临床药师如何评价抗菌药物的合理应用讲义ppt课件

临床药师如何评价抗菌药物的合理应用仅限学术交流 1内容提要 “非手术病人抗菌药物使用情况调查表”评阅 对抗菌药物的了解 对疾病的了解 对病原学资料的了解2“非手术病人抗菌药物使用情况调查表 ”评阅3对抗菌药物的了解4抗菌药物的分类5按 PK/PD分类 可将抗生素分为三类：1.时间依赖性药物：包括大多数 内酰胺类抗生素、林可霉素类；2.浓度依赖性药物：包括氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类和二性霉素 B等；3.与时间有关但抗菌作用持续时间较长的抗菌药物：如阿奇霉素等大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。 6依据依据 PK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类浓度依赖性 时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或 T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素 B多数 - 内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MICCmax/MIC 主要参数TMIC和 AUC/MIC 主要参数 AUC/MIC 7（一）时间依赖性抗菌药物 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关 该类药在大约 4-5倍 MIC时杀菌率处于饱和，更高的浓度也不可能产生更高的杀菌作用，且此类药无 PAE或短 PAE，故药物浓度低于 MIC时细菌即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于 MIC。因而对于半衰期短的药物需 多次给药方能达到要求 。 最好的疗效评价参数是： TMIC8（二）浓度依赖性抗生素 影响其疗效的主要是药物的浓度，而与其作用时间关系不密切。对于此类药物 在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效， 但超出一定范围可增加对机体的毒性反应。最好的疗效评价参数是：AUC/MIC90 和 Cmax/MIC90 对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下面积与最低抑菌浓度比值来提高临床疗效。对于革兰氏阴性菌需AUC/MIC90大于 125，而 Cmax/MIC90大于 8-10， 其抗菌效果较好，且也有减缓耐药性产生的作用。 9抗菌药物的抗菌特点10青霉素类 （一）天然青霉素类 （二）耐酶青霉素 （三）广谱青霉素 11（一）天然青霉素类代表 青霉素 G特点：1杀菌作用强，毒性小；2除 G+球菌外，对阳性杆菌、阴性球菌及螺旋体效；3窄谱，对肠道阴性菌无效；4口服不吸收，对酸不稳定，不耐酶；5约 80%金葡菌对其不同程度耐药；6有过敏反应，严重者发生过敏性休克。 12（二）耐酶青霉素 包括甲氧西林、苯唑西林、双氯西林、氯唑西林、氟氯西林，其中氯唑西林最好。特点 耐酶，对 - 内酰胺酶稳定，主要应用于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。 13（三）广谱青霉素 1 氨基青霉素 主要有氨苄西林、阿莫西林特点：（ 1）对青霉素 G敏感菌的作用与青霉素 G相似；（ 2）对 G-杆菌作用超过青霉素 G（目前耐药菌多，值得注意）；（ 3）对肠球菌有效；（ 4）不耐酶，对产 - 内酰胺酶的金葡菌无效；（ 5）绿脓杆菌和克雷伯杆菌对其天然耐药。2羧基青霉素 主要有羧苄西林、替卡西林特点：抗菌谱与氨基青霉素相似，略逊于氨基青霉素，但对铜绿假単胞菌有一定抗菌作用。143 磺基青霉素 主要有磺苄西林特点：抗菌谱与羧基青霉素相似，但对于绿脓杆菌和金葡菌作用略强于羧苄西林。 4酰脲类青霉素 包括呋苄西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林；目前认为是临床应用最有价值的一类青霉素 。特点：（ 1）抗菌谱广；（ 2）抗菌作用强；（ 3）对青霉素 G敏感的细菌作用与青霉素 G相似，对肺炎链球菌的作用优于青霉素 G和氨苄西林；（ 4）对常见的敏感性 G-杆菌作用相似或优于氨苄西林；（ 5）对绿脓杆菌有强大抗菌作用；（ 6）具有较好的膜穿透作用；（ 7）与 PBP-1、 PBP-2及 PBP-3均有较强结合作用；（ 8）对 - 内酰胺酶不稳定，但相对稳定性超过其它类青霉素。目前国内 /省内广泛应用的是 哌拉西林 。（氧哌嗪青霉素） 15头孢菌素类 迄今已有四代头孢菌素16I代特点：1 G+抗菌作用强： 代 代 III代2对金葡菌产生的 - 内酰胺酶稳定性： 代 代 III代3对阴性杆菌产生的 - 内酰胺酶不稳定4对绿脓杆菌与厌氧菌无效5有不同程度的肾毒性其中，头孢唑林（先锋霉素 V号）的应用价值最高。优点：（ 1）对 G-均抗菌活性相对最高；（ 2）等克分子浓度时血清浓度最高；（ 3）半衰期最长，约 2小时，每日两次应用即可。（其他药物约 1/2小时）；（ 4）剂量相对应用较少。缺点：肾毒性相对较高，但较头孢 II号为低。 17 代特点：1提高了对阴性杆菌 - 内酰胺酶的稳定性2抗阴性杆菌的活性加强，但不如第三代3对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留抗菌活性，作用比 III代头孢菌素强，但不如第一代4对厌氧菌有一定作用，个别品种有较强作用5对绿脓杆菌，肠球菌无效6肾毒性比 代头孢菌素低 18第三代头孢菌素 第三代头孢菌素19 代特点：1.对 G阴性杆菌的 - 内酰胺酶高度稳定2.有强大抗阴性杆菌作用，明显 代 代3.抗菌谱扩大，对铜绿假単胞与厌氧菌 有不同程度作用4对 +球菌抗菌作用不如 代和 代5体内分布广，组织通透较好20第四代头孢 IV代头孢菌素主要包括： 头孢吡肟 （ cefepime）头孢匹罗 （ cefpirome）IV代特点：1.对 G+菌包括产酶金葡菌有较高活性；2.对 G-杆菌包括绿脓杆菌相当于第三代头孢；3.穿透细胞膜能力强；4.对 - 内酰胺酶相当稳定，对 ESBLs菌株可能有一定抗菌活性。 21- 内酰胺类与 - 内酰胺酶抑制剂的复方制剂 羟氨苄青霉素 +棒酸（ 2： 1） Augmentine 安美汀 氨苄青霉素 +青霉烷砜（ 2： 1） unasyn 优立新 替卡西林 /棒酸 timentin 特美汀 头孢哌酮（先锋必） +青霉烷砜 舒普深 哌拉西林 +三唑巴坦 特治星22氨基甙类共同特点1.以抗 G-菌和金葡菌为特点的静止期杀菌剂， 链球菌对该类抗生素不敏感。2.口服基本不吸收，碱性环境中作用最好 ,缺氧情况下难达良好效果。3.被细菌产生之各种钝化酶灭活，其中以丁胺卡那 稳定性最好。4.不同程度的耳、肾毒性，以及神经肌肉接头阻滞作用。 23氟喹诺酮类 抗菌作用机制抑制细菌的 DNA螺旋酶，从而影响 DNA的正常形态与功能达到抗菌目的。特点：1.菌谱广，尤其 G-杆菌，包括许多耐药菌；2.某些品种对细胞内生长的病原体（军团菌、分支杆菌、衣原体等）也有良好作用；3.细菌突变耐药发生率低；4.体内分布广，组织内，体液内可达有效浓度；5.口服吸收好，半衰期长，应用方便；6.部分品种具有抗结核菌作用；24关于呼吸喹诺酮上世纪 90年代上市 10余种药物中有些种除保留了氟喹诺酮类的抗 G杆菌活性，其抗 肺炎链球菌 和 厌氧菌 活性显著提高，并且对多数非典型病原体亦具良好活性，因而被称为 呼吸喹诺酮。主要有加替沙星、莫西沙星、左氧氟沙星。25大环内脂类抗菌药物特点：1.属窄谱抗生素；2.本属内存在不完全交叉耐药性；3.碱性环境内作用强；4.组织内浓度高，但不易透过血脑屏障；部分品种具有很强的细胞内穿透作用；5.多由胆汁排泄；6.毒性低，胃肠道反应，静脉炎。 26其中，阿奇霉素有较为广谱的抗菌活性，对下列病原菌具有体外抗菌活性： G+呼吸道病原菌 G-呼吸道病原菌 呼吸道非典型病原菌 性传播疾病的病原菌 其他肠道病原菌细胞内微生物 27第 1类碳青霉烯类适用于刚入院感染患者的早期治疗抗假单胞菌革兰阴性杆菌活性低第 2类碳青霉烯类适用于院内获得性感染具有抗假单胞菌和不动杆菌活性第 3类碳青霉烯类具有抗 MRSA的活性厄他培南 亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南多利培南(研究阶段 )CS-023(研究阶段 )碳青霉烯类抗生素的分类碳青霉烯类抗生素的分类 MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，（ methicillin-resistant S. aureus）摘自 Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; Thomson KS, Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562; Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185201.高效低耐药28糖肽类万古霉素1.作用机制： 抑制细菌细胞壁粘肽合成2.特点 对耐药金葡菌高度有效； 有较强的抗厌氧菌的作用；