PCT在ICU的应用删减版PPT课件

降钙素原降钙素原 PCT在在 ICU的应用的应用周鸿雁周鸿雁1重症监护室（重症监护室（ ICU） 提高脓毒症诊断的准确性 脓毒症严重程度判断 治疗效果监测 脓毒症预后评估2脓毒症定义脓毒症定义ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)DEATHSEPSISACCP/SCCM Consensus Conference 1992“Sepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infection”“ 脓毒症脓毒症 是由感染引起的全身炎症反应综合症是由感染引起的全身炎症反应综合症 (SIRS)”ACCP: American College of Chest Physicians 美国胸科学会美国胸科学会 SCCM:Society of Critical Care Medicine 危重症监护医学学会危重症监护医学学会感染 全身炎症反应综合征脓毒血症严重脓毒血症3脓毒血症 /败血症SIRS+感染SepsisSIRS 感染感染 /外伤外伤 Severe Sepsis严重脓毒血症脓毒血症，并伴有至少 1个以上器官出现功能障碍心血管系统肾脏呼吸系统肝脏中枢神经系统 脓毒性休克严重脓毒血症 ,纵使给予了体液复苏仍出现低血压Chest 1992; 101: 1644-55Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合征（满足以下 2个或以上条件）体温 38 or 90/min呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白细胞CardiovascularKidneyHematologicalLiverCNSRespiratory脓毒症的发展脓毒症的发展脓毒症是一种进行性的疾病脓毒症是一种进行性的疾病 !4 WBC 白细胞计数 Endotoxin 内毒素 IL-6 白介素 -6 IL-10 白介素 -10 TNF 肿瘤坏死因子 Procalcitonin 降钙素原 CRP C反应蛋白 Protein C HMG-1 sTREM-1 可供选择的实验室指标可供选择的实验室指标 生物标志物生物标志物5 临床指征 : 不特异 SIRS标准：发热、 WBC计数、心跳过速、呼吸频率等 微生物学 : 血培养脓毒症的诊断脓毒症的诊断培 养 鉴定及药敏 报 告 微生物感染诊断流程微生物感染诊断流程 6血培养遇到的问题血培养遇到的问题 ？ 报告时间较长 (48 72 h) 当前遇到的临床灵敏度较低 *国内 血培养阳性百分率 (%)：败血症 15 - 20严重败血症 25 - 35败血症休克 50 70 国内统计 17家医院 1次血培养阳性率 10.8%， 18家医院 2次以上血培养阳性率 14.8%*台湾地区采取双套瓶策略，阳性检出率 20%-35% 血培养污染血培养仍是诊断脓毒症的金标准！血培养仍是诊断脓毒症的金标准！但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断！但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断！ 7培 养 鉴定及药敏 报 告 高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断降钙素原 Procalcitonin (PCT)8降钙素原降钙素原 Procalcitonin PCT 血清降钙素 (CT)的前肽物质 分子量： 14.5 kDa 由 116个氨基酸组成的糖蛋白质 无激素活性11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体 内源多肽酶 降钙素原 PCT 分解细胞内特殊蛋白酶降钙素正常情况下正常情况下9降钙素原的生成分子量 1.3万 KD（ 116AA的糖蛋白）正常产生部位 甲状腺滤泡旁细胞内转录生成降解 特异的蛋白酶降解，半衰期为 25-30h异位分泌部位 肝脏、肾脏、白细胞、肺、肌肉、脂肪等正刺激因子 LPS和各种败血症相关因子 （ IL-1、 IL-2、 IL-6、 TNF- ）健康人血清中水平极低，几乎检测不到；新生儿出生后 2d内 PCT生理性增高，最高达 21ng/ml；长期血液透析患者血浆 PCT值可达 1.5ng/ml；10PCTMller B. et al., JCEM 2001CT 降钙素在细菌感染在细菌感染 /脓毒血症状态下脓毒血症状态下PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统正常情况下 脓毒血症 及 促炎症细胞因子11在一次内毒素刺激的人体试验中在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化不同的标志物的动力学变化Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增长在脓毒症情况下， 3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约 20-24 小时 ,可以快速反映治疗效果在疾病监测方面，在疾病监测方面， PCT有着自然的优势有着自然的优势 ! 2 3h开始增加； 6 8h快速升高； 12h 48到达峰值； 2 3d 正常 血浆浓度在 0.05ng/ml 1000ng/ml 半衰期为 15 20h左右 ,且不受肾功能影响 12PCT与其他炎症反应因子与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPPCT比传统的比传统的 CRP、 IL-6等炎性指标等炎性指标 ,有着更好的有着更好的 ROC曲线下分析，体现出曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优势的诊断灵敏度和特异性Mller et al., CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004在传染性心内膜炎的早期诊在传染性心内膜炎的早期诊断上，断上， PCT体现出比体现出比 CRP更好更好的诊断灵敏度和特异性的诊断灵敏度和特异性1-CRP：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物PCT：公认的细菌感染的生物标志物：公认的细菌感染的生物标志物13Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9 非感染、导管相关性菌血症、脓非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克毒症、重症脓毒症和脓毒症休克PCT CRP各组各组 PCT水平有显著差别（水平有显著差别（ P 2ng/mlSensitivity: 96.5%Specificity: 97%Hatzistilianou M. et al., , Clin Invest Med Vol 30, no 2, April 2007Uninfected patientsWith/without fever:PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围（ng/mL） 全身性细菌感染 升级到重度脓毒症和 /或败血性休克 临床评估 不可能 低风险 确定低 PCT值6-24小时后可能 较有可能 非常有可能 中度风险 高风险 非常高的风险 在 6-24小时后監 测 PCT，然后是 每 日 監 测在 6-24小时后監 测 PCT，然后是 每 日 監 测 每 日 監 测 PCT25下呼吸道感染、门急诊、普通病房中 PCT的使用1.0ng/ml, 从第一天高于 1.0ng/ml时开始计算非报警值 :从第一天高于 1.0ng/ml时开始减少 ,并以后数值均 1.0ng)中位数 生存者 死亡者PCT 2.7ng/ml 16.0ng/mlCRP 154.0 mg/L173.5 mg/LWBC 14.0 109/L 16.0 109/LJensen et al., Crit Care Med, 2006PCT浓度每天的变化浓度每天的变化可协助可协助 预测预测 ICU病房中脓毒血症患者存在的病房中脓毒血症患者存在的 死亡风险死亡风险结论 : PCT 水平上升一天 (=1.0ng/ml) 是 90天生存率的独立指标。而且 PCT 水平每天的改变可鉴定 ICU病房中处于高危的严重重症人。相对的， C