2009 2010,2004 EUSI欧洲ICH指南,1999AHA/ASA美国ICH指南,2007 AHA/ASA美国ICH指南,2005 中国脑血管病防治指南,2010AHA/ASA美国ICH指南,2009 EUSI欧洲ICH指南,new,3,指南,诊断、止血方法,预后评估、康复、复发的预防,住院病人的管理,指南的核心内容,手术治疗,血压的管理,4,个体化处理,结合新的进展,综合患者具体病情,5,指南,诊断止血方法住院病人管理血压管理手术治疗预后评估康复复发的预防,6,院前急救,处理气道、呼吸和循环问题,尽快转送到最近的具有诊疗ICH条件的医疗单位,了解发病时间和病史，用药情况及是否使用毒品,预先通知急诊室即将到来的可能的中风患者,急诊室可以启动急救通道和咨询服务,院前急救,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,7,急诊室的管理,8,神经外科介入医生,神经外科介入医生,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,急诊室的管理,ICH诊疗通道的设立可以为重危ICH患者提供更有效地、标准化的整体治疗。,9,突发局灶性神经症状提示脑血管病变除非其他的疾病已被证实,单纯依靠临床表现很难确定中风是缺血性的还是出血性的,呕吐，收缩压220mmHg，严重头痛，昏迷，或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性加重均提示ICH，这些均无特异性,神经影像学证据是必须的,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,影像学检查的重要性,10,CT为首选,CT 和MRI梯度回波T2加权像对识别急性出血都很敏感,MRI梯度回波T2加权像对识别早期出血更有价值,时间、成本、可及性，患者的耐受力、临床状况、和MRI的可用性,急诊MRI大多数情况下无法实现,1,2,3,CT和MRI,11,在发病后3 h内进行首次CT扫描的患者中，38在CT复查时检测到血肿体积增大33 以上。,早期血肿扩大,在ICH后血肿体积增大的患者中，23的病例这种血肿增大在1 h内最明显。,12,早期血肿扩大,13,发现继发性颅内出血的病因,MRI血管造影,CT血管造影,静脉造影,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,动静脉畸形,肿瘤,moyamoya,脑静脉血栓形成,影像学检查的重要性,14,快速影像学检查（CT或MRI）来鉴别缺血性中风和ICH（，A）行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（b，B）如果临床表现和影像学检查可疑，CT血管造影，静脉造影，增强CT，增强MRI，MR血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变包括血管畸形，肿瘤-具有一定价值（a，B）,推荐意见,15,指南,诊断止血方法住院病人管理血压管理手术治疗预后评估康复复发的预防,16,识别潜在的凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要,2,先天性凝血因子缺乏,3,获得性凝血因子缺乏,4,血小板质量 异常,5,血小板数量异常,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成,17,重组凝血因子VIIa,新鲜冰冻血浆（FFP）,凝血酶原复合物（PCCs）,维生素K,OACs至ICH,最快的速度纠正INR,口服抗凝药相关性脑出血,18,?,口服抗血小板药物或血小板功能异常,ICH 血肿扩大和临床预后影响,因此对于应用抗血小板药物或血小板功能异常的患者，输注血小板的效果和安全性尚未可知,止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成,19,间断气压动力治疗联合弹力袜应用,单用弹力袜,气压动力治疗时加用抗凝药物,皮下注射小剂量肝素,预防深静脉血栓形成,无症状性深静脉血栓形成,？,出血风险,？,20,止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成,1,2,3,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,21,4,5,6,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成,22,抗栓治疗引起脑内出血后，如何重启抗栓治疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、复发脑内出血的风险和患者的整体状态。如果患者脑梗塞的风险相对小（例如AF患者无既往缺血性卒中史）、淀粉样血管病的风险大（例如老年患者脑叶出血）或者整体神经功能非常差，抗血小板药可能总体上比华法林更适宜用于预防缺血性卒中。如果患者血栓栓塞的风险极高，要考虑重新使用华法林。华法林治疗可以在最初的脑内出血发生后710 d重新开始（b类，证据水平B）。,23,指南,诊断止血方法住院病人管理血压管理手术治疗预后评估康复复发的预防,24,住院病人管理,1.监护和护理,2.血糖管理,3.体温管理,4.抽搐和抗癫痫药物的应用,25,监护和护理,监 护,氧饱和度监测,心电图监测,神经系统评估,袖带血压监测,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,26,监护和护理,执行颅内压、血压、机械通气、发热和血糖调整的相关医嘱并调定上述指标,监测,执行,预防,评估,评估神经系统功能包括标准化评分，如国立卫生研究院中风评分，GCS评分，GCS预后评分的能力,通过特定体位、保持气道通畅和允许范围内的适当活动来预防长期卧床导致的并发症,监测颅内压、脑灌注压和血流动力学,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,27,ICH患者的监护和管理应该在重症监护病房展开，并配备具有神经重症专业知识的医护人员。（ B）,监护和护理,28,入院时高血糖均提示更高的死亡率和更差的临床预后,研究表明通过应用胰岛素严密控制术后患者血糖（4.4-6.1mg/dl）可改善临床预后,最近的很多研究表明严密控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖事件增加，并可能增加死亡风险,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,目前ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确。低血糖应该尽量避免。,血糖管理,29,脑损伤的动物模型研究表明发热预示较差的临床预后。,基底节和脑叶出血后发热发生率较高，尤其在合并IVH的患者,在入院72小时仍存活的患者中，发热持续时间与预后相关，且看起来是预后的独立预测因素,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,但是，没有证据表明治疗发热与预后的关系。因此，ICH患者的治疗性降温依然需要进一步证据。,体温管理,这些数据提供了积极控制ICH患者体温并保持体温正常的重要依据,30,抽搐的患者应该应用抗癫痫药物（ A）,精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（ C）,不建议预防性应用抗癫痫药物（ B）。,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,抽搐和抗癫痫药物应用,不建议预防性应用抗癫痫药物（ B）。,31,指南,诊断止血方法住院病人管理血压管理手术治疗预后评估康复复发的预防,32,高血压,高血压,高血压,高血压,交感神经系统,肾上腺皮质轴,肾素-血管紧张素醛固酮系统,颅内压升高,血肿扩大，血管周边水肿，再出血,血压与ICH预后,33,INTERACT研究,ICH发生后1小时内降至140mmHg，并维持至少24小时,ICH 发生后的1小时内血压降至180mmHg,入选患者,ICH发生后均接受6小时的标准化的评估、治疗和监护,403名患者静脉应用降压药物使血压下降,开放性、随机对照研究,主要终点：24h时血肿体积比例变化,目的：评价急性脑出血后早期降低高血压的安全性和有效性,34,研究表明从基线到发病24小时血肿相对及绝对容积扩大均随血压水平降低而明显减缓,INTERACT研究,快速降压组疾病进展和其它并发症与温和降压组相比并无明显上升,两组患者临床预后，包括致残率、生活质量，亦无明显差异,这项研究为早期降压提供了重要的证据，但是据此尚不足以提出最终推荐意见。,35,高血压的ICH患者降压推荐意见,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,36,37,2010年ASA指南进一步对此做了修改和推荐，建议目标SBP160mmHg 或MAP在110mmHg以下。指南进一步声明如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，且怀疑ICP增高者，建议进行ICP监测。建议使用静脉短效药物控制ICH急性期血压。推荐药物包括拉贝洛尔（520mg每15min一次或2mg/min静脉给药），尼卡地平（515mg/h静脉给药），艾司洛尔（静推250g/kg，25300 g/kg/min静脉给药），依那普利（初始计量0.625mg静注，1.255mg每6小时一次），肼屈嗪（510mg每30min一次，或1.55g/kg/min静脉给药），硝普钠（0.110g/kg静脉给药）或硝酸甘油（20400g/min静脉给药）。,38,第6版的内科学教材中明确指出，脑出血时，降血压的指征是血压高于200/130mmHg，一般降至不低于160/100mmHg，原因是其过快降低血压可加重脑出血的情况，而缺血性脑卒中一般不行降血压治疗。因为短期内血压可恢复正常。同时提到降血压治疗时间是24小时降低25%左右，48小时不低于160/100mmHg，12星期降至正常水平。,39,脑水肿控制,48h水肿达高峰, 35d或更长时间消退 ICP脑疝，脑出血主要直接死因 皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP 脱水: 20%甘露醇甘油果糖10%血浆白蛋白 利尿: 速尿 注意维持足够的循环血量头部需抬高30度，颈部保持中线位置镇静和镇痛治疗,40,镇痛,应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）,41,指南,诊断止血方法住院病人管理血压管理手术治疗预后评估康复复发的预防,42,血肿及血肿周围水肿的占位效应,距血肿较远的部位ICP可能正常,脑室内出血导致脑积水,血肿内及周围ICP可能增高,ICP,研究分析了ICH患者ICP梯度的情况,颅内压（ICP）监测,原因,原因,43,风险,风险,感染,出血,引流脑脊液以降低脑积水患者ICP的侧脑室内导管（VC）.,床旁置入脑实质内的基于光纤技术的监测设备,颅内压（ICP）监测,ICP监测,44,国际ICH手术研究（STICH）,377例出现IVH,208例出现脑积水,入选患者,随机分组进入国际ICH手术研究（STICH）的902例早期行血肿清除的患者,随访数据显示,研究表明：脑积水与较差的临床预后相关,目的：探讨脑室体积扩大与ICH临床预后的关系,45,推荐意见,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,46,尿激酶,r-tPA,链激酶,在治疗IVH时使用溶栓药物作为侧脑室内导管（VC）的辅助手段,脑室内出血（IVH）,内镜下的血肿清除，脑室切开术，脑室腹腔分流术及腰椎穿刺引流术,47,尽管脑室内应用r-tPA看起来并发症发生率不高，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍处于研究阶段。（b B）,推荐意见,48,ICH 患者是否手术及手术时机,血肿增大对周围脑组织造成的机械压迫,血肿吸收继发的对周围脑组织的毒性作用,ICH导致脑损伤,手术治疗,颅内活动性出血的患者手术风险较高,手术清除血肿需要切开血肿浅层的脑组织，从而造成新的出血。,解除血肿的占位效应和周围脑组织的中毒反应,49,ICH 患者是否手术及手术时机,50,鉴于手术清除血肿是有争议的，目前还没有其他确切的清除血肿的方法,1,2,3,微创的血肿清除技术：把溶栓或内镜与立体定向设备联合起来,关于这些技术的随机研究都显示在发病12-72小时内应用这些技术（无论是否联合立体定向设备）可以更好的清除血肿和降低死亡率，但是均未显示可改善临床预后。,微创手术治疗ICH,51,手术时机,52,推荐意见,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,53,推荐意见,把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。（b B）（新推荐）,尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率。早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。（ B）,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,54,指南,诊断止血方法住院病人管理血压管理手术治疗预后评估康复复发的预防,55,1,2,3,早期积极治疗以及最早从第二天开始DNR可能是正确的（a B）。先前存在DNR的患者不在此列。,目前关于ICH早期预后的预测可能存在偏倚，因为没有考虑到早期撤销支持和DNR的影响。,即使对于DNR的患者，也应给予恰当的内科和外科治疗，除非明确提出拒绝。（根据前版修订）,DNR：do not resuscitate（不复苏）,预后预测,56,指南,诊断止血方法住院病人管理血压管理手术治疗预后评估康复复发的预防,57,康复,所有的ICH患者都应当接受多方面的康复训练（a B）,康复应该尽早开始并于出院后在社区继续进行,形成良好协作的项目以实现早期出院和以家庭为基础的康复来促进恢复。（a B）（新推荐）,康复,58,指南,诊断止血方法住院病人管理血压管理手术治疗预后评估康复复发的预防,59,ICH复发的预防,在患者风险分层将决定其它治疗措施的情况下，建议考虑以下因素：初发ICH的出血部位，高龄，口服抗凝药物中，载脂蛋白E2 或4等位基因的携带者，以及MRI的T2加权梯度回波显示的多发微出血灶（a B）（新推荐）,ICH急性期后，如无明显禁忌，建议良好控制血压，尤其对于出血位于高血压性血管病变部位者。（ A）（新推荐）,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,60,ICH复发的预防,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,61,避免大量饮酒可能使ICH患者受益（a B）。 没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药物或减少体力活动、性活动。（b C）（新推荐）。,ICH复