继发性闭经PPT课件

闭经,1,定义,.原发性闭经：年龄 14岁，第二性征未发育；或者年龄16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发性闭经：正常月经周期建立后，月经停止6个月以上，或按自身原有月经周期停止3个周期以上。,2,分类,按生殖轴病变和功能失调部位分下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经子宫性下生殖道发育异常性闭经,3,WHO分类型 无内源性雌激素生成，FSH水平正常或低下，PRL正常，无下丘脑-垂体器质性病变证据型 有内源性雌激素生成， FSH水平正常， PRL正常型 FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭,4,下丘脑性闭经,下丘脑合成和分泌GnRH缺陷或者下降导致Gn，即LH和FSH下降，特别是LH分泌功能低下，属低Gn性闭经功能性闭经 应激因素所致，治疗及时可恢复基因缺陷和器质性闭经药物性闭经,5,功能性闭经,应激性闭经 精神打击 环境改变所致的内源性阿片类物质、多巴胺和ACTH释放激素水平应激性升高，抑制GnRH的分泌运动性闭经 运动员 与心理、应激反应程度，体脂下降程度有关 体质量下降10-15%，体脂下降30%即可出现神经性厌食症所致闭经 过度节食，体质量过度下降，多种内分泌激素水平下降，LH、FSH、ACTH水平均下降营养相关性闭经 慢性消耗 肠道疾病 营养不良,6,基因缺陷和器质性闭经,基因缺陷性闭经 Kallmann综合征（伴嗅觉障碍） 特发性低Gn性综合征器质性闭经 下丘脑肿瘤 创伤 炎症 化疗,7,药物性闭经,抑制中枢或者下丘脑的药物抗精神病药物抗抑郁药物避孕药胃复安鸦片,8,垂体性闭经,垂体肿瘤 PRL瘤最多见空泡蝶鞍 充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝延伸，压迫腺垂体，使下丘脑分泌的GnRH和多巴胺沿垂体门脉循环向垂体的转运受阻，导致闭经，可伴PRL的升高和溢乳先天性垂体病变 单一的垂体Gn功能低下 垂体生长激素缺乏Sheehan综合征,9,卵巢性闭经,先天性性腺发育不全染色体异常 Turner综合征染色体正常型 单纯性腺发育不全 可能与染色体基因缺陷有关,10,酶缺陷17羟化酶或者芳香化酶缺陷，雌激素低，FSH升高，患者卵巢内有许多始基卵泡和窦前卵泡和极少数小窦腔卵泡，原发闭经，性幼稚,11,卵巢早衰 女性40岁之前的卵巢功能下降，伴雌激素下降症状 ，FSH明显升高，40u/l 遗传因素、创伤、免疫因素、病毒感染，特发性,12,子宫性下生殖道发育异常性闭经,子宫性闭经 原发性 苗勒管发育异常综合症（MRKH综合征) 卵巢发育正常，但由于胎儿期双侧 副中肾管形成的子宫段位融合导致先天无子宫，或者副中肾管形成的子宫段位融合后停止发育，子宫极小，常伴泌尿道畸形雄激素不敏感综合症 染色体核型 46 XY,性腺为睾丸，雄激素水平男性水平，由于雄激素受体不敏感，使男性内外生殖器发育异常，分为完全性和不完全性，完全性外生殖器女性型，发育幼稚，无阴毛；不完全性，外生殖器性别不清，可有阴毛腋毛。,13,宫腔粘连 反复人流术后 刮宫 放疗 子宫内膜结核 导致子宫内膜无反应或者子宫内膜破坏,14,下生殖道发育异常性闭经宫颈闭锁阴道闭锁阴道横隔 处女膜闭锁,15,其他原因,雄激素升高的疾病PCOS分泌雄激素的卵巢肿瘤卵泡膜细胞增殖症CAH 21-羟化酶和11B羟化酶,16,甲状腺疾病桥本病 、Graves病 所致的甲亢或甲减，抑制GnRH，或者交叉的免疫的免疫反应破坏卵巢组织,17,诊断,病史体格检查 智力 身高 体脂量状态 第二性征发育状况 有无发育畸形 有无甲状腺肿大 溢乳皮肤色泽 毛发分布 嗅觉等妇科检查,18,诊断,辅助检查 第一步 孕激素实验 检测内源性雌激素水平及生殖通道的功能状态,19,孕激素实验阳性 撤退性出血 （停药后2-7天） 说明下生殖道通畅，子宫对内源性雌激素反应良好，存在内源性雌激素分泌，但下丘脑-垂体-卵巢功能减退，如PRL及TSH正常，则无需再检查 孕激素实验最晚为14天无出血证实为阴性如小量点滴出血，说明内源性雌激素处于临界水平，应严密随访，因会进展为孕激素阴性结果，需进一步检查,20,特殊情况 体内存在雌激素分泌，孕激素实验阴性，原因为子宫内膜蜕膜化反应，一种情况无排卵性高雄激素血症引起（如 PCOS）,另一种肾上腺特异酶缺陷所致的高孕激素血症引起,21,第二步 雌激素试验（足够量雌激素后加用孕激素）有撤退性流血 排除子宫及下生殖道病变，体内缺乏内源性雌激素分泌无撤退性流血 确定子宫及下生殖道病变性闭经（少见，往往妇科检查可查到，如查到，可不行第二步检查）,22,第三步雌激素实验阳性，须行性激素测定须在雌激素试验2周后进行 FSH、LH FSH40IU/L(相隔一月，两次以上) 卵巢功能衰竭；FSH20IU/L 卵巢功能减退LH5IU/L或者正常病变环节在下丘脑或者垂体 其它激素的测定 胰岛素、雄激素(T、DHEAS)、孕酮和17-羟孕酮 染色体检查（高Gn性闭经及性分化异常者 ）,23,高雄激素血症闭经的实验室诊断,a 此临界值不是判断高雄激素性持续性性无排卵的特异指标。b 月经卵泡期晨间取血。c 过夜地塞米松抑制试验：第一天晚上1112点口服1mg地塞米松，第二天早晨8点取血测氢化可的松浓度。d 5g/L 是具有完整下丘脑-垂体轴的健康病人的血氢化可的松浓度。试验阳性的病人应接受其它检查以进一步确诊。,24,原发性闭经的诊断流程,25,继发性闭经的诊断流程,26,治疗,闭经的治疗须关注的生殖健康问题 精神心理问题； 低雌激素血症引起的健康问题； 对有内源性雌激素的闭经患者的子宫内膜保护； 排卵功能障碍引起的不育问题；,27,病因治疗,28,雌激素替代或/及孕激素治疗,适用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血症 用药原则：对青春期性幼稚患者，以小剂量起始，达到预期身高后加量；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。成人低雌激素血症则先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。青春期女孩建议选用天然或接近天然的孕激素，有利于生殖轴功能的恢复。有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂。有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采用孕激素，使子宫内膜定期撤退。对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如复杂性子宫内膜增生及不典型增生则应采用高效孕激素全周期疗法 。,29,身高尚未达到预期身高 起始剂量应从小剂量开始， 17-雌二醇0.5mg/日 戊酸雌二醇0.5mg/日 结合型雌激素0.3mg/日 身高达到预期身高 可增加剂量，促进性征发育, 17-雌二醇1mg/日 戊酸雌二醇1mg/日 结合型雌激素0.625mg/日,序贯治疗,联合治疗,雌激素替代或/及孕激素治疗,30,孕激素周期治疗 （周期/12个月）,雌激素替代或/及孕激素治疗,地屈孕酮 20mg/天 1014天 微粒化黄体酮 300mg/天1014天 甲羟孕酮810mg/天 1014天,甲羟孕酮10mg20mg/天 2028天,31,针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗,32,诱发排卵,适用人群：有生育要求的闭经患者使用原则： 1. 对于FSH和PRL正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药物. 2. 对于FSH升高20U/L的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。 3. 使用促性腺素诱发排卵必须由有经验的医生在有B超和激素水平监测的条件下用药。因可引起卵巢过度刺激综合征（OHSS),33,诱发排卵,WHO根据内源性雌激素水平及促性腺激素水平将闭经分为以下三类 I型下丘脑-垂体衰竭 促性腺激素水平低下，缺乏内源性雌激素；泌乳素水平正常，未见下丘脑-垂体区域有占位性病变 II 型下丘脑-垂体功能失调 有一定的内源性雌激素，泌乳素和FSH水平正常 III 型卵巢功能衰竭 FSH水平升高，但泌乳素水平正常,属低促性腺激素性闭经，可采用HMG+HCG促进卵泡发育及排卵,首选氯米芬作为促排卵药物,不建议采用促排卵药物治疗,34,诱导排卵的基本方案,克罗米芬或来曲唑 HCG B超复查 补佳乐 黄体酮 HMG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-