卵巢恶性肿瘤保育治疗

卵巢恶性肿瘤的卵巢恶性肿瘤的保留生育功能治疗保留生育功能治疗徐丛剑复 旦 大 学 附 属 妇 产 科 医 院 分类法分类法 文字游戏文字游戏 肿瘤治疗肿瘤治疗雪中送炭雪中送炭锦上添花锦上添花n 表面上皮间质肿瘤表面上皮间质肿瘤 (Surface epithelial-stromal tumors)n 性索间质肿瘤性索间质肿瘤 (Sex cord-stromal tumors)n 生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤 (Germ cell tumors)n 混合性生殖细胞性索间质肿瘤混合性生殖细胞性索间质肿瘤 (Mixed germ cell-sex cord-stromal tumors)n 卵巢网肿瘤及相关病变卵巢网肿瘤及相关病变 (Tumors and related lesions)n 性质混杂的卵巢肿瘤及卵巢瘤样病变性质混杂的卵巢肿瘤及卵巢瘤样病变 (Miscellaneous tumours and tumour-like conditions of ovary)n 淋巴瘤与白血病（淋巴瘤与白血病（ Lymphomas and leukaemias)n 卵巢继发性肿瘤（卵巢继发性肿瘤（ Secondary tumours of the overy)n 瘤样病变（瘤样病变（ Tumor-like lesions）3卵巢肿瘤组织学分类（卵巢肿瘤组织学分类（ WHO， 2002, 法国法国 Lyon） 分类法分类法 文字游戏文字游戏 肿瘤治疗策略肿瘤治疗策略盆腔廓清术：生存质量？盆腔廓清术：生存质量？“活着才有生存质量活着才有生存质量 ”船坚炮利船坚炮利 摧枯拉朽摧枯拉朽保乳手术：和谐共处保乳手术：和谐共处 苦撑待变苦撑待变雪中送炭雪中送炭 锦上添花锦上添花卵巢良性肿瘤保留生育功能卵巢良性肿瘤保留生育功能n 复发复发n 扭转扭转上皮性肿瘤上皮性肿瘤育龄：育龄： 17.4%生殖细胞恶性肿瘤：生殖细胞恶性肿瘤：可见于可见于 20 30岁，年龄更大的罕见岁，年龄更大的罕见探查或活检均阴性）探查或活检均阴性） 细胞分化好细胞分化好 (G1) 有密切随访条件有密切随访条件完成生育后完成生育后 根据情况根据情况 再行子宫和对侧附件切除术再行子宫和对侧附件切除术基本一致的基本一致的 谨慎谨慎 意见意见？n I期期 G1、 G2肯定安全吗？肯定安全吗？n I期期 G1、 G2 ，患者强烈要求？，患者强烈要求？n 除分期、分化程度外，组织学亚型？除分期、分化程度外，组织学亚型？n “ 保留生育功能的手术保留生育功能的手术 ” 范围？对侧楔切？范围？对侧楔切？n 腔镜手术？腔镜手术？n 术后如何监测？术后如何监测？n 是否化疗？是否化疗？n 完成生育后完成生育后 根据情况根据情况 再行子宫和对侧附件切除术？再行子宫和对侧附件切除术？n 是否可以超促排卵？是否可以超促排卵？n n Vergote： 1545例例 Ia期，根治性手术后：期，根治性手术后：345例复发（例复发（ 22.4%），），5年存活年存活 82.6%；无瘤；无瘤 80.4%n Ahmed： 194例保守：例保守：5年存活：年存活： Ia 93.7%； Ib 92%； Ic 83%-保守与根治：相似！保守与根治：相似！（注意（注意 保守性手术之前保守性手术之前 与患者交流时的说法！与患者交流时的说法！充分充分 知情同意极其重要！知情同意极其重要！ ）n Olivier： Ia： 10% 15%发生淋巴结转移发生淋巴结转移 （主要是低分化者）（主要是低分化者）5年复发：年复发： Ia G1 5% G2 25% Ic 14%I期期 G1、 G2肯定安全吗？肯定安全吗？I期期 G1、 G2？有学者将手术指证扩大至有学者将手术指证扩大至 G3、 IC和和 期期 Raspagliesi ：保守性手术：保守性手术 Ia 2例、例、 Ic 2例和例和 c 6例，例，无一例复发无一例复发 Schilder： 52例例 Ia、 Ic(Gl-G3)患者行保守性手术，患者行保守性手术，5年、年、 10年生存率分别为年生存率分别为 98、 93，与接受根治术者相当与接受根治术者相当 Olivier：复发于保留卵巢：复发于保留卵巢： Ia G1： 75% Ia G2： 50%Ic： 11%I期期 5例保守者：例保守者： 3例复发，例复发， 2例死亡例死亡 Morice：在所有高于：在所有高于 Ia接受保受手术的患者中，接受保受手术的患者中，8 10例发生了复发，例发生了复发， Ic全部复发全部复发分期手术分期手术 IA期、期、 G1(部分部分 G2) I期期 G3病例很少，证据欠可靠病例很少，证据欠可靠组织类型？组织类型？n Morice：组织学类型为浆液性、粘液性或内膜样癌：组织学类型为浆液性、粘液性或内膜样癌n Christer：透明细胞癌复发率：透明细胞癌复发率 28%无论期别如何，均需作根治术无论期别如何，均需作根治术n NCCN：透明细胞癌为：透明细胞癌为 G3“ 保留生育功能的手术保留生育功能的手术 ” 范围？范围？n 至少保留子宫和一侧卵巢至少保留子宫和一侧卵巢n 借助辅助生育，仅保留子宫借助辅助生育，仅保留子宫n “借腹怀胎借腹怀胎 ”，仅保留一侧卵巢，仅保留一侧卵巢患侧卵巢输卵管切除患侧卵巢输卵管切除 +对侧卵巢楔切对侧卵巢楔切患侧卵巢输卵管切除患侧卵巢输卵管切除患侧卵巢肿瘤剔除患侧卵巢肿瘤剔除分期手术：分期手术： 盆腹腔淋巴结切除或活检、大网膜切除、盆腹腔淋巴结切除或活检、大网膜切除、腹膜多点活检、腹膜多点活检、 腹水细胞学检查腹水细胞学检查对侧卵巢楔切：对侧卵巢楔切：Munnell： 12%对侧隐匿性转移对侧隐匿性转移Benjamin、 Amsalem： 118例，例， 3例对侧阳性，均为例对侧阳性，均为 G3Ic、 G3、浆液性癌、对侧可疑病变应楔切、浆液性癌、对侧可疑病变应楔切Colombo、 Zanetta、 Morice： Ia楔切未发现转移楔切未发现转移术后炎性粘连影响妊娠术后炎性粘连影响妊娠-不应楔切不应楔切手术方式手术方式n 保守性手术之前保守性手术之前 充分充分 知情同意知情同意n 全面的手术分期全面的手术分期 正中切口正中切口 腹水或腹冲液细胞学检查腹水或腹冲液细胞学检查 探查腹膜及腹腔内脏器，除可疑部位活检外，对膀胱腹膜反折、子探查腹膜及腹腔内脏器，除可疑部位活检外，对膀胱腹膜反折、子宫直肠陷凹、双侧结肠旁沟、横隔下腹膜和双侧盆壁等处随机活检宫直肠陷凹、双侧结肠旁沟、横隔下腹膜和双侧盆壁等处随机活检 局限于卵巢的肿瘤仔细检查包膜是否完整局限于卵巢的肿瘤仔细检查包膜是否完整n 保留生育功能手术方式保留生育功能手术方式患侧附件切除患侧附件切除 +结肠下网膜切除结肠下网膜切除 +选择性盆腔和腹主动脉旁选择性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术淋巴结切除术腔镜手术？腔镜手术？n 手术技能：手术技能： 全面分期？肿瘤破裂？全面分期？肿瘤破裂？气腹压力？气腹压力？n 减少粘连减少粘连术后如何监测？术后如何监测？n 3 6个月一次n 超声检查、 PET-CTn CA125n 子宫直肠陷凹积液检查及细胞学检查完成生育后或多次尝试未生育完成生育后或多次尝试未生育根据情况根据情况 再行子宫和对侧附件切除术？再行子宫和对侧附件切除术？n 一般建议：完成根治性手术n 患者及家属意见n BRCA文献统计文献统计 215例早期卵巢上皮癌患者经保留生育功例早期卵巢上皮癌患者经保留生育功能手术治疗后，有能手术治疗后，有 48位妇女相继妊娠位妇女相继妊娠 98胎。胎。是否化疗？是否化疗？n 影响内分泌功能？影响内分泌功能？ -一过性影响？一过性影响？卵泡数减少，成熟障碍，早衰卵泡数减少，成熟障碍，早衰 30%n 影响子代健康？影响子代健康？低体重儿发生率较高，子代畸形率较高低体重儿发生率较高，子代畸形率较高n 改善预后？有争议改善预后？有争议全面分期全面分期 Ia、 Ib（ G1、 G2） -不化疗不化疗否则否则 -化疗化疗n GnRH 激动剂和拮抗剂激动剂和拮抗剂辅助生育？辅助生育？n 超促排卵促进复发？尚无定论！超促排卵促进复发？尚无定论！n 低温冷冻卵巢？冻存前活检阴性是前提！低温冷冻卵巢？冻存前活检阴性是前提！卵巢上皮性交界性肿瘤卵巢上皮性交界性肿瘤u 特点特点发病年龄发病年龄 比上皮性卵巢癌患者比上皮性卵巢癌患者 小小 15-20岁岁单侧居多单侧居多 浆液性浆液性 50% 粘液性粘液性 80%-90%I期为主期为主 浆液性浆液性 60% 粘液性粘液性 90%I期生存率期生存率 5年年 95 -97 10年年 90% Leek： III期存活率：期存活率： 5年年 97%、 10年年 95%、 15年年 92%、 20年年 89%Elizabeth： BOT患者保守手术后复发率患者保守手术后复发率 11%，恶性转归极少，恶性转归极少卵巢交界性肿瘤卵巢交界性肿瘤 NCCN对存在腹膜浸润性种植的对存在腹膜浸润性种植的II- 期期 BOT也可采取保留生育功能手术也可采取保留生育功能手术FIG0临床临床 I期、希望保留生育功能者，经仔细探查腹腔和期、希望保留生育功能者，经仔细探查腹腔和对侧卵巢后，可以考虑行单侧卵巢切除的保守性手术对侧卵巢后，可以考虑行单侧卵巢切除的保守性手术迄今积累病例数较少，迄今积累病例数较少，知情同意更显重要！知情同意更显重要！BOT保留生育功能手术的安全性和妊娠结局保留生育功能手术的安全性和妊娠结局n 安全性安全性 I期期 BOT 生存率与采用根治性手术相近生存率与采用根治性手术相近n 复发特点复发特点 复发时间普遍较长（复发时间普遍较长（ 72240个月个月 ） 几乎所有复发均可通过临床、超声和几乎所有复发均可通过临床、超声和 CAl25检查发现检查发现 生存率未因保守性手术而改变生存率未因保守性手术而改变据此一些学者据此一些学者 推测推测 ， BOT保守性治疗后出现复发可能为新生肿瘤而非真正意保守性治疗后出现复发可能为新生肿瘤而非真正意义上的复发。而且复发极大多数仍为交界性，仅有一例为对侧卵巢的内膜样癌义上的复发。而且复发极大多数仍为交界性，仅有一例为对侧卵巢的内膜样癌n 手术范围手术范围n 仅行囊肿剔除术后复发率为单侧附件切除术的仅行囊肿剔除术后复发率为单侧附件切除术的 3倍倍n 全面分期术后复发率全面分期术后复发率 1.6%，保守手术为，保守手术为 3.3%, 无统计学差异（样本数少？）无统计学差异（样本数少？）n 化疗？化疗？ 一般不推荐，但细胞增生活跃者可考虑一般不推荐，但细胞增生活跃者可考虑n 妊娠结局妊娠结局文献统计文献统计 350例例 BOT经治疗，有经治疗，有 93例成功妊娠例成功妊娠 116胎。胎。Alexander： 19个报道个报道 2479例例 BOT， 923例保守，例保守，妊娠率妊娠率 48%，辅助生育，辅助生育 16%研究组 例数 n 卵巢诱导 n IVF例数 n / 期 n 复发 n 妊娠 nNijman（ 1992）1 0 1 1 0 1Mantzavinos（ 1994）2 0 2 2 0 1Hershkovitz（ 1998）2 1 1 1 0 2Hoffman（ 1999）1 0 1 1 0 1Madelenat（ 1999）16 0 16 2 2 5Beiner（ 2001）7 0 7 2 2 5Camatte（ 2002）5 1 4 2 2 2表表 3 BOT卵巢超促排卵卵巢超促排卵 /IVF安全性和妊娠结局安全性和妊娠结局BOT 完成生育后的处理完成生育后的处理n I期患者生育后，再次手术根治无助于防止复发，即使复期患者生育后，再次手术根治无助于防止复发，即使复发，很容易通过临床检查发现，通过手术即可治疗发，很容易通过临床检查发现，通过手术即可治疗除非患者存在心因性因素，一般应严密随访除非患者存在心因性因素，一般应严密随访n 也有建议对生育前也有建议对生育前 未进行分期手术者未进行分期手术者 生育后完成全面分期生育后完成全面分期手术或根治手术手术或根治手术n II- 期由于病例数少，有待进一步探讨期由于病例数少，有待进一步探讨n 影响预后的因素：影响预后的因素：手术方式（囊肿剔除）、病理类型（浆液性）、卵巢外种植手术方式（囊肿剔除）、病理类型（浆液性）、卵巢外种植分期手术、术后化疗改善预后的证据不