临床抗菌药物的合理应用ppt课件

临床抗生素的合理选择1G+菌G -菌毒力抑制和消灭细菌抑制和消灭细菌耐药耐药医治感染性疾病一定不可忽视病人的病情微生物状况医师的作用抗生素抗菌药抗菌药 评估病原微生物选择抗菌药物评价疗效好坏是否为耐药菌株进一步作出处理 2选择是人类的基本活动 著名的管理学家彼得 .德鲁克曾说过： “ 如果未来的历史学家回顾今天，他们会记得今天最大的改革并不是技术或网络的革新，而是 人类将拥有选择 ” 医药学知识 ，是合理选择药物的基础；认真的 思考、知识的厚积， 可以帮你作出选择， 信息 +思考 选择就是一种 智慧 选择 ，一是为自己选择，一是为他人选择，如果为他人选择如同为自己选择一样，那就是 智慧与道德的完美结合 3医师一生 为病人选择 ， 选择 是医生 智慧的结晶 。今天要 交流的信息 是，如何为病人选好抗生素，为患者解除痛苦、缩短病程、治愈病人为病人做选择要有 “ 三戒 ”“ 两防 ”“ 一积累 ”一、力戒对药物 “ 不解 ” ,应做到对药 无所不知二、力戒对病情 “ 盲目 ” ,应做到对病 了如指掌三、力戒人为的 “ 诱惑 ” ,应做到对钱 不为所动一、防药物治疗 “ 无效 ” ,应做到用药 方法正确二、防药物诱导 “ 耐药 ” ,应做到掌握 耐药规律一、积累，在治疗中经常 “ 反躬自省 ” ，总结经验吸取教训 4用药依据 以卫生部 抗菌药物临床应用指导原则 为指南。 结合目前抗生素应用的现状。 参考医院病原菌药敏试验结果。 推荐适合自己所在医院临床的抗生素预防和治疗。5抗生素临床应用的方法 降阶梯治疗 即经验性治疗向靶向治疗转换。 其必要条件是获得可靠的病原学诊断6经验治疗 用药前 留取培养标本 完善基础疾病的详细描述，掌握慢性心肺肝肾疾病情况，收集 3月内抗生素应用史，关注病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）情况。 使用针对性最强的药物，争取经验治疗最接近目标 使用策略主张降阶梯疗法：先强后弱，先广谱后窄谱，做到起始正确 7经验性治疗 B-内酰胺类和阿奇霉素联用作为重症、难治或考虑为混合感染的经验性治疗是合理、有效和安全的。8把握时机，整体观念 用药起始正确提前进入治疗点，把握控制感染的黄金时段 全面、系统、动态地看待每一个感染病人，时刻注意保护其重要脏器的功能 抗生素是治疗选择之一，不是全部，支持治疗和精心护理同样重要 一定要熟知药物的药动和药效学特点，了解药物的常见不良反应。成功的目标是患者的痊愈。9起始治疗的观察 接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显 超过 7天的抗生素治疗后，在体温、 WBC、氧合等方面极少有进一步的改善 前 3天 感染中毒症 的改善与住院生存率相关 缺乏 感染中毒症 的临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加10感染中毒症伴有 器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象 代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症 11靶向治疗 细菌培养和药敏实验是合理选择抗生素的根本依据。 根据病原菌的药敏结果目标性的应用抗生素。12临床与病原体和药敏结果采纳问题 培养出的细菌是否致病菌，能排除它不是定植菌或污染菌吗？ 报告耐药，临床是否耐药？ 临床事实最重要！药物的更换与否取决于临床治疗事实。13抗菌药物的处方艺术 个例：临床疗效好，病原菌清除 群体：减缓耐药，延长药物寿命 用药高人：分层（次）使用针对性最强的药物，经验治疗最接近目标 至高境界：人文关怀和处方艺术的有机结合14目前抗生素应用的现状 药物的档次 以药物对病原菌的敏感性为标准： 上呼吸系统感染抗生素使用起点偏高。 重症感染选用抗生素起点偏低。 外科预防用药档次偏高。15抗生素的用药剂量需明确 目前多数采用静脉给药的抗生素误将日剂量当作一次使用量。 抗生素日应用量超过药物说明书常规剂量 1.5倍时为超量使用。 超量使用与抗生素相关性肠炎的发生密切相关。16用药方法需规范 B-内酰胺类抗生素为时间依赖性抗生素。 常用的 B-内酰胺类抗生素除头孢曲松外，其他药物半衰期不足 2小时，要求每天静脉给药 2-3次，以保持血药浓度在最低抑菌浓度之上。17用药疗程 临床治疗要求：抗生素（不包括 B-内酰胺类抗生素）合理应用的疗程是 3-10天。 B-内酰胺类抗生素应用疗程一般为 710天。 内科系统可用至 14天。18抗生素用药存在问题 B-内酰胺类抗生素： 单次给药剂量大。 用药频次不足。 用药时间过长。19社区 G 菌、 G 菌感染的不同情况社区感染中 G 菌 多见于：年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染社区感染中 G 菌 多见于：新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、久治不愈的重症感染20对门诊病人首先要假定它们是敏感菌 1、考虑：肺炎链球菌，用 头孢氨苄 或头孢克罗 2、考虑：嗜血流感杆菌，用 希舒美 3、考虑：上述二者，用 头孢氨苄希舒美 4、考虑：上述治疗无效，可能为 G菌，可用头孢克肟或头孢他美酯 5、支、衣原体 IgM阳性，先后用 红霉素 、克拉霉素、 罗红霉素之一种，再用 希舒美，不可同时使用21四、住院病人抗生素的选择 全面 采集病史 要围绕 “ 臆断 ” 进行实验室检查 影像学 检查不可或缺 多方位寻找切入点 ，进行综合分析 成大事者，善抓机遇。防止多米诺现象。22尽一切可能作 病原学检查注意感染的 多米诺骨牌现象避免 院内感染 （再感染）警惕 新细菌 造成的感染倍加注意细菌的 耐药问题23外科系统抗生素的使用 预防应用：抗生素在外科领域的预防性应用非常重要 -如果发生手术部位的感染，其结果是住院时间延长，再次住院的可能性增加，死亡的危险性增加。24预防用药需杀灭的细菌 从细菌学角度看，导致无菌手术感染的主要原因是外界细菌的污染引起，病原菌主要是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。25具体临床实践中的用药原则1.选用敏感抗生素抗感染2实施合理的药物配伍3.防范院内存在的感染26骨科手术预防应用 除采用一代头孢防范切口部位金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染外。 氟喹诺酮类药物在骨关节部位分布浓度高，也可选用。27颅脑手术预防用药 除采用一代头孢防范切口部位金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染外，还必须考虑可能导致颅内感染的革兰阴性杆菌的感染，三代头孢类药物中的头孢曲松可做预防应用。28腹腔手术预防应用 其致病菌多为大肠埃希菌和脆弱拟杆菌为主的混合性感染 -左氧氟沙星具有良好的组织渗透性和分布性，血浆半衰期 6-7