脑血管病规范与治疗PPT课件

脑血管病规范与治疗脑血管病规范与治疗1概念与概况概念与概况脑血管病症状脑血管病症状脑血管病治疗脑血管病治疗 常规治疗常规治疗 新理念：卒中单元新理念：卒中单元脑血管危险因素与预防脑血管危险因素与预防 生活方式改变生活方式改变 新理念：分层与达标策略新理念：分层与达标策略内内 容容 2脑血管病：全球第二位死因脑血管病：全球第二位死因 （1990）0 5 10总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比病因缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染腹泻性疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病结核麻疹交通事故气管、支气管和肺部肿瘤疟疾先天性疾病寿命损失年死亡1990年世界卫生组织报告 3概念与概况概念与概况脑血管病症状脑血管病症状脑血管病治疗脑血管病治疗 常规治疗常规治疗 新理念：卒中单元新理念：卒中单元脑血管危险因素与预防脑血管危险因素与预防 生活方式改变生活方式改变 新理念：分层与达标策略新理念：分层与达标策略内内 容容 4脑血管病典型症状脑血管病典型症状 一侧肢体或面部麻木无力一侧肢体或面部麻木无力 意识障碍，言语理解或表达异常意识障碍，言语理解或表达异常 行走困难，头晕或平衡协调困难行走困难，头晕或平衡协调困难 单双眼黑朦或视力障碍单双眼黑朦或视力障碍 不明原因的头痛不明原因的头痛 突然发生的意识障碍突然发生的意识障碍5 概念与概况概念与概况 脑血管病症状脑血管病症状 脑血管病基础知识脑血管病基础知识 脑血管病治疗脑血管病治疗 常规治疗常规治疗 新理念：卒中单元新理念：卒中单元 脑血管危险因素与预防脑血管危险因素与预防 生活方式改变生活方式改变 新理念：分层与达标策略新理念：分层与达标策略内内 容容 6脑血管病分类脑血管病分类 缺血性脑血管病缺血性脑血管病75%-80%(88%US)TIA脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞7 出血性脑血管病出血性脑血管病25%-20%(12%US)脑出血脑出血SAH脑血管病分类脑血管病分类8缺血性脑血管病的病因缺血性脑血管病的病因 血管壁病变血管壁病变 :动脉硬化动脉硬化 ,血管炎血管炎 ,外伤外伤 ,先天异常先天异常 血管压迫血管压迫 :骨质增生肿瘤骨质增生肿瘤 心脏疾病心脏疾病 :房颤房颤 ,瓣膜病瓣膜病 血流动力学改变血流动力学改变 :高血压高血压,低血压低血压 血液成分改变血液成分改变 :粘稠度高粘稠度高,凝血功能异常凝血功能异常 ,栓子栓子9脑出血常见病因脑出血常见病因 高血压动脉硬化高血压动脉硬化 动脉瘤动脉瘤 先天异常先天异常 :AVM 血液病血液病 结缔组织病结缔组织病 脑动脉炎脑动脉炎 脑肿瘤脑肿瘤 抗凝或溶栓后（沙龙）抗凝或溶栓后（沙龙）10时间就是大脑时间就是大脑“急性卒中如若未得到及时救治，患者将以每分钟急性卒中如若未得到及时救治，患者将以每分钟一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能一百九十万个神经元的速度丧失脑神经功能 ”Saver, Stroke 200611 概念与概况概念与概况 脑血管病症状脑血管病症状 脑血管病基础知识脑血管病基础知识 脑血管病治疗脑血管病治疗 新理念：卒中单元新理念：卒中单元 常规治疗常规治疗 脑血管危险因素与预防脑血管危险因素与预防 新理念：分层与达标策略新理念：分层与达标策略 生活方式改变生活方式改变内内 容容 12什么是卒中单元什么是卒中单元 ?它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的提高疗效的 系统系统 ，为卒中病人提供药物治，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和疗、肢体康复、语言训练、心理康复和 健健康教育康教育 。13SU in China2001中国中国 SU2000年年 extended SU1990年年 SU系统综述系统综述1985年年 MSU1976年年 ASU(美国美国 )1962年报第一个年报第一个 RCT1950年北爱尔兰年北爱尔兰14卒中单元卒中单元 的特点的特点卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，在这个系统中并不包含新的治疗方法。针对住院的卒中病人，只是病人住院期间的管理。在这个新的病房管理体系中，应该是一种多元医疗模式，多学科的密切合作。病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健康教育，它是一种整合医疗或组织化医疗的特殊类型。15OT师 语言治疗师责任护士医生PT师心理治疗师卒中单元的人员组成16卒中单元卒中单元多学科的密切合作和多元医疗的整合多学科的密切合作和多元医疗的整合诊断和治疗的标准化诊断和治疗的标准化 ,降低死亡率和复发率降低死亡率和复发率康复治疗康复治疗营造较好的治疗环境和氛围营造较好的治疗环境和氛围心理支持心理支持健康教育健康教育有效17卒中单元卒中单元 的工作模式团队工作方式 是卒中单元的基本工作方式 .小组成员有机结合 ,在统一领导下工作 ,相辅相成积极协同工作 .以病人为中心 ,以减少病人的神经功能缺损 ,提高病人的生活质量为目的进行多专业之间的合作。18固定时间地点固定时间地点 : 每周一次每周一次 ,卒中单元病房卒中单元病房任务：任务：主管医生和责任护士介绍病情，共同识别病人存在的问主管医生和责任护士介绍病情，共同识别病人存在的问题题制定个性化的长短期康复目标制定个性化的长短期康复目标 ,完善治疗方案和康复计划完善治疗方案和康复计划，监测康复过程，监测康复过程制定合理的治疗和护理计划制定合理的治疗和护理计划制定出院的治疗目标和计划制定出院的治疗目标和计划积极与患者、家属接触积极与患者、家属接触介绍脑血管病的最新进展介绍脑血管病的最新进展 ,更新知识，加强理解，更新知识，加强理解，统一认识，并进行不定期考核统一认识，并进行不定期考核卒中单元 的工作模式： 卒中小组会19 卒中小组成员在脑血管病专科门诊进行定卒中小组成员在脑血管病专科门诊进行定期随访期随访 ,按照循证医学指南对病人进行药物按照循证医学指南对病人进行药物治疗治疗 ,康复指导康复指导 ,二级预防二级预防 ,健康教育健康教育 . 评价病人的危险因素评价病人的危险因素 ,监督病人服药监督病人服药 ,鼓励功鼓励功能锻炼能锻炼 ,提高病人的依从性提高病人的依从性 .卒中单元卒中单元 病人出院随访模式20脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 1 所有急性脑出血患者均应在卒中单元、重症监护室进行监测和管所有急性脑出血患者均应在卒中单元、重症监护室进行监测和管理。理。 (AHA， EUSI， I类类 , 证据水平证据水平 B) 2 不推荐所有患者早期预防性治疗癫痫，但是可以选择性应用于脑不推荐所有患者早期预防性治疗癫痫，但是可以选择性应用于脑叶出血的患者。叶出血的患者。 （ EUSI， 证据水平证据水平 C） 3 有临床痫性发作时，给予适当抗癫痫药物治疗。抗惊厥治疗应连有临床痫性发作时，给予适当抗癫痫药物治疗。抗惊厥治疗应连续应用续应用 30天。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发天。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发作，患者则需要长期抗惊厥治疗。作，患者则需要长期抗惊厥治疗。 (EUSI， AHA， I类类 , 证据水平证据水平B) 4 水肿加重导致病情恶化，则需要开始治疗颅内高压。水肿加重导致病情恶化，则需要开始治疗颅内高压。 (EUSI, AHA, IIa类类 , 证据水平证据水平 B) 5 需要机械通气以进一步治疗的患者以及在降颅压治疗的同时需要需要机械通气以进一步治疗的患者以及在降颅压治疗的同时需要同步监测颅内压和血压的患者，使脑灌注压同步监测颅内压和血压的患者，使脑灌注压 70 mmHg 。 (AHA， IIa类类 , 证据水平证据水平 B) 6 脑出血患者病情稳定后，建议早期活动和康复训练。脑出血患者病情稳定后，建议早期活动和康复训练。 (I类类 , 证证据水平据水平 C) 7 rFa 的有效性和安全性需要进一步的证据证实，不应该在的有效性和安全性需要进一步的证据证实，不应该在 III期期试验以外使用。试验以外使用。 （ IIb类类 , 证据水平证据水平 B） 21脑出血的外科治疗脑出血的外科治疗手术小脑出血 3 厘米 意识水平恶化 ,脑叶血块距离脑表面 1cm 脑干受压和 /或脑室梗阻引起脑积水 神经功能继续恶化 (I 类 ,证据水平 B) 22静脉溶栓静脉溶栓 对发病对发病 3小时内的病人使用静脉小时内的病人使用静脉 rtPA溶栓，溶栓，剂量为剂量为 0.9mg/kg， 最大剂量最大剂量 90mg。 其他溶栓剂没有被系统研究，包括其他溶栓剂没有被系统研究，包括reteplase, urokinase, anistreplase, 和和stephylokinase。23绝对禁忌症绝对禁忌症l TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者或迅速好转的卒中以及症状轻微者l 病史和体检符合蛛网膜下腔出血病史和体检符合蛛网膜下腔出血l 两次降压治疗后血压仍高于两次降压治疗后血压仍高于 185/110mmHgl 治疗前治疗前 CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、 AVMl 在过去在过去 14天内有大手术和创伤天内有大手术和创伤l 活动性内出血活动性内出血l 7天内进行过动脉穿刺天内进行过动脉穿刺l 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec， INR1.4， PTT40sec， 血小板血小板 100 109/L）l 正在使用抗凝剂或卒中发作前正在使用抗凝剂或卒中发作前 48小时内应用肝素者小时内应用肝素者24静脉溶栓方案静脉溶栓方案 rt-PA0.9mg/kg(最大最大 90mg)： 10%静推静推 (超过超过 1分钟分钟 )； 余余60分钟静脉点分钟静脉点 监测神经功能变化和出血征象监测神经功能变化和出血征象 测血压测血压 q15min2h， 其后其后 q30min6h， 其后其后 60min16h 生命体征生命体征 q1h12h， 其后其后 q2h12h 神经功能评分神经功能评分 q1h6h； 其后其后 q3h72h； 24小时后每天神经系统检查小时后每天神经系统检查 用药后卧床用药后卧床 24小时，其后再评价小时，其后再评价 维持血压低于维持血压低于 180/105mmHg 如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用 rt PA或或 UK， 即即刻刻 CT检查检查 24小时后重复小时后重复 CT检查检查 原则上原则上 24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，小时内不使用静脉肝素和阿司匹林， 24小时后重复小时后重复 CT没有发现出没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和血，可以开始使用阿司匹林和 /或肝素或肝素 用药后用药后 45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素25抗血小板药物抗血小板药物 大多数病人卒中发病大多数病人卒中发病 24-48小时内开始给阿小时内开始给阿斯匹林（斯匹林（ A）。）。 溶栓溶栓 24小时内不使用阿斯匹林（小时内不使用阿斯匹林（ A）。）。 阿斯匹林不能替代其他静脉治疗，尤其是阿斯匹林不能替代其他静脉治疗，尤其是rtPA（ A）。）。 不推荐急性期使用其他抗血小板药物（不推荐急性期使用其他抗血小板药物（ C）。26抗血小板治疗抗血小板治疗 急性缺血性卒中，不适合溶栓治疗者（脑梗死、急性缺血性卒中，不适合溶栓治疗者（脑梗死、TIA） 溶栓后溶栓后 24小时，无出血并发症小时，无出血并发症 药物药物 阿司匹林阿司匹林 50325mg /d Ticlid 0.25/d 氯吡格雷氯吡格雷 75md/d 缓释双嘧达莫缓释双嘧达莫 +小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林27抗凝治疗抗凝治疗 心源性脑梗死或心源性脑梗死或 TIA 动脉粥样硬化性脑梗死，呈进展性卒中，与抗动脉粥样硬化性脑梗死，呈进展性卒中，与抗血小板制剂合用（经验性）血小板制剂合用（经验性） 动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性 TIA， 频繁发作或发作时间长频繁发作或发作时间长，与抗血小板制剂合用（经验性），与抗血小板制剂合用（经验性） 药物药物 低分子肝素低分子肝素 0.4ml bid 华法令华法令 监测监测 INR 于于 2.0-3.028抗凝抗凝 对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝对于急性缺血性卒中病人不推荐常